RE Q U E R I M E N T O

AUTORIZAÇÃO PARA PERFURAÇÃO DE POÇO

SEORH - SERVIÇO DE OUTORGA DE RECUROS HÍDRICOS

Nome ou Razão Social

CNPJ/CPF I.E. ou I.M.

Endereço
(rua,av.,bairro, distrito, município, UF e cep)

Telefone Fax e-mail

(Incluir DDD) (Incluir DDD)

tendo como representante

(nome do representante legal)

CPF Telefone e-mail

vem requerer junto ao INSTITUTO ESTADUAL DO AMBIENTE - INEA, Autorização para Perfuração de Poço(s) , conforme infrormações abaixo:

QUADRO 1- FINALIDADE(S)

Consumo e/ou Higiene humana Uso Agrícola

Abastecimento Público (Concessionárias e Prefeituras) Aquicultura

Uso Industrial Monitoramento e Pesquisa

Mineração Navegação

Criação de Animais Teste Hidrostático

Lavagem: ( ) de veículos ( ) dependências Umectação de vias

Geração de Energia Elétrica Combate a incêndio

Recreação, Esporte, Turismo e Paisagismo Outros:_____________________________

QUADRO 2
a Para as atividades sujeitas ao Licenciamento Ambiental, informar:

Licença Ambiental? Sim Não Qual? LP LI LO LAS LPI LIO LAR LOR

Nº do Processo: Nº do Documento ou protocolo: Data

b Existe auto de infração, constatação ou notificação? Especificar nº

Sim Não

c
Para renovação, informar os seguintes dados do documento original:

Nº do Processo: Nº do Documento: Data

, de de

Assinatura do Requerente ou do Representante Legal

FRM-INEA-34 Versão 0 página 1 / 1

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