SAW - Manual Auditoria T Cnica

Trix Tecnologia Inteligente
QA – Quality Assurance
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Última atualização em 26/07/16 as 15:26:09
Versão do Documento: 1.1.2
Sumário
Apresentação do Modulo de Auditoria Técnica de Contas Médicas....................................................3
Visão geral............................................................................................................................................3
Processo de Auditoria Técnica de Contas Medicas.........................................................................4
Perfil - Administrador...........................................................................................................................5
Definir parâmetros de Auditoria Técnica.........................................................................................5
Definir parâmetros do Local de Atendimento..................................................................................7
Definir parâmetros do Login..........................................................................................................11
Perfil – Auditor (Médico / Enfermeiro)..............................................................................................15
Auditar conta..................................................................................................................................15
Alterar serviço...........................................................................................................................23
Incluir serviço...........................................................................................................................25
Encerrar Auditoria com ou sem Contestação............................................................................28
Encaminhar para auditoria médica (do enfermeiro para o médico)...............................................29
Trocar mensagem do lote (Auditor x Prestador)............................................................................30
Gerar relatório de auditoria............................................................................................................32
Gerar demonstrativo de auditoria técnica......................................................................................33
NOVO - Gerar Folha de Rosto / Capiante.....................................................................................34
NOVO – Analisar (acatar ou rejeitar) contestação de glosa..........................................................37
Perfil - Prestador.................................................................................................................................42
Acompanhar auditoria....................................................................................................................42
Confirmar encerramento da auditoria............................................................................................44
Mensagem do Lote / Auditoria......................................................................................................45
NOVO - Gerar Folha de Rosto / Capiante.....................................................................................46
NOVO - Contestar Glosa...............................................................................................................49
Perfil – Analista de Contas.................................................................................................................54
Acompanhar Contas Médicas........................................................................................................54
Gerar relatório e demonstrativo de auditoria.................................................................................56
Download do lote XML.................................................................................................................57
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Apresentação do Modulo de Auditoria Técnica de
Contas Médicas
A Trix Tecnologia Inteligente buscando sempre inovar e ser única no

segmento de saúde, traz mais um grande benefício que irá agregar ainda mais
valor ao SAW durante a execução do Processo Cobrança.
A Auditoria Técnica de Contas Médicas ou também conhecida como
Auditoria Concorrente é uma prática cada vez mais comum nas operadoras
e administradoras de planos de saúde, e permite antecipar as glosas junto a
rede credenciada. O objetivo desse tipo de auditoria está principalmente
relacionado a redução de custos.
No Módulo de Auditoria Técnica do SAW os usuários tem acesso a uma

interface / ambiente específico para o médico, enfermeiro auditor e prestador.
A Auditoria Técnica torna o processo de pagamento breve e controlado,

pois através desse módulo o SAW disponibiliza uma conta limpa, um arquivo
xml sem as cobranças indevidas de utilização para importação no sistema de
gestão.
Visão geral
O Módulo de Auditoria Técnica de Contas possibilita o controle sobre a

auditoria que é realizada por um médico ou enfermeiro auditor, dentro do
hospital, afim de identificar inconsistências e cobranças indevidas em uma
conta hospitalar / médica, com o paciente internado. A auditoria técnica
também pode ser utilizada dentro a operadora e em qualquer guia de SP/SADT
ou INTERNAÇÃO com pacientes internados ou não.
Durante a criação de uma Auditoria Técnica o sistema pesquisa e

recupera todas as cobranças da rede credenciada, separando o valor total do
lote de faturamento do valor referente a conta do beneficiário, apresentando
ao auditor os dados de todas as contas separadas por prestador.
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Processo de Auditoria Técnica de Contas Medicas
Habilitar o módulo de Auditoria Técnica de Contas Médicas provoca
alteração do fluxo de cobranças da operadora, veja abaixo na imagem 1 a
visão geral do processo:
Imagem 1: Visão Geral do Processo de Auditoria Técnica.
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Perfil - Administrador
Para ter acesso ao módulo de auditoria técnica é necessário que o
usuário de perfil Administrador / Operadora habilite os parâmetros de
Auditoria Técnica e defina as regras para o Local de Atendimento (dos
prestadores de faturamento).
Veja a seguir as etapas para definir a regras de funcionamento da

Auditoria Técnica na sua Operadora e rede credenciada.
Definir parâmetros de Auditoria Técnica

Para definir as regras de Auditoria Técnica o usuário deve:
Passo 1) Acessar o menu “PARÂMETROS” submenu “OPERADORA”,

conforme pode ser observado em destaque na imagem 2 abaixo;
Imagem 2: Acesso ao menu PARÂMETROS

submenu OPERADORA.
Passo 2) Acessar a ação “PARÂMETROS GERAIS”, conforme sinalizado na

imagem 3;
Imagem 3: Parâmetros da operadora, destaque na aba DADOS GERAIS.
Passo 3) Acessar a aba “AUDITORIA TÉCNICA”, conforme sinalizado na

imagem 4:
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Imagem 4: Parâmetros da operadora, destaque na aba AUDITORIA TÉCNICA.
Passo 4) Habilitar (ou desabilitar) os parâmetros de Auditoria Técnica de

acordo com a necessidade da Operadora e acessar a opção “ALTERAR”,
conforme pode ser observado na imagem 5.
Na imagem 5, em destaque os 9 parâmetros de definição das

regras gerais de Auditoria Técnica.
Imagem 5: Parâmetros gerais da operadora, aba Auditoria Técnica, destaque nos 5

parâmetros.
O detalhamento dos campos numerados apresentados na imagem 5

acima, são apresentados a seguir:
1) Requer auditoria técnica em lotes de faturamento de

prestadores definidos?
Caso habilitado este parâmetro, todos os lotes de faturamento
criados pelos prestadores de faturamento do respectivo Local de
Atendimento serão submetidos ao processo de Auditoria Técnica de
Contas Médicas. O uso deste parâmetro individualmente não provoca
nenhuma auditoria, é necessário definir quais locais de atendimento e
quais lotes (SP/SADT, RESUMO DE INTERNAÇÃO e HONORÁRIO) serão
encaminhados para Auditoria Técnica de Contas Médicas.
2) Utiliza definição de tipo de auditor Enfermeiro/Médico?
Caso habilitado este parâmetro o papel / presença de um perfil
Auditor Enfermeiro será adicionado ao processo de Auditoria Técnica de
Contas Médicas. Promovendo assim duas rodadas de Auditoria, a
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primeira sobre a ótica do enfermeiro e a segunda sobre a ótica do
Médico.
3) Tipo de visualização de Auditoria Técnica.

Permite alterar o layout de apresentação dos lotes em auditoria, os
padrões existentes são: Visualização por contas / beneficiário ou
visualização por atendimento / guia.
4) Permite contestação de glosa para Auditoria Técnica?

Caso habilitado esse parâmetro, será disponibilizado o acesso a
opção CONTESTAR / REJEITAR glosa para o Prestador. Possibilitando a
recusa de glosas registradas pelos Auditores Enfermeiros ou Médicos.
5) Mostrar o campo NOVO VALOR que permite inserir um valor

superior ao valor original do item?
Caso habilitado esse parâmetro, será apresentado o campo NOVO
VALOR para todos os itens (procedimentos / serviços) da conta em
auditoria, porém só é permitido inserir um valor maior do que o valor
original do lote.
6) Permite finalizar auditoria técnica sem aprovação do

prestador quando a auditoria for encerrada sem contestação?
Caso habilitado esse parâmetro, as auditorias concluídas sem
glosas serão automaticamente declaradas como ENCERRADAS em
sistema.
7) Captura valor vigente de serviço no gestão?

Caso habilitado este parâmetro, o valor dos procedimentos
registrados e existentes no sistema de gestão da Operadora serão
substituídos e apresentados na interface do sistema durante a realização
da auditoria técnica.
8) Glosa automaticamente de serviços caso o valor enviado pelo

Prestador seja maior do que o contratado?
Caso habilitado este parâmetro, o sistema registrará
automaticamente glosas para cada item / procedimento da conta / lote
com valor acima do valor contratado.
9) Sugere replicar glosa para serviços com mesmo código e

mesmo beneficiário?
Caso habilitado este parâmetro, o sistema apresentará opção para
replicar glosa para outras ocorrências do mesmo Beneficiário e serviço.
Definir parâmetros do Local de Atendimento
Complementar ao uso do módulo e das funcionalidades de AUDITORIA

TÉCNICA, o Administrador deve definir as regras específicas para cada Local
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de Atendimento, conforme detalhamento a seguir.
Para definir as regras de Auditoria Técnica para o Local de

Atendimento o usuário deve:
Passo 1) Acessar o menu “CADASTROS” submenu “LOCAL DE

ATENDIMENTO” conforme pode ser observado em destaque na imagem 6
abaixo;
Imagem 6: Acesso ao menu CADASTROS,

destaque no submenu LOCAL DE
ATENDIMENTO.
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Passo 2) Acessar a ação EDITAR LOCAL DE ATENDIMENTO, conforme pode
ser observado em destaque na imagem 7;
Confidencial
Imagem 7: Tela de edição do LOCAL DE ATENDIMENTO, em destaque o acesso a ação EDITAR

LOCAL DE ATENDIMENTO.
Passo 3) Na tela de edição do Local de Atendimento o usuário deve acessar a

aba PRESTADORES FATURAMENTO, conforme pode ser observado em
destaque na imagem 8 abaixo.
Confidencial
Imagem 8: Edição do LOCAL DE ATENDIMENTO, em destaque o acesso à aba Prestadores

Faturamento.
Passo 4) Já na aba Prestadores Faturamento, o usuário deve acessar a ação

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“EDITAR”, conforme pode ser observado em destaque na imagem 9 abaixo.
Confidencial
Imagem 9: Edição do LOCAL DE ATENDIMENTO, aba Prestadores Faturamento, em destaque

o acesso a ação EDITAR.
Passo 5) Na tela de edição dos Prestadores de Faturamento do Local de

Atendimento (em edição), o usuário deve selecionar quais tipos de lotes
(SP/SADT. INTERNAÇÃO ou HONORÁRIO) deseja submeter ao processo de
Auditoria Técnica e acessar a opção ALTERAR, conforme pode ser observado
em destaque na imagem 10 abaixo.
Confidencial
Imagem 10: Tela de edição dos Parâmetros do Prestador de Faturamento, destaque

nas opções de lotes que serão submetidos ao processo de Auditoria Técnica de Contas
Médicas.
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Definir parâmetros do Login
Complementar ao uso do módulo e das funcionalidades de AUDITORIA
TÉCNICA, o Administrador pode definir regras específicas para cada Usuário
Auditor.
Para definir as regras de Auditoria Técnica para o Auditor o usuário

deve:
Passo 1) Acessar o menu “CADASTROS” submenu “USUÁRIOS” conforme

pode ser observado em destaque na imagem 11 abaixo.
Imagem 11: Acesso ao menu CADASTROS,

destaque no submenu USUÁRIOS.
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Passo 2) Na tela de listagem de usuário, o Administrador deve pesquisar pelo
usuário do seu interesse, informando os filtros para pesquisa e acessar a opção
PESQUISAR, conforme pode ser observado em destaque na imagem 12
abaixo.
Imagem 12: Tela de pesquisa de usuário, em destaque os campos de filtro de pesquisa e a

opção PESQUISAR.
Passo 3) Na listagem de usuários, o Administrador deve acessar a ação

EDITAR USUÁRIO, conforme pode ser observado em destaque na imagem 13
abaixo.
Confidencial
Confidencial
Imagem 13: Tela de pesquisa de usuários, em destaque acesso a ação EDITAR USUÁRIO.
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Passo 4) Na tela de edição de usuários, nos Parâmetros de Auditoria Técnica, o
Administrador deve definir os parâmetros conforme sua necessidade e acessar
a opção “ALTERAR”, conforme pode ser observado em destaque na imagem
14 abaixo.
1
2
3
Imagem 14: Tela de edição de conta do USUÁRIO, em destaque os PARÂMETROS DE

AUDITORIA TÉCNICA.
O detalhamento dos Parâmetros de Auditoria Técnica estão melhor

detalhados a seguir:
1) Forma de ordenação de motivos de glosa:

Permite definir o formato de ordenação dos motivos de glosas
apresentados ao auditor no momento do registro das glosas (em tempo
de auditoria).
2) Tipo de auditor:
Permite definir o tipo de auditor que o usuário em questão é
durante o processo de auditoria. Por padrão esse parâmetro não está
definido em sistema, é necessário definir esse valor para cada usuário de
perfil auditor, o parâmetro “Utiliza definição de tipo de auditor
Enfermeiro / Médico?” deve estar marcado com o valor SIM.
Caso selecionado a opção ENFERMEIRO, então o sistema só

permitirá que auditores do tipo ENFERMEIRO criem uma Auditoria, e
consequentemente a finalize (encaminhe para aprovação do prestador)
ou encaminhem para o Auditor Médico.
Caso selecionado a opção MÉDICO, os auditores MÉDICOS não poderão
criar uma auditoria, somente receber as auditorias encaminhadas pelos
Auditores Enfermeiros ou encaminhar para o prestador (concordar ou
contestar).
3) Utiliza restrição de visualização de auditoria técnica por

prestador?
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Permite definir quais locais de atendimento estão disponíveis para
visualização (de lotes e auditorias) do usuário auditor em questão. Caso
selecionada a opção “SIM” então o auditor terá acesso somente as
auditorias dos prestadores definidos.
4) Prestadores para auditoria técnica:

Permite pesquisar, selecionar e atribuir os locais de atendimento a
que o usuário auditor em questão terá acesso aos registros de auditoria
técnica.
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Perfil – Auditor (Médico / Enfermeiro)
Exitem algumas variações no processo de Auditoria Técnica, que varia de

acordo com a definição das regras de auditoria para o local de atendimento e o
do usuário (tipo de auditor “médico ou enfermeiro”).
No processo 1 abaixo é possível observar o detalhamento do fluxo

(padrão) de Auditoria Técnica e como os envolvidos participam.
Processo 1: Processo padrão de Auditoria Técnica.
Auditar conta
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A permissão para criação de novas auditorias pode ser concedido pelo
Administrador do sistema, e pode ser para auditores enfermeiros, ou auditores
médicos.
Para criação de uma nova auditoria o usuário deve:
Passo 1) Acessar o menu “AUDITAR” submenu “CONTAS MÉDICAS”,

conforme pode ser observado em destaque na imagem abaixo.
Imagem 15: Acesso ao menu AUDITAR

submenu CONTAS MÉDICAS.
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Passo 2) Na tela de Auditoria Técnica, o usuário deve acessar a opção NOVA
AUDITORIA TÉCNICA, conforme pode ser observado em destaque na imagem
16 abaixo.
Confidencial
Imagem 16: Tela inicial módulo auditoria Técnica, com filtros de pesquisa, lista de auditoria em
andamento, e em destaque o acesso a ação NOVA AUDITORIA TÉCNICA.
Na imagem 16, em destaque na lista de auditorias, é possível observar

as ações disponíveis para as auditorias, essas ações variam de acordo com o
STATUS da auditoria.
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Passo 3) Na tela de cadastro de auditoria técnica, o usuário deve acessar a
opção PESQUISAR LOTE para adicionar os lotes de faturamento à auditoria,
conforme pode ser observado em destaque na imagem 17 abaixo.
Imagem 17: Tela de cadastro de Auditoria Técnica, em destaque o acesso a ação PESQUISAR LOTE.
Passo 4) Na janela de pesquisa de lotes de faturamento aptos a auditoria, o

usuário deve acessar a ação ADICIONAR LOTE EM AUDITORIA, conforme
pode ser observado em destaque na imagem 18 abaixo.
Imagem 18: Tela de seleção de lotes para inclusão na

auditoria, em destaque o acesso a ação VISUALIZAR
GUIAS DO LOTE.
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Passo 5) O usuário deve confirmar a inclusão do(s) lote(s) selecionado(s) na
auditoria acessando a opção “INCLUIR LOTE EM AUDITORIA”.
Imagem 19: Tela de Guias do Lote de Faturamento, em destaque o acesso

à ação INCLUIR LOTE EM AUDITORIA.
Passo 6) De volta a tela de cadastro de auditoria o usuário deve acessar a

opção CADASTRAR, conforme pode ser observado na em destaque na
imagem 20 abaixo.
Imagem 20: Tela de cadastro de Auditoria Técnica, em destaque o campo VALOR e opção
CADASTRAR.
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Passo 7) Já na tela de edição da auditoria técnica o usuário deve acessar a
opção AUDITAR na lista de contas / lotes, conforme pode ser observado na em
Confidencial
Confidencial Confidencial Confidencial
Confidencial
Imagem 21: Tela de edição de Auditoria Técnica, em destaque a lista de contas / guias incluídas na
auditoria e o acesso a ação AUDITAR CONTA.
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Passo 8) Na aba CONTA GERAL, ou pontualmente nas demais abas, acessar a
ação GLOSAR ou ícone “ ” disponível na lista de itens (procedimentos /
serviços), conforme pode ser observado em destaque na imagem 22.
Na imagem 22 abaixo, aba Conta Geral, tela de Edição de Auditoria

Técnica, em destaque na lista de contas / guias incluídas na auditoria o acesso
às ações GLOSAR e VISUALIZAR HISTÓRICO.
Confidencial
Na imagem 22 é possível observar o acesso as outras opções de

auditoria, as ações ABRIR GUIA, GUIAS VINCULADAS, MARCAR CONTA
Imagem 22: Tela de Auditoria Técnica, em destaque as abas de separação de procedimentos por tipo
COM AUDITADA E ANEXO DOWNLOAD / ARQUIVO.
de item e o acesso a ação GLOSAR.
Passo 9) Na tela registro de Glosas de Itens / Procedimentos, o usuário

pode realizar a auditoria e executar diversas operações que podem ser:
• Glosar quantidade unitária;

• Glosar valor unitário;
• Glosar quantidade;
• Alterar item (serviço / procedimento);
• Incluir item (serviço / procedimento);
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Passo 10) Na tela de registro de glosas, o usuário deve registrar as glosas do
seu interesse (definindo ou alterando os valores, quantidades ou porcentagem
do serviço) e acessar a opção GRAVAR, conforme pode ser observado em
Imagem 23: Tela de glosa de itens / procedimentos, em destaque o acesso as ações GRAVAR,
ALTERAR SERVIÇO, INCLUIR SERVIÇO e os campos de glosa NOVO VALOR. GLOSA VLR
UNITÁRIO E GLOSAR QUANTIDADE.
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Alterar serviço
Passo 11) Para alterar os serviços de uma conta (guia) o usuário deve acessar
a opção ALTERAR SERVIÇO, conforme pode ser observado em destaque na
imagem 24.
Imagem 24: Tela de registro de glosas de procedimentos, em destaque o acesso a opção ALTERAR
SERVIÇO.
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Passo 11) O usuário deve informar a tabela e o procedimento a ser alterado e
acessar a opção GRAVAR no topo da tela, conforme pode ser observado na
imagem 25 abaixo.
Imagem 25: Tela de glosa de procedimentos / itens, em destaque campos para ALTERAR
SERVIÇO.
Página 24 de 58
Incluir serviço
Passo 12) Para incluir novos itens (serviços, procedimentos), o usuário deve
acessar a opção INCLUIR SERVIÇO, conforme pode ser observado em
Imagem 26: Tela glosar procedimentos, em destaque o acesso a opção INCLUIR SERVIÇO.
Passo 13) Na tela de glosa de procedimentos, o usuário deve informar a

tabela, o item, a quantidade e o valor do novo procedimento e acessar a ação
“GRAVAR”, conforme pode ser observado em destaque na imagem 27 abaixo.
Imagem 27: Tela de glosa de procedimentos / itens, em destaque campos para ALTERAR
SERVIÇO.
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Passo 14) De volta a tela da Auditoria Técnica o usuário deve acessar a aba
ITENS GLOSADOS e atestar se as glosas registradas estão registradas.
conforme pode ser observado em destaque na imagem 28 abaixo.
Confidencial
Imagem 28: Tela de Auditoria Técnica, em destaque a aba ITENS GLOSADOS.
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Passo 15) Para encerrar uma auditora é necessário que o auditor glose pelo
menos um item da conta, ou marcar conta como auditada. Para fazer isso o
usuário deve acessar a aba CONTA GERAL e em seguida acessar a opção
MARCAR COMO AUDITADA, conforme pode ser observado em destaque na
imagem 29 abaixo.
Confidencial
Imagem 29: Tela de Auditoria Técnica, aba CONTA GERAL, em destaque o acesso operação
MARCAR COMO AUDITADA.
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Encerrar Auditoria com ou sem Contestação
Passo 16) de volta a tela de edição de Auditoria Técnica o usuário deve
acessar a opção ENCERRAR COM CONTESTAÇÃO e/ou ENCERRAR SEM
CONTESTAÇÃO.
Imagem 30: Tela inicial de Auditoria Técnica, em destaque o acesso as ações ENCERRAR COM
CONTESTAÇÃO e ENCERRAR SEM CONTESTAÇÃO.
Obs: As auditorias onde não foram registradas glosas devem ser encerradas
sem contestação. Caso seja registrado glosa de pelo menos 1 item o auditor
deve encerrar a auditoria com contestação, nesse caso o Prestador terá acesso
a opção para registrar uma contestação da glosa registrada.
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Encaminhar para auditoria médica (do enfermeiro para o
médico)
Na imagem 31 abaixo, tela de EDIÇÃO DE AUDITORIA TÉCNICA, em

destaque acesso a opção encaminhar para AUDITORIA MÉDICA.
Confidencial
Confidencial
Imagem 31: Tela de Edição de Auditoria Técnica, em destaque o acesso as ação AUDITORIA
MÉDICA.
Para encaminhar a auditoria técnica para etapa de auditoria médica o

usuário deve acessar a ação AUDITORIA MÉDICA.
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Trocar mensagem do lote (Auditor x Prestador)

destaque acesso a ação MENSAGEM.
Confidencial
Confidencial
Imagem 32: Tela de Edição de Auditoria Técnica, em destaque o acesso as ações de ENCERRAR
AUDITORIA COM E SEM CONTESTAÇÃO.

destaque acesso a ação NOVA MENSAGEM.
Imagem 33: Tela de mensagens do lote de faturamento, em destaque o acesso a ação

NOVA MENSAGEM.
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destaque acesso a opção ENVIAR MENSAGEM.
Imagem 34: Tela de mensagens do lote de faturamento, em destaque

acesso ENVIAR.
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Gerar relatório de auditoria
Passo 1) Para gerar o Relatório de Auditoria, o usuário pesquisar por

auditorias com STATUS = ENCERRADA e acessar a opção GERAR
RELATÓRIO DE AUDITORIA.
Na imagem 35 abaixo, tela inicial do módulo de Auditoria Técnica, em

destaque o acesso a ação GERAR RELATÓRIO DE AUDITORIA.
Confidencial
Imagem 35: Tela inicial do módulo de auditoria, listagem de auditorias, em destaque o acesso a
ação GERAR RELATÓRIO DE AUDITORIA.
Página 32 de 58
Gerar demonstrativo de auditoria técnica

DEMONSTRATIVO DE AUDITORIA TÉCNICA.

destaque o acesso a ação GERAR DEMONSTRATIVO DE AUDITORIA
TÉCNICA.
Confidencial
ação GERAR RELATÓRIO DE AUDITORIA.
Página 33 de 58
NOVO - Gerar Folha de Rosto / Capiante
Passo 1) Para gerar o Relatório de Folha de Rosto ou Capiante, o usuário

de acessar a opção de menu por AUDITAR → CONTAS MÉDICAS.
Na imagem 37 abaixo, tela de listagem de auditorias, em destaque o

acesso a ação GERAR FOLHA DE ROSTO / CAPIANTE.
Imagem 37: Acesso ao menu Auditar →

Contas Médicas
Passo 2) Na listagem de auditorias técnicas o usuário deve acessar a opção

EDITAR AUDITORIA.

acesso a ação EDITAR AUDITORIA.
ação EDITAR AUDITORIA.
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acessar a opção GERAR FOLHA DE ROSTO, disponível nas auditorias em
qualquer STATUS, porém é recomendado acessar apenas as auditorias com
STATUS = ENCERRADA.

ação GERAR FOLHA DE ROSTO / CAPIANTE.
OBS: Na imagem acima, lista de guias do lote, é possível observar o

alerta de informação de que “Existe contestação de glosa”, e o
acesso a opção Gerar folha de Rosto.
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Passo 4) O usuário deve atestar se o Folha de Rosto ou Capiante foi gerado
corretamente.
Na imagem 40 abaixo, Folha de Rosto é possível observar todas as

informações do relatório de FOLHA DE ROSTO / CAPIANTE, em destaque os
itens mais relevantes.
Imagem 40: Relatório de Folha de Rosto / Capiante, em destaque os itens mais relevantes.
O detalhamento dos itens mais relevantes, numerados na imagem

1) Data fechamento: Refere-se a data de encerramento da internação,

em alguns casos pode estar em branco (beneficiários ainda internados,
sem alta).
2) Valor Cobrado: Referente ao valor original do lote, sem considerar

valores glosados na Auditoria Técnica.
3) Valor Glosado: Referente ao das glosas aplicadas / registradas pelo

Auditor.
4) Valor Liberado: Refere-se ao valor que será realmente Pago, ou seja,

valor original do lote – o valor das glosas aplicadas.
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NOVO – Analisar (acatar ou rejeitar) contestação de glosa
Passo 1) Para acompanhar / analisar as contestações de glosa, o usuário deve

acessar a opção de menu por AUDITAR → CONTAS MÉDICAS.
Na imagem 41 abaixo, menu do Auditor, em destaque o acesso a ação

AUDITAR → CONTAS MÉDICAS.
Imagem 41: Acesso ao menu Auditar →

Contas Médicas
Passo 2) Na tela de pesquisa de auditorias, o usuário deve pesquisa pelas

auditorias com status AGUARDANDO RESPOSTA DE CONTESTAÇÃO e editar
a auditoria.

filtro de pesquisa de auditorias aguardando resposta de contestação e o acesso
a ação EDITAR AUDITORIA TÉCNICA.
Imagem 42: Tela de listagem de auditorias, em destaque o filtro de pesquisa, status

AGUARDANDO RESPOSTA DE CONTESTAÇÃO e o acesso a opção EDITAR AUDITORIA
TÉCNICA.
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Passo 3) Na tela de edição da Auditoria o usuário deve acessar a opção
VISUALIZAR AUDITORIA.
Na imagem 43 abaixo, tela de listagem de edição da Auditoria, em

destaque o alerta de que existe mensagem de contestação de glosa não
respondida e o acesso a opção VISUALIZAR GUIA.
Imagem 43: Tela de edição de autoria, em destaque o alerta de contestação de glosa não
respondida e o acesso a opção VISUALIZAR GUIA.
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Passo 4) Na janela de edição da Auditoria o usuário deve acessar a aba ITENS
GLOSADOS e em seguida a opção VISUALIZAR GLOSA.
Na imagem 44 abaixo, janela de visualização da auditoria, em destaque

a aba ITENS GLOSADOS e o acesso a ação VISUALIZAR GLOSA.
Imagem 44: Janela de edição da auditoria, em destaque a aba ITENS GLOSADOS e o acesso a
opção VISUALIZAR GLOSA.
Passo 5) Na janela de visualização da glosa o usuário deve acessar a

DETALHAR CONTESTAÇÃO.
Na imagem 45 abaixo, janela de visualização da glosa, em destaque o

acesso a ação DETALHAR CONTESTAÇÃO.
Imagem 45: Janela de visualização da glosa, em destaque o acesso a opção DETALHAR

CONTESTAÇÃO.
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Passo 6) Na janela de DETALHES DA CONTESTAÇÃO o usuário deve atestar
os valores contestados e ACATAR ou REJEITAR a respectiva contestação.
Na imagem 46 abaixo, janela de visualização dos DETALHES DA

CONTESTAÇÃO, em destaque os campos VALOR UNITÁRIO ACATADO e QTD
ACATADA, logo abaixo a JUSTIFICATIVA e o acesso as opções ACATAR e
REJEITAR.
Imagem 46: Janela de visualização dos DETALHES DA CONTESTAÇÃO, em destaque o valor

unitário e a quantidade acatada.
OBS: as Contestações podem ser rejeitas uma quantidade limita de

vezes, parametrizadas pelo Administrador do sistema. Quando uma
contestação é rejeitada ela volta para apreciação do Prestador, que pode
novamente ACATAR ou REJEITAR até a quantidade limite de vezes
permitidas.
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Passo 7) De volta a tela de Edição da Auditoria Técnica o usuário deve
Encerrar a Análise de Contestação.
Na imagem 47 abaixo, tela de Edição de Auditoria, em destaque o acesso

a opção ENCERRAR ANÁLISE DE CONTESTAÇÃO.
Imagem 47: Tela de Edição da Auditoria, em destaque o acesso a opção ENCERRAR ANÁLISE
DE CONTESTAÇÃO.
Passo 8) O usuário deve atestar se a mensagem “Auditoria Técnica

encerrado com sucesso! E-mail enviado para o prestador” foi
apresentada no topo da tela.
Na imagem 48 abaixo, mensagem de sucesso ao encerrar a auditoria

técnica, etapa de Análise de Contestação.
Imagem 48: Mensagem de sucesso ao encerrar a Análise de Contestação de glosa e o ciclo de

auditoria.
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Perfil - Prestador
Acompanhar auditoria
Para ter acesso aos recursos do módulo de Auditoria Técnica e

consequentemente interagir no processo de cobrança, os usuários de perfil
prestador devem:
Passo 1) Acessar a opção de menu TISS submenu FATURAMENTO

ELETRÔNICO.
Na imagem 49 abaixo, em destaque o acesso ao menu TISS submenu

FATURAMENTO ELETRÔNICO.
Imagem 49: Menu do perfil Prestador, em destaque o acesso

ao menu TISS submenu FATURAMENTO ELETRÔNICO.
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Passo 2) Na lista de Lotes de faturamento, o usuário deve acessar a opção
VISUALIZAR AUDITORIA / LOTE disponível no ícone “ ”. Disponível
somente nos lotes com STATUS = PENDENTE DE APROVAÇÃO.
Na imagem 50 abaixo, tela principal de Faturamento Eletrônico, em

destaque a coluna STATUS do lote / auditoria.
Confidencial
Imagem 50: Tela principal de Faturamento Eletrônico, em destaque a coluna STATUS do lote.
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Confirmar encerramento da auditoria
Passo 1) Após acessar uma auditoria com STATUS – PENDENTE DE

APROVAÇÃO, o usuário deve acessar a opção CONFIRMAR
ENCERRAMENTO, conforme pode ser observado na imagem 51.
Na imagem 51 abaixo, tela de Visualização da Auditoria, em destaque o

acesso as ações VISUALIZAR GUIA e CONFIRMAR ENCERRAMENTO da
auditoria.
Imagem 51: Tela de Visualização da Auditoria, em destaque o acesso as opções

VISUALIZAR GUIA e CONFIRMAR ENCERRAMENTO.
Na imagem 51, nas ações em destaque, observe que o usuário pode

VISUALIZAR AUDITORIA antes de confirmar o seu encerramento.
Página 44 de 58
Mensagem do Lote / Auditoria

destaque o acesso à opção MENSAGEM NÃO VISUALIZADA.
Confidencial
Imagem 52: Tela principal de Faturamento Eletrônico, em destaque a coluna STATUS do lote.
Passo 1) O usuário deve acessar a opção MENSAGEM NÃO VISUALIZAR, e

visualizar a mensagem de interesse.

destaque o acesso à opção MENSAGEM NÃO VISUALIZADA.
Confidencial
Imagem 53: Tela de visualização de mensagem do lote / auditoria, em destaque

o acesso a ação NOVA MENSAGEM.
Página 45 de 58
NOVO - Gerar Folha de Rosto / Capiante

de acessar a opção de menu por TISS → FATURAMENTO ELETRÔNICO.

Imagem 54: Acesso ao menu TISS →

Página 46 de 58
Passo 2) Na listagem de lotes de faturamento o usuário deve acessar a opção
VISUALIZAR AUDITORIA DO LOTE.
Na imagem 55 abaixo, tela de listagem de lotes, em destaque o filtro de

pesquisa Status = Pendente de Aprovação e o acesso a opção
Imagem 55: Tela inicial do módulo de faturamento eletrônico, listagem de lotes, em destaque o
filtro de pesquisa e o acesso a opção VISUALIZAR AUDITORIA DO LOTE.

acessar a opção GERAR FOLHA DE ROSTO, disponível nos lotes de
faturamento com auditoria técnica.
Na imagem 56 abaixo, janela de auditoria técnica do lote, em destaque o

Imagem 56: Janela de visualização da Auditoria Técnica do Lote, em destaque o acesso a ação
GERAR FOLHA DE ROSTO / CAPIANTE.
Página 47 de 58
Passo 4) O usuário deve atestar se o Folha de Rosto ou Capiante foi gerado
corretamente.
Na imagem 57 abaixo, Folha de Rosto é possível observar todas as

informações do relatório de FOLHA DE ROSTO / CAPIANTE, em destaque os
itens mais relevantes.
Imagem 57: Relatório de Folha de Rosto / Capiante, em destaque os itens mais relevantes.
O detalhamento dos itens mais relevantes, numerados na imagem

1) Data fechamento: Refere-se a data de encerramento da internação,

em alguns casos pode estar em branco (beneficiários ainda internados,
sem alta).
2) Valor Cobrado: Referente ao valor original do lote, sem considerar

valores glosados na Auditoria Técnica.
3) Valor Glosado: Referente ao das glosas aplicadas / registradas pelo

Auditor.
4) Valor Liberado: Refere-se ao valor que será realmente Pago, ou seja,

valor original do lote – o valor das glosas aplicadas.
Página 48 de 58
NOVO - Contestar Glosa
Passo 1) Para gerar uma contestação de glosa o usuário deve acessar a opção
de menu TISS → FATURAMENTO ELETRÔNICO.
Na imagem 58 abaixo, menu do Prestador, em destaque o acesso a ação

Imagem 58: Acesso ao menu TISS →

Passo 2) Na tela de listagem de lotes de faturamento o usuário deve acessar a

auditoria do lote.
Na imagem 59 abaixo, tela inicial do módulo de Faturamento Eletrônico,

em destaque o acesso a ação VISUALIZAR AUDITORIA DO LOTE.
Imagem 59: Listagem de Lotes de Faturamento, em destaque o acesso a opção

Página 49 de 58
Passo 3) Na tela de visualização da Auditoria do Lote o usuário deve acessar a
opção VISUALIZAR GUIA.
Na imagem 60 abaixo, janela de visualização da Auditoria do lote de

faturamento, em destaque o acesso a opção VISUALIZAR GUIA.
Imagem 60: Janela de visualização da Auditoria do lote, em destaque o acesso a opção

VISUALIZAR GUIA.
Passo 4) Na janela de visualização da guia o usuário deve acessar a aba de

itens glosados e clicar na opção VISUALIZAR GLOSA.
Na imagem 61 abaixo, janela de visualização da Guia auditada, em

destaque o acesso a aba ITENS GLOSADOS e o acesso a opção VISUALIZAR
GLOSA.
Imagem 61: Janela de visualização da Glosa, em destaque o acesso a aba ITENS

GLOSADOS e o acesso a opção VISUALIZAR GLOSA.
Página 50 de 58
Passo 5) Ainda na janela de visualização da glosa, o usuário deve registrar a
contestação, em forma de valor e quantidade do item glosado.
Na imagem 62 abaixo, janela de visualização da Glosa, em destaque o

campo VALOR e QUANTIDADE para contestação da glosa em forma de valor e
quantidade, e o acesso a opção CADASTRAR.
Imagem 62: Janela de visualização da Glosa, em destaque o campo VALOR e

QUANTIDADE, para contestação do valor glosado e o acesso a opção CADASTRAR.
OBS: os campos VALOR e QUANTIDADE devem ser obrigatoriamente

informados, conforme características abaixo:
Campo VALOR: deve ser inserido o valor total do item, e não a
diferença entre o valor cobrado X contestado.
Campo QUANTIDADE: deve ser inserido o valor total do item, e
não a diferença entre o valor cobrado X contestado.
Página 51 de 58
Passo 6) Ainda na janela de Visualização da Glosa, o usuário deve atestar se a
contestação foi registrada.
Na imagem 63 abaixo, janela de visualização da glosa, em destaque a

contestação registrada e o acesso as opções DETALHAR e EXCLUIR
CONTESTAÇÃO.
Imagem 63: Janela de visualização da Glosa, em destaque a contestação registrada e o acesso as

opções DETALHAR e EXCLUIR CONTESTAÇÃO.
OBS: o status inicial da Contestação é ABERTA e seve ser acatada ou

rejeitada pelo Auditor, somente após a conclusão do fluxo de aprovação
da Contestação a auditoria poderá ser encerrada.
Página 52 de 58
Passo 7) De volta a janela de Auditoria do Lote, o usuário deve ENVIAR
CONTESTAÇÃO DE GLOSA.
Na imagem 64 abaixo, janela de visualização da Auditoria do Lote, em

destaque a opção ENVIAR CONTESTAÇÃO DE GLOSA, a situação/status da
auditoria e o alerta de Contestação de glosa não respondida.
Imagem 64: Janela de visualização da Glosa, em destaque a contestação registrada e o acesso as

opções DETALHAR e EXCLUIR CONTESTAÇÃO.
OBS: após o registro de uma contestação de glosa, o status da

contestação é alterado para EM ANÁLISE, até que seja acatada ou
rejeitada pelo Auditor.
Passo 8) O usuário deve atestar se a mensagem “Auditoria Técnica

enviada com sucesso para análise de contestação de glosa! E-mail
enviado com sucesso para o Auditor! ” foi apresentada no topo da tela.
Na imagem 65 abaixo, janela de visualização da Auditoria do Lote, em

destaque a opção ENVIAR CONTESTAÇÃO DE GLOSA, a situação/status da
auditoria e o alerta de Contestação de glosa não respondida.
Imagem 65: Mensagem de confirmação de contestação de glosa enviada para análise do Auditor.
Página 53 de 58
Perfil – Analista de Contas
Acompanhar Contas Médicas

Para ter acesso aos recursos do módulo de Auditoria Técnica e
consequentemente interagir no processo de cobrança, os usuários de perfil
Analista de Contas devem:
Passo 1) Acessar a opção de menu CONTAS MÉDICAS.
Na imagem 66 abaixo, em destaque o acesso ao menu TISS submenu

Imagem 66: Menu de navegação dos usuários

de perfil Analista de contas, em destaque o
acesso a opção CONTAS MÉDICAS.
Página 54 de 58
Na imagem 67, tela inicial do módulo de Auditoria Técnica, em destaque
o filtro STATUS = ENCERRADA. O Analista de Contas pode também
acompanhar as auditorias em andamento mas o download do XML e demais
ações só estarão disponíveis nas auditorias encerradas.
Imagem 67: Tela inicial módulo Contas Médicas, listagem de Auditorias / Lotes, em destaque o
filtro de pesquisa auditorias por STATUS.
Página 55 de 58
Gerar relatório e demonstrativo de auditoria

RELATÓRIO DE AUDITORIA.

destaque o acesso a ação GERAR RELATÓRIO DE AUDITORIA.
Imagem 68: Tela inicial do módulo de Contas Médicas, listagem de auditorias, em destaque o
acesso as ações GERAR RELATÓRIO DE AUDITORIA e GERAR DEMONSTRATIVO DE
AUDITORIA TÉCNICA.
Página 56 de 58
Download do lote XML
Passo 1) O usuário deve acessar a opção de menu FATURAMENTO.
Na imagem 69 abaixo, em destaque o acesso ao menu FATURAMENTO.
Imagem 69: Menu de navegação dos usuários de perfil Analista de

contas, em destaque o acesso a opção FATURAMENTO.
Na imagem 70 abaixo, tela inicial do módulo de Faturamento Eletrônico,

em destaque o acesso à ação DOWNLOAD XML DO LOTE.
Confidencial
Imagem 70: Tela inicial do módulo Faturamento, em destaque o acesso à ação

DOWNLOAD XML DO LOTE.
Página 57 de 58
Em caso de dúvidas, críticas e sugestões entre em contato pelo email

qa@trixti.com.br.
Página 58 de 58

SAW - Manual Auditoria T Cnica

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A Auditoria Técnica torna o processo de pagamento breve e controlado,

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Durante a criação de uma Auditoria Técnica o sistema pesquisa e

Imagem 1: Visão Geral do Processo de Auditoria Técnica.

Veja a seguir as etapas para definir a regras de funcionamento da

Definir parâmetros de Auditoria Técnica

Passo 1) Acessar o menu “PARÂMETROS” submenu “OPERADORA”,

Imagem 2: Acesso ao menu PARÂMETROS

Passo 2) Acessar a ação “PARÂMETROS GERAIS”, conforme sinalizado na

Imagem 3: Parâmetros da operadora, destaque na aba DADOS GERAIS.

Passo 3) Acessar a aba “AUDITORIA TÉCNICA”, conforme sinalizado na

Passo 4) Habilitar (ou desabilitar) os parâmetros de Auditoria Técnica de

Na imagem 5, em destaque os 9 parâmetros de definição das

Imagem 5: Parâmetros gerais da operadora, aba Auditoria Técnica, destaque nos 5

O detalhamento dos campos numerados apresentados na imagem 5

1) Requer auditoria técnica em lotes de faturamento de

3) Tipo de visualização de Auditoria Técnica.

4) Permite contestação de glosa para Auditoria Técnica?

5) Mostrar o campo NOVO VALOR que permite inserir um valor

6) Permite finalizar auditoria técnica sem aprovação do

7) Captura valor vigente de serviço no gestão?

8) Glosa automaticamente de serviços caso o valor enviado pelo

9) Sugere replicar glosa para serviços com mesmo código e

Definir parâmetros do Local de Atendimento

Complementar ao uso do módulo e das funcionalidades de AUDITORIA

Para definir as regras de Auditoria Técnica para o Local de

Passo 1) Acessar o menu “CADASTROS” submenu “LOCAL DE

Imagem 6: Acesso ao menu CADASTROS,

Imagem 7: Tela de edição do LOCAL DE ATENDIMENTO, em destaque o acesso a ação EDITAR

Passo 3) Na tela de edição do Local de Atendimento o usuário deve acessar a

Imagem 8: Edição do LOCAL DE ATENDIMENTO, em destaque o acesso à aba Prestadores

Passo 4) Já na aba Prestadores Faturamento, o usuário deve acessar a ação

Imagem 9: Edição do LOCAL DE ATENDIMENTO, aba Prestadores Faturamento, em destaque

Passo 5) Na tela de edição dos Prestadores de Faturamento do Local de

Imagem 10: Tela de edição dos Parâmetros do Prestador de Faturamento, destaque

Para definir as regras de Auditoria Técnica para o Auditor o usuário

Passo 1) Acessar o menu “CADASTROS” submenu “USUÁRIOS” conforme

Imagem 11: Acesso ao menu CADASTROS,

Imagem 12: Tela de pesquisa de usuário, em destaque os campos de filtro de pesquisa e a

Passo 3) Na listagem de usuários, o Administrador deve acessar a ação

Imagem 14: Tela de edição de conta do USUÁRIO, em destaque os PARÂMETROS DE

O detalhamento dos Parâmetros de Auditoria Técnica estão melhor

1) Forma de ordenação de motivos de glosa:

Caso selecionado a opção ENFERMEIRO, então o sistema só

3) Utiliza restrição de visualização de auditoria técnica por

4) Prestadores para auditoria técnica:

Exitem algumas variações no processo de Auditoria Técnica, que varia de

No processo 1 abaixo é possível observar o detalhamento do fluxo

Processo 1: Processo padrão de Auditoria Técnica.

Para criação de uma nova auditoria o usuário deve:

Passo 1) Acessar o menu “AUDITAR” submenu “CONTAS MÉDICAS”,

Imagem 15: Acesso ao menu AUDITAR

Na imagem 16, em destaque na lista de auditorias, é possível observar

Passo 4) Na janela de pesquisa de lotes de faturamento aptos a auditoria, o

Imagem 18: Tela de seleção de lotes para inclusão na

Imagem 19: Tela de Guias do Lote de Faturamento, em destaque o acesso

Passo 6) De volta a tela de cadastro de auditoria o usuário deve acessar a

Na imagem 22 abaixo, aba Conta Geral, tela de Edição de Auditoria

Na imagem 22 é possível observar o acesso as outras opções de

Passo 9) Na tela registro de Glosas de Itens / Procedimentos, o usuário