O uso de psicofarmacos nos hospitais e em outras instituicdes q , . . satide: um enfoque farmacolégico George E. da Silva a O presente artigo busca discutir o emprego de psicofirmacos na instituigdes de satide, destacando a especificidade do uso no ambient = Lona enaee fundamental ja que, na maioria das vezes, 1, es 4 ago imediata de determinado farmaco, e nem sempre 0 paciente tera um acompanhamento a longo prazo. Por, outro lado, 0 conhecimento farmacolégico nao pode se limitar aos psicofarmacos usados exclusivamente no ambiente hospitalar, pois a possibilidade de o paciente atendido ja estar sob tratamento farmacol6- gico - 0 que pode afetar o seu comportamento — institui a necessidade de o profissional de satide conhecer a ago de outros medicamentos, como, por exemplo, 0 caso de criangas/adolescentes diagnosticados com o Transtorno de Déficit de Atengao Hiperatividade (TDAH) e que fazem o uso do metilfenidato como tratamento. Outro aspecto relevante a ser apresentado consiste na aplicagao terapéutica das drogas que sero discutidas: droges psicoativas, Pico farmacos ou psicotrépicos empregados ha décadas na terapéuticl © marco, sem duvida, ocorreu na década de 1950 com o advento da clorpromazina, um antipsicotico, € 0 desenvolvimento dos primeiros f _ . _ focalizavam, evidentemente, , antidepressivos. Tais medicamentos f » ito, se levarmos © tratamento de transtornos psiquidtricos. Entretan eat de alterar em conta a definicio de psicofirmaco ~ substincis PT a, o humor, comportamento do individuo - oa i arn rornos psd psicofarmacos nao se restringem a0 tratamento Sina, que ndo possi tricos, Talvez 0 exemplo mais notério seja a mori eel368: George E. da Silva nenhuma indicagao para qualquer transtorno Psiquidtrico, ma uma droga que pode causar um impacto significative meas Ue mento.do paciente, como se vertica no tanstorno de dense Quando ouvimos falar que alyuém teve de ir para 9 hospital a ciamos, automaticamente, a algo ruim, um sofrimento, Nesse eee a dor €a varidvel de maior destague, ¢, portanto, firmen ot reduzi-la sio de extrema importancia. Por outro lado, ha situ, que a dor nao aparece necessariamente como, Por exemplo, psicdticos e em emergéncias psiquitricas. Nesses casos, o fur é trazer o paciente de volta a realidade. Ha, ainda, situagdes, paciente deseja deixar a dependéncia quimicae Precisa superar a fase de abstinéncia da droga. Nesses quadros de vulnerabilidade, ha uma série de dificuldades que podem deixar o paciente ansioso, insone e com humor deprimido. Dessa forma, no intuito de abranger esse cendrio no qual inimeros psicofarmacos podem colaborar com a melhora do paciente, as seguintes classes de drogas serao enfocadas: analgésicos opioides, ansioliticos, hipndticos, antipsicéticos, antidepressivos e em virtude do crescente numero de criangas e adolescentes diagnosticados, a farmacoterapia do TDAH. Pares de ages em eM surtos ndamental em queo Analgésicos opioides Os analgésicos opioides so medicamentos que combatem a dor pertencentes a classe dos opioides. Sao substancias naturais, eee ou semissintéticas de acao nos receptores opioides como peat ou antagonista (Duarte, 2005). Os medicamentos desse oe i comumente empregados quando a dor é considerada forte Me ae 3 E importante deixar evidente que a sensagao da dor, ¢ ae cada de leve 4 insuportavel mediante 0 uso de escalas, depende sina, A individuo, e o componente emocional esta presente na MT Associagao Internacional para o Estudo da Dor define dor im dano experiéncia sensorial ou emocional desagradavel associada & ugerem tecidual real ou potencial, ou ainda descrita em termos que * tal dano (IASP, 1994), Dentro da classe dos analgésicos opivides ha aquel ‘dos £0 fracos, como 0 tramadol e a codeina, € aqueles considera jderados consider es tess « epubpnenenrO uso de psicof: cofirmaco ‘4608 nos hospitais e em outras instituigées d: ras instituices de sade 369. comoa metadona, morfina eo fenta 7 poténcia analgeica, Trays eat Essa dvisio est reacionada 8 tempo, mas nenhum nove patie que sio empregadas ha muito nos ultimos anos, Apesar dessefato, fiy-ee see fi desenvolvido aspectos importantes relativos ao i am fa Se necessirio discutir alguns Uma das constatagses que uso ig les na atualidade. X1€ 0 aumento do mimero de dbitosenareh gone ne set que foram aprovados para uso na te on eG aera Holes nos Estados Unidos mostrou que o uso de epioide: a ene Principal causa de mortes por overdose (Ca enero siio 0s fatores que podem colaboray ose alcaterra et al., 2013). Varios tancias, a combinagio de erate om asa realidade: 0 uso de subs- exemplo, o alcool ou a combinacio cor a ome aoe hipnoticos da classe dos Renae eae oe as estatisticas de intoxicacdes e mortes (Darke et cit Sa atuarem em receptores diferentes, 0 alcool, os BZDse os opicides si0 a depressoras ae disso, esses receptores esto locali- espiracao no tronco cerebral. Assim, dependendo da quantidade administrada, a redugao da atividade desses neurdnios pode levar 4 morte por parada respiratoria. Pacientes idosos e criangas sao mais vulnerdveis 4 depressao respiratoria causada pelo uso isolado ou combinado de BZDs e opioides (Kaiser et al., 2014; Kraychete et al., 2014). Vale ressaltar que, além da cautela relacionada a faixa etéria, uma das maneiras de evitar essas mortes poderia ser a avaliacao do ao consumo de alcool e de outras drogas de abuso (Hamill-Ruth et al., 2013). E importante também saber se 0 paciente sofre de algum transtorno de ansiedade ou de insénia, normalmente, tratados com benzodiazepinicos. Ainda a respeito dos a, particularmente, tem ébitos relacionados aos opioides, a codeini : de classificado como fraco, é rela- chamado a atencao. Essa droga, opioi fraco, tivamente segura com relagao ao seu efeito depressor respiratorio, mas, como colocado anteriormente, as criangas constituem uma populagéo vulneravel. Ha dois motivos evidenciando essa realidade. oO Primero esta relacionado ao uso. Outra indicagao terapéutica para aco ina, além de acao analgésica, é combater a toss ei ean) a ue as infeccdes respirator! , , Peale eprcsettat® frequentemente, 0 sintoma tosse, portanto, paciente com relacao370. George Hy da Silva passiveis do uso da codeina, Aqui cabe uma ressalva, na medida g emprego dese opivide pode nao ser recomendado (Kainer et 4] 2014). segundo motivo ¢ 6 mais important ore a qual influencia marcantemente no metabolismo dessa droga (Madadi ¢ Koren, 2008). A codeina & considerada farmacologicamente um prg. farmaco,' é metabolizada, pelo sistema enzimatico citocromo p45 CYP2D6, ao seu metabdlito ativo morfina, Dependendo da consti- tuigdo genética, algumas criangas podem me que, mesmo em situagdes de tosse mai a variabilidade genética polizar mais lentamente intomas (Eckhardt et al., Por outro lado, ha criangas consideradas rapidos metabol e nao apresentar adequado alivio dos os quais podem converter a codeina em morfina cinco a trinta vezes mais rapidamente, resultando mui vezes em uma toxicidade fatal (Madadi e Koren, 2008). Orientagées profissionais da Academia Americana de Pediatria (AAP), publicadas em 1997 e reafirmadas em 2006, solicitam atencao sobre o dano potencial da codeina e perda de eficacia em criangas com tosse ou infecgao do trato respiratorio superior (AAP, 2007). Um fendmeno comum aos opioides e que muitas vezes dificulta a manutengio da analgesia é a tolerancia - perda do efeito da droga ao longo do tempo -, vale tanto para os efeitos indesejaveis, como, por exemplo, ndusea € vomitos, quanto para o desejavel, a agao anal- gésica. A tolerancia e a sensacao de bem-estar que a droga propor: ciona contribuem para o abuso e a dependéncia. A explicacao para 0 fendmeno esta relacionada a alteragao dos receptores, vias de sinalt- zacao intracelulares ¢ nio ao aumento da biotransformagao hepatica, portanto, é uma tolerancia farmacodinamica (Lee at al., 2014). aoe da tolerincia e da dependéncia constituirem fendmenos tao oe quanto o emprego medicinal dos opioides, ha constantes i no sentido de evitar essa perda da ado da droga com abate manutengao da analgesia. Nesse sentido, a Sociedade Brasilia pa © Estudo da Dor publicou algumas recomendagoes (Krayc0s menos jalmente stancialmen ow sub: 1. Pré-farm: im farmaco em sua forma inativa ; aco & ul ac azo in v0. ativa que, quando administrado, sofre uma biotrans! produzir metabilito ativo.stituisdes de sade 371 “Se a titulagao? da Z€S; a rotagdo do. Opioide, quando 0 paciente experiment: quando a analgesia esta asso, a qualidade de vida, Por fim, é importante lembrar que medicamentos mais efetivos para dor, dor considerada forte a intensa, como no caso da neuralgia do ne: trigemeo € na enxaqueca. Nesses casos, os antiepilépticore triptanos? Trespectivamente, sio normalmente empregados. Também é importane ressaltar que nem todos os pac ie Pacientes que usam opioide: q pioides fortes ficam droga, usar sem mudar de ‘um declinio na PFe as menores Um opioide para outro Rate eficdcia terapéutica, ou versos que comprometem 08 opioides constituem os Mas nao para todos os tipos de Medicamentos ansioliticos Os medicamentos ansioliticos sao aqueles empregados para combater a ansiedade e os seus transtornos relacionados, como o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e o transtorno do panico. O primeiro grupo de drogas a ser utilizado com grande sucesso na clinica foram os benzodiazepinicos (BZDs), introduzidos na década de 1960 (Lépez-Munoz et al., 2011). Os BZDs sao considerados ansio- liticos classicos, depressores do SNC. Entretanto, um grupo de drogas, nao classificadas como ansioliticas, mas que apresentam essa proprie- dade, é 0 dos antidepressivos. Por isso, a aplicagao dessas drogas como ansioliticos é discutida neste item. Lembrando que nem todos os antidepressivos apresentam propriedades ansioliticas. Por causa do emprego dos antidepressivos, 0 uso dos BZDs vem apresentando u1 i la conhecida de 2. Titulagéo é o método pelo qual se determina uma quantidade ees de ” uma substancia particular, mediante a adigio de um reativo-padrio q nhecida. ; ; co conhecida e debilitante forma de neuralgia facial ta como “latejante’, “queimagao" ou ‘choque ‘com severidade e frequéncia ela em proporcao definida e 3. Neuralgia do trigémeo é a mais con! caracterizada por uma forte dor descri pais elétrico” e com duragio de segundos at : avei nto das bastante varievels ficamente para o tratamen : icagé das_especific nto i a0 medicagées criat ST TER/ID da aeratoniih A ques tua como agonistas nos receptores “HT! enxaquecas.George 1 da Silva 372 queda, todavia ainda permanecem como um dos grupos de g ’ op vais usados no mundo no combate d ansiedade, gas Os BZDs sao moduladores alostéricos? do receptor ¢ ABA 4 lo reduzem a atividade celular por aument Ao ativ : rem 0 influxo de ions cloreto, hiperpolarizande as células, Essa ago farmacoliy, pica ajuda a explicar porque essas drogas, além de serem usadas pars ansiedade, sio empregadas no combate a insonia, como sedatives, a geral e também como antiepiléprices, (Doble e Martin, 1992), A importincia no meio hospitalar é evidente ¢ concretizada ha muito tempo. Mas nenhum novo BZD foi introduzido, O midazolam, clonazepam e diazepam continuam sendo os farmacos do grupo mais usado no meio hospitalar. Todavia, recentemente, um trabalho sobre essa clas como adjuvantes em aneste: ¢ de medicamentos chamou a atengio, Apesar dos BZDs serem drogas de indice terapéutico elevado, 0 uso tao prevalente pela populagdo em geral levou ao questionamento se essas drogas poderiam acarretar algum dano ao organismo a longo prazo. Ao levar em conta a prevaléncia da ansiedade e ins6nia em idosos, 0 uso prolongado de BZD e€ 0 efeito amnésico agudo, recentemente, uma equipe de pesquisadores do Canada e da Franga constatou que 0 uso de BZD aumentava o risco de desenvolver a doenca de Alzheimer (de Gage et al., 2014). O uso de BZD de longa duragao, como, por exemplo, 0 Diazepam, apresenta maior risco, bem como 0 uso por um periodo longo. O estudo nao € conclusivo como destacam os autores, 0s resultados foram obtidos com uma populacao de idosos (>66 anos). Nao foram estabelecidos mecanismos neuroquimicos. Entretanto, 0S autores chamam a atengdo para o que é preconizado nos manuais € guias internacionais com relacdo ao periodo de uso: 0 tratamento deveria ser por um periodo curto e nao exceder mais que trés meses. Apesar de ser algo nao recente, merece destaque 0 uso dos anti depressivos para a ansiedade. Atualmente, os transtornos de ansiedade tém sido cada vez mais tratados com os antidepressivos, Pas mente, com a introdugao dos Inibidores Seletivos da Recaptas#? . 5. Moduladores alostéricos sao ligantes que, interagindo com a prote! levam a uma mudanga na sua estrutura tercidria ou quaternariay atividade do receptor. Por exemplo, a agio de BZDs no receptor G pea naior entrada dos fons cloreto na célula, pois modulam o si fotransmissor GABA, aumentando sua eficacia.© uso de psicofarmacos nos hospitais e em outras in desaide 373 s hospitais e em outras instituicos luigdes de sau 7 Serotonin (ISRS) no final da década d Pouco tempo depois, comecou a se ansiedade (Fairbanks et al., 1997) a ‘ difundido desse grupo de drowes, 0 penne tvs PaFa 9 emprego tao serotonina parece ter um roa aa eee € que o neurotransmissor na depressio (Albert et al, 3014) ie ‘ante, tanto na ansiedade, quanto antidepressivo, ISRS, ter como. efeitoo au em virtude de esse grupo de serotonina na fenda sindptica, a trans ——— “ disponibilidade de lecida. O outro motivo é que no passado mut ee é restabe- AEE Tee “fo muitos antidepressivos, apesar efeitos adversos (Popovic et al., 2015), “diftcalta eae ail mento. Apesar da eficacia dessas drogas, humee ae aaa —— tante: a mesma » ha uma desvantagem impor- que Ocorre para o tratamento da depressao, a laténci peer © aparecimento dos efeitos desejados, hormalmente de x ee 2013). Esse é um dos motivos ‘ anal tidepressivo com BZD. O mesmo évalido ee 7 ed a ansiedade como sintoma pode ser observada~ D u tes. O que permite afirmar que nos hospitais a admi- nistracdo de antidepressivos para combater a ansiedade nao é comum. Nesse contexto, é importante citar 0 medicamento buspirona, droga que ja foi considerada alternativa aos BZDs, principalmente para tratar o TAG (Taylor, 1988). Mesmo classificada como um antidepres- ym o mecanismo de a¢ao envolvendo a acao agonista , a buspirona é mais usada a F 1980, como a fluoxetina, que, ‘aliada para tratar transtornos de sivo atipico, col parcial® do receptor da serotonina 5-HT1,, dade do que a depressao. Apesar de ainda ser ém perdeu espago para os ISRS. Como os antidepressivos, buspirona também apresenta a desvantagem da demora do inicio da a¢ao. ‘Além disso, a eficdcia nao parece ser superior aos ISRS (Linden et al., 2013). Por fim, é relevante lembrar que tanto nos hospitais quanto em outras instituigoes de satide é muito comum os pacientes apresentarem estados de ansiedade, entretanto alguns podem vir a desenvolver um transtorno de ansiedade. Sea sendo, os BZDs, por apresentarem elevado indice terapéutico € e! feito para combater a ansie\ usada como ansiolitico, tamb' suficiente para ocupar mesmo em quantidade s F tem um nivel m ligante que, tid e ‘a resposta maxima, OU S¢}2 6. Agonista parcial é w eee @ incapaz de gerar todos os receptores, intermediario de eficdcia.George Eda Silva 374 be va rapido, continua sendo os medicamentos mais utiliy, dos py combater a ansiedade, Para Medicamentos hipnoticos Medicamentos hipnoticos sio aqueles utilizados para combater a insdnia, Entretanto, como ja colocado anteriormente, 0 Principal grupo de drogas com essa finalidade, os BZDs, tem outras ages como ja destacadas. Antes dos BZDs eram utilizados os barbittiricos, como o fenobarbital, Em virtude dos seus efeitos adversos, hoje os barbititrices 56 sio usados em alguns casos quando 0 paciente é refratirio aos BZDs ou a outras drogas mais modernas (Dresler et al., 2014). As drogas mais modernas para combater a ins6nia, introduzidas no final da década de 1980, sio os hipnoticos nao benzodiazepinicos, zolpidem, zaleplona e zopiclona, também denominados de drogas “Z”. No Brasil, esse tiltimo grupo ja vem sendo empregado na clinica, todavia 0 uso hospitalar ainda é pequeno, nao ha levantamentos a respeito, mas cia semelhante aos provavelmente relacionado aos custos e a efi BZDs. Para além dessa situagao, as prescrigdes tendem a aumentar, ¢ portanto, uma descrigao sobre esses novos medicamentos, principal- mente o zolpidem, merece ser feita. E sempre que for possivel serio comparados aos BZDs. Oimidazopiridina, zolpidem, introduzido no mercado em 1988, é um hipnético nao benzodiazepinico que atua como agonis do receptor GABA,, a diferenca esté no sitio de ligagdio. O recep’ GABA, é um pentamero, portanto, formado pela combinagio de cine? subunidades. Jé foram identificadas 16 subunidades diferent’ En cada subunidade ha sitios de ligagio onde diferentes drogas po ligar, modulando a entrada de cloreto pelo canal (Karitn et als 200 O zolpidem, por exemplo, tem uma preferéncia pelos receptors 7 apresentam a subunidade al no complexo GABA, (Fite Co, 2014). Essa droga é indicada para o individuo usar 20 S€ ¢ ita ele se esqueca de tomar o medicamento e acorde no © medicamento nao deve ser administrado. No cas? da “tat € Possivel administra-la, por causa da sua curta duragao Shapiro, 2005), mas nao se ela tiver sido ingerida antes 4¢© uso de psicofirmacos nos hospitals em outras inst ituigdes de saiide 375 O zolpidem tem um me do que os be! nzodiazepinicos amplamente utilizada Para o tr, Gabr ‘on, 2014). A dose Normalmente us, populagio em geral e 5 mg em individuos doses, 0 Zolpidem reduz 4a latenci relaxante muscular e antic Os efeitos adverso: inerentes NOF Potencial de abuso e dependéncia & port nto, consiste em uma atamento da in Medicagio nsénia (Cubala e da € de 10 mg na s de 65 anos. Nessas © efeito ansiolitico, com mai ' do sono, sem ‘onvulsivante dos BZDs, $ apresent ados por esse novo grupo sao. 4 ado depressora deles sobre o SNC, por exemplo, motor. Nos Estados Unidos onde o zolpidem ja é 0 hipnoti Prescrito, um estudo em nivel hospit droga aumenta o risco de quedas nos de janeiro de 2013, 0 Food and drug que os fabricantes do zolpidem reduzissem a dose recomendada, Pois estudos vinham demonstrando que as atividades que exigem atencao podem estar prejudicadas em virtude do efeito residual do zolpidem no nivel sanguineo na manha seguinte (U.S. Dept. of HHS, are aro estudo, avaliando o efeito residual de hipnéticos sobre a hal wigs le de dirigir, demonstrou que, além dos BZDs, o hipnotico zopiclona poderia prejudicar a habilidade de dirigir (Verster eB al, 2004) isa é citados, MacFarlane (2014) acrescenta em revisio gue, além Ba G se : ari i inda: insénia rebote, prejuiz n E necessirio | oxos relacionados ao sono. Nesse ultimo caso, PS turno amnésico, alucinagao visual sindrome do comer notu destacamyse a jjar, 2007; Cubala e Gabrielsson, 2014). e sonambulismo (Najjar, . resto sobre esses noves medicament0s, el recep err a favor incipalmente seus efeitos a De | para o abuso e dependéncia. princip: menor potencial p drogas do uso das drogas Z, 0 jo podem ser usadas como drog Menor potencial nao significa que mit P tudos, nos tiltimos anos, tem via ancia. Varios estudos Jo usadas r dependéncia. 4 deoges 8 Cao om zamena quando essas nova: dae preconizadas demonstrado, principal ree ou em doses acima das Pee 9 period de emp oe el atersim.2 as&= 0 01 por longo p da insOnia, que é Pp’ Cimonai, 20075 Vict para o tratamento tGencia (Hajak et al, 2003: Ci alguns casos, dependé: -Vigneau et al., 2007), Dessa forma, podemos dizer 07° se 0 sono fisiolbgico sem al a ton medicament© utilizado nenhum Prejuizo ico mais ‘alar demonstrou que 0 uso dessa Pacientes (Voelker, 2012). No més Administration (FDA) recomendou ico ideal seria aquele que ico ideal seria aa al aga Ainda aondti izer que 0 hipno! mos dizer q! rar sua arquitetu nente é capaz de t376 George Ha Silva nio esti chiro a diferenga entre os BZDs e 0 Zolpidem outros hi : pnd. ticos no BZDs na arquitetna do sono, ou se} © quanto un afe re sono REM ou NREML em comparagio to outro (Fitzgerald et al, 9 atria @ 014), Os antidepressives Os antidepressivos compreendem um grupo de medic Mentos usados para combater os transtornos do humor, principalmente a depressio maior, Entretanto, como previamente discutido, sio muito empregados para combater também transtornos de ansiedade, Atualmente, podem ser classificados em quatro grupos: inibidores da monoaminaoxidase’ (IMAQ), witidepressivos triciclicos (ATC), inibidores seletivos da recaptagio da serotonia (ISRS) e antidepres atipicos, Esse Gltimo envolvendo drogas com mecanismos de s anteriores. Todos os medicamentos pertencentes aos grupos apresentam uma laténcia de tempo para iniciar 0 efeito desejado, normalmente, de duas a seis semanas (Durik e Duman, 2013). Assim sendo, 0 uso hospitalar nao é comum, contudo é impor- tante ressaltar que ha pacientes que apresentam risco de suicidio e requerem monitoramento, sendo estes, muitas vezes, internados. sivos agao distintos de Em outras instituigdes de satide, como, por exemplo, nos Centros de Atengao Psicossocial (CAPS), onde o paciente recebe 0 medicamento € tem acompanhamento, sao muito empregados. A seguir, alguns aspectos relevantes recentes serdo discutidos. Quando surgiram no final da década de 1980, os ISRS apresen- taram uma esperanga para milhares de pacientes com depressio. A sele~ tividade serotoninérgica indicaria uma maior eficacia, além de menos efcitos adversos. Entretanto, se constatou que intimeros pacientes nao respondiam de maneira adequada ao tratamento e que 0 Uso dos antidepressivos mais antigos, por exemplo, os ATC, apresentavam resul- tados semelhantes em relagio a eficacia (Anderson, 2000), Na realidade, © que se verificou foi a redugdo dos efeitos adversos: hipotenseh pnoaminas 7. Monoaminaoxidase ¢ uma enzima responsivel pela degradago das mone dopamina, noradrenalina e serotonina,Ouse de psicofirmacos nos hospitais¢ em outras inyn de satid 37 stiches de satide estimulante de apetite ou 3 camentos do grupo IMA zitos adversos, c efeitos adversos, com o uso dos ISRS, eles existem, como, por i ; . por exemplo, disfungio sexual (Graf et a distunsao sexual (Graf et al., 2014). A ineficacia dos [sk dene, que nem todos os pacientes com de . nstrou dugio no numero de ¢ja © Neurotransmissor ute o humor, na hipote om taque q > ese Monoami- nérgica da depressio um outro neurotransmis drenalina (Hindmarch, 2002). Assim, relacionado a reducdo tanto nos niveis sor se destaca, a nora- © humor deprimido pode estar de serotonina, noradrenalina ou ambos. Nesse sentido, se um paciente apresenta um desequilibrio nora- drenérgico e recebe um medicamento, como o ISRS citalopram, pode nao apresentar melhora, por outro lado, ao usar um ATC, como a desi- Ppramina, apresenta a remissao do quadro depressivo. E notério, hoje em dia, que outras substancias, como, por exemplo, o hormonio cortisol € 0 neurotransmissor glutamato, participam na génese da depressio_ (Dranovsky e Hen, 2006; Hashimoto, 2011). Com a possibilidade do envolvimento de tantos neurotransmissores, horménios e neuromo- duladores* na depressio, assim como as diferencas entre os individuos ea inexisténcia de marcadores bioldgicos, é possivel compreender por que alguns pacientes passam por varios medicamentos até encontrarem © que apresenta eficacia, e por que alguns pacientes nao respondem a nenhum dos antidepressivos atualmente disponibilizados. Um dos efeitos adversos mais discutidos apds 0 advento dos ISRS esta relacionado ao suicidio. Estudo de casos identificando que altas doses de fluoxetina estavam associadas com 0 aumento do compor- tamento suicida em adolescentes remonta a 1991 (King et al., 1991). Alguns anos se passaram sem nenhuma a¢ao dos érgios reguladores de medicamentos no sentido de advertir ou deixar claro que havia um ‘em 2003, resultados de ensaios clinicos rando- i i é que, pee Pacer ane gas poderiam aumentar mizados? com ISRS sugeriram que essas dro, que nao neurotransmissores, liberadas i ancias, 8. Neuromoduladores sto. subst para outros neurdnios, aterando suas pelos neurénios e transmitem informagio i ini jizados, usado a 9. Ensaios clinicos randomizados, entre duas ou mais intervengdes, as qua sio controladas pelos pesquisadores € s ou mais intervensdes, as quals ntroladas pelos pesq aplicadas de forma aleatoria em um Br po de participantes. de forma aleatori 8 isi —_-, eee ay George E. da Silva o risco de suicidio em pessoas jovens. Autoridades americanas ¢ europeias emitiram avisos do risco aumentado de Pensamentos e comportamentos suicidas em criangas e adolescentes tratados com ISRS (Mann et al, 2006), Mesmo assim, a polémica continuou, Atualmente, ha varios estudos que demonstram que existe, sim, uma relagio, Um dos mais recentes foi realizado por Gordon € Melvin (2014). Apés extensa avaliagio de mais de uma centena de artigos relacionados com © tema, os autores concluiram que ha um pequeno mas aumentado risco de pensamentos e comportamentos suicidas em criangas e adolescentes sob tratamento de antidepressivos (ISRS e atipicos), particularmente, no inicio do tratamento. Com relagao aos meca- nismos envolvidos, Teicher e colaboradores (1993) destacam algumas possibilidades: aumento da energia, suplantando a letargia ou retardo psicomotor que impedia a aco suicida; piora no quadro depressivo; aumento da ansiedade; desenvolvimento do estado de mania ou hipomania; aumento da impulsividade entre outros. E fato, os estudos apontam para um risco potencial de suicidio, mas é fundamental um olhar critico, para nao descartar sumariamente © uso do antidepressivo. Assim, embora seja verificado esse risco, 0 nao tratamento da depressao pode implicar em severas consequéncias negativas, incluindo o suicidio. Lu e colaboradores (2014) concluem: é Preocupante que, apds os alertas de satide, as adverténcias ¢ os relatos da midia sobre 0 uso de antidepressivos e 0 risco de suicidio em pessoas jovens, foram encontradas reducao substancial no tratamento com antidepressivos e, simultaneamente, pequeno mas significante aumento nas tentativas de suicidio. Talvez uma das novidades de maior destaque no tratamento farmacolégico da depressio seja a possibilidade do emprego do anestésico geral, antagonista nao competitivo do receptor NMDA, ketamina, Embora na década de 1990 alguns estudos com antagonistas do receptor NMDA, como 0 MK-801 ¢ 0 AP-7, ja demonstrassem efeito do tipo antidepressivo, os estudos foram feitos em animais € 3 drogas de uso experimental (Trullas e Skolnick, 1990). Foi a aplicass0 de ketamina em pacientes que confirmou pela primeira vez uma agdo antidepressiva (Berman et al., 2000). Chamou a atengao 0 fate de que, a0 contrario do que ocorre com os antidepressivos utilizados na clinica, cuja a acdo demora semanas, o tempo para a ketamin@O uso de psicofirmacos nos hospitaise em Outras instituigoes de sade 379 peer neds 72 horas, Posteriormente, outros trabalhos confir- 2006: Murroush antidepressiva rapida da ketamina (Zarate Ketamina utzada ésubaneneeee™ que a necessiria para = um a seja, uma dose bem menor do 0,5 mg/kg, e a administracio oa ae seral, normalmente, infusao continua com dura “do d aa ee evita 0 aparecimento dos a ‘ minutos. A administragio lenta alucinagio aes S : lo tipo dissociagao do Pensamento, ga pode gerar. Esses efeitos levaram a ketamina a se tornar uma droga de abuso, conhecida como especial K (Corazza et al., 2013). Com relagao ao mecanismo de a¢ao envolvido, em pee antagonismo da ketamina nos receptores glutamatérgicos NMDA € 0 primeiro passo de uma cascata de eventos que incluem rapido aumento da liberagio pré-sinaptica de glutamato, acentuando a atividade regional em redes excitatorias, culminando em mudancas na plasticidade e conectividade sindptica (Abdallah et al., 2015). Apesar da acdo antidepressiva demonstrada nos inimeros estudos controlados em humanos, nos EUA 0 uso da ketamina ainda nao est autorizado para pratica clinica. No Brasil, a situagdo éa mesma. A Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) sé autoriza o uso da ketamina como anestésico geral e no como droga antidepressiva. O CREMESP em resposta a um consulente deixou claro que “O uso ¢ feito por conta e risco do médico que o prescreve, e pode eventualmente vir a caracterizar um erro médico. A ANVISA nao aceita resultados de estudos preliminares, incompletos ou ensaios clinicos feitos em outros paises” (Cordeiro e Morana, 2014). As razies so evidentes, necessidade de cuidados especiais para administragao, infusdo continua, a droga tem potencial de abuso por causa dos fetes psicotomiméticos," e estudos ainda nao demonstraram eftitos de longa duracdo. Entretanto, abriu-se uma porta para além da hip: monoaminérgica da depressdo (Dolgin, 2013). tal, al destacar que a dose de ° é através de normalmente intravenosa, de um medicamento idamente se atingir a concentragao desejada. 10. Bolus refere-se & administracio, m uma psicose, também que é feita de uma vez s6 para rapida ogi 11 Efeitos psicotomiméticos sao efeitos que mi denominados de efeitos alucinégenos.380 George E. da Silva Os antipsicéticos Os antipsicdticos, também denominados neurolépticos, Sio medicamentos utilizados para combater transtornos psicéticos, comoa esquizofrenia. Essa classe de drogas compreende dois grandes grupos os antipsicéticos tipicos ou de primeira geracao, 0 exemplo maig relevante é a clorpromazina, medicamento introduzido na década de 1950, marco da psicofarmacologia, os antipsicéticos atipicos ou de segunda geragio, com o advento da clozapina na terapéutica da esquizofrenia na década de 1970, Uma das diferengas mais marcantes com relagao aos dois grupos & que os antipsicéticos considerados atipicos promovem a acao antipsicotica em doses que nao produzem, de modo significativo, sintomas extrapiramidais,” comuns aos tipicos (Tandon et al., 2008). Sobre as indicagées desses firmacos, é impor- tante destacar que nao se restringem apenas ao tratamento da esquizo- frenia. Os antipsicéticos também sao indicados para tratar a sindrome de Tourette (Budman, 2014), doenga de Huntington (Frank e Joseph, 2010), sindrome de abstinéncia do alcool (Uzbay, 2012), surtos psicd- ticos relacionados a outros transtornos, como, por exemplo, surtos de delirio e alucinac4o na fase manjaca do transtorno bipolar (Sutt al., 2014), em alguns casos de depresso maior (Spielmans et al., 2013). Atualmente, os antipsicoticos atipicos estado entre os medica- mentos mais amplamente prescritos, e a maior parte dessas prescri- gdes, ao menos, no ocidente, nao estd relacionada a surtos psicéticos mas sim a transtornos do humor (Singh, et al., 2014). Além disso, ultimamente alguns antipsicéticos tém sido propostos para tratar transtornos alimentares como a anorexia nervosa (Attia, et al, 2011). Portanto, o emprego dos antipsicéticos para o tratamento da depressio € da anorexia sera destacado a seguir. Tanto os medicamentos tipicos quanto os atipicos sao capazes de combater os chamados sintomas positivos da esquizofrenia: aluci- nagao, delirio, dissociagao do pensamento e comportamento bizarre. 12,Sintomas extrapiramidais estio relacionados & disfungio de estruturas 4° sistema extrapiramidal que desencadeia transtornos dos movimentos. © sist?® extrapiramidal ¢ formado pelo télamo, cerebelo e ginglios da base. Como exempl! de efeito extrapiramidal mais conhecido esté o parkinsonismo.0 uso de psicofirmacos nos hospitais € em outras instituicies de rade Entretanto, os medicamentos atipicos, introduzidos posteriormente. demonstraram um efeito superior aos tipicos no combate avs sintomas negativos: apatia, desinteresse por pessoas € pelo ambiente, isulamento social, Tal fato colaborou para as prescrigoes no combate a transtornes do humor. A disfungao na interacao entre multiplos sistemas de neuro- transmissores tem sido implicada na patofisiologia de transtornos psiquiatricos maiores, como esquizofrenia, transtorno bipolar ow depressao maior, os quais apresentam uma ampla variedade ce disfungdes comportamentais, emocionais e cognii ( 1 2009). Com toda essa complexidade, nem sempre 0 uso de um un medicamento ¢ capaz de apresentar a eficacia desejada. A associacéo de medicamentos torna-se uma realidade. Sao exemplos: a combinacéo de antipsicotico atfpico com outro atipico ou tipico na esquizotrenia refrataria a clozapina; a adicao de antipsicoticos a estabilizacores co humor para mania aguda ou manutengao do transtorno bipolar: adica de antipsicoticos aos antidepressivos no tratamento de depressé0 maior resistente ou em depressao psicotica (de Bartolomeis et 2l., 2013 Brunner et al., 2014). O mecanismo de aco dos antipsicoticos atipicos tambem colabora com o emprego nos transtornos do humor. Os antipsicoticos tipicos tem uma a¢ao prevalente sobre receptores dopaminergicos, destacando-se 0 bloqueio do receptor D, (Creese et al., 1976). Ja ssariamente, tem aco predominante sobre o Um exemplo € 0 antipsicotico quetiapina, cujo e 08 atipicos, nao nece sistema dopaminérgico. mecanismo de ado envolve 0 antagonismo dos receptores 5-HT., 5-HT,, da serotonina, D, e D, da dopamina, a, ¢ a, da noradrenalina. O seu metabdlito, norquetiapina, € ativo e, entre outras acgdes, atua como agonista parcial dos receptores 5-HT, , da serotonina. Assim, 0 mecanismo de acdo, pelo qual a quetiapina reduz os sintomas depres- sivos, pode incluir 0 antagonismo do receptor 5-HT_,, 2 agdo agonista parcial nos receptores 5-HT, .» antagonismo dos receptores a. € D, (Yathan et al., 2005). Uma outra droga, recentemente langada, conside- rada antipsicotico de terceira geracao, 0 aripiprazol, entre outras acOes, éagonista parcial nos recptores 5-HT,, ( Jordan et al., 2002). Quando se avalia os efeitos adversos dos antipsicoticos atipicos, fica evidente a menor propensao para efeito do tipo extrapiramidal, como, por exemplo, 0 parkinsonismo. Entretanto, chama a atencao 0a George E. da Silva ganho de peso do paciente ao longo do tratamento (Bak et al Apesar dos antipsicsticos de primeira geracao também demon, 2014), um aumento de peso, a magnitude é menor do que os atipicos ie et al., 2013; Musil et al., 2015). O ganho de peso, sem divids limitar a administragao destes medicamentos em grande a populagao, principalmente pacientes obesos, com Problemas ui vasculares ou com sindrome metabdlica. Entretanto, numa popula ‘0° de individuos diagnosticados com anorexia nervosa 0 aumento de peso pode ser vital. A anorexia nervosa é um transtorno alimentar pouco responsivo a maioria das abordagens farmacoldgicas, Todavia, nos ultimos anos, abordagens, utilizando antipsicéticos atipicos para tratar esse transtorno, tém mostrado resultados positivos, apesar de ainda limitados (Attia et al., 2011; Umehara et al., 2014). Em trabalho realizado por Watson e Bulik (2013), avaliando ensaios controlados randomizados para anorexia nervosa de 1980 a 2011, também foi veri- ficado 0 uso dos antipsicéticos atipicos, mas enfatizada a necessidade de padronizagao e ampliacao dos estudos. O mecanismo relacionado ao ganho de peso em individuos com ezquizofrenia nao esta total- mente esclarecido, mas o sistema histaminérgico e receptores musca- rinicos parecem ser cruciais para o inicio das alteragdes que levam ao ganho de peso (Volpato et al., 2013). Se esse mesmo mecanismo envolve o ganho de peso em pacientes anoréxicos ou a aco central em outros receptores “corrigindo” a distorgao da imagem do corpo, ainda é incerto. Medicamentos empregados para o tratamento do transtorno de déficit de atencao / hiperatividade (TDAH) Quando o diagndstico ¢ 0 Transtomno de Deficit de Atensio/ Hiperatividade (TDAH), o farmaco de primeira escolha é on si0 fenidato. Os primeiros estudos controlados com esse farmac da década de 1960 (Conners et al., 1964). Entretanto, es ey nico medicamento aprovado para uso no Brasil. Desde 20 oul) 3 incluidas na lista da ANVISA (RDC n. 36, de 3 de agosto de?" medicagoes lis-dexanfetamina e a atomoxetina, embora seit mente foram disponibilizadas no mercado farmacéutico brsO uso de pricofarmacos non honprta metilfenidato e a lisdexanfetamina sao p- eee amin sao psicoestimuan es, enquanto a sendo esta ultima a primeira droga cane ee aredcenanas para TDAH. a Nao psicoestimulante aprovada Os sistemas de ne: a zi ee as de neurotransmissio, sobre os quais 0s estimulantes circuitaria fronto-estriatal-tala ue nara ‘ iatal-talamica e estao envolvide I 4 aten¢ao, inibicao e reforco, processos rel: ee a relacionados aos principais y ‘olanto, 2002). eee eae : , atua como inibidor da recaptac4o da dopamina e nora- drenalina, Baixos a moderados niveis da droga aumentam a disponibi- lidade extracelular de dopamina e noradrenalina no cortex pre frontal e de dopamina no estriado (Kuczenski e Segal, 1997, Berridge et al. 2006). Semelhante ao metilfenidato, a atomoxetina também inibe : recapta¢ao de noradrenalina, s6 que de modo seletivo, aumentando difusamente a concentraao extracelular de noradrenalina e indireta- mente de dopamina no cortex pré-frontal (Bolden-Watson € Richelson, 1993; Newcorn et al., 2008). Assim, enquanto os psicoestimulantes acentuam a neurotransmissao dopaminérgica no estriado e em outras regides cerebrais, os efeitos da atomoxetina sobre a dopamina sao seletivos para 0 cortex pré-frontal (Berridge et al., 2006). Acentuar a neurotransmissio dopaminérgica e noradrenérgica no cortex pré- frontal é provavelmente critica para a eficacia terapéutica das drogas usadas no tratamento de TDAH (Bolea-Alamajiac et al., 2014). do mecanismo de agao, nao deixa de ser Independentemente , nao ¢ c paradoxal 0 uso de psicoestimulantes em criangas hiperativas. Teicher e colaboradores (2003), que, em trabalho seminal, investigaram esse efeito paradoxal, concluem: “Os efeitos dos estimulantes sao altamente dependentes do estado intrinseco do sujeito, € essa informagao € aoe paraum completo entendimento de sua a¢a0- ee pee sor eficacia em pacientes com maior grau de hiperatividade € esa si * Estudos dose-resposta com medicacio esi e™ ae “3 lose étima varia de acordo com 0 individ! 7 dominio da fungao. Em alts oe Penn ea mein 6 exemplo, a atengao ; fancies coe nao de pace tais como ° a o controle inibitério ea velocidade motora (Bidwell et al |.384 George E. da Silva Talvez 0 ponto mais discutido, além do aumento no nu de individuos diagnosticados com TDAH, nos tltimos anos, pan ‘ a i, i impacto na vida adulta da administragio de medicame seat. ‘NtOs psicoesti- miulantes em criangas ¢ adolescentes. Principalmente, no aco mn : cere 4 vulnerabilidade a drogas de abuso. O aspecto crucial a ser apontad € que muitos trabalhos encontraram uma correlagao positiva ear TDAH e um risco maior para o abuso/dependéncia de drogas (Moling e Pelham, 1999; Morein-Zamir e Robbins, 2015). Um dos cstudos mais recentes, investigando a correlagio TDAH e abuso de drogas, foi realizado por Ottosen e colaboradores (2016). Os pesquisadores investigaram se havia diferenga no género para o transtorno de abuso de substancias em criangas dinamarquesas diagnosticadas com TDAH entre os anos de 1990 e 2003. Numa populagio de mais de 700 mil criangas, em torno de 19 mil foram diagnosticadas com 0 transtorno. Os resultados mostraram que, independente do género, o TDAH é um fator de risco para 0 abuso/dependéncia de drogas. Portanto nao é de surpreender o fato de criangas tratadas com estimulantes, conforme prescri¢ao médica, demonstrarem desenvolver menor comportamento relacionado ao abuso de substancias do que as criancas nao tratadas (Barkley et al., 2003). Ha ainda uma outros motivos envolvidos no uso abusivo do metilfenidato por individuos com ou sem 0 diagnéstico de TDAH. Por exemplo, o desejo de aumentar a concentragao ou 0 estado de alerta, se sentir bem ou apenas a experimenta¢ao. Quanto ao uso para melhorar o desempenho, apesar do risco de dependéncia, estudos néo apontam para tal fato (Hildt et al., 2015). Quanto aos efeitos adversos do metilfenidato, os mais citados foram dificuldades para dormir e perda do apetite (Meijer et al., 2009). Um estudo mais recente, realizado por Hernandez ¢ Selva (2016) em um grupo de criangas tratadas com metilfenidato, demonstrou haver uma redugao da criatividade nessas criangas. Jaa experiéncia clinica com atomoxetina é menor, pouco mais de uma década nos Estados Unidos, mas uma das vantagens é 0 de nao apresentar risco de abuso at dependéncia. Efeitos adversos, como dor de cabeca, dor abdominal, diminuicao do apetite se destacam em criangas, jd em adultos, boca seca, nausea, diminuicdo do apetite e insénia (Childress, 2016). . Por fim, apesar de as evidencias da administracio de medica mentos, principalmente o metilfenidato, em criangas € adolescen| © .us0 de psicofirmacos nos hosp 18 € cm outras Instituigies ituigdes de saude 3a diagnosticadas com TDAH, apontarer relacionados ao transtorno (I ee 2016), Varios aspectos do 1 am nt devem ser conside- eee *€ ©S Pals vive juntos ou se sao 5 alguaane yee sees Pais tem alpuma Psicopatologia ou usam au) ye MeO entendimento dos p. eee ae ede adolescente (Sharpe, 201 i Faraone 2015), Aordagns gue rab hem algun dessas variiveis podem traver umn eae ne es ra eo da crianga/adolescente € para 0s pais. dizem alguns ee a Pau aumentar o foco traz beneficios, dizem a Spee uistas, Mas muitas criangas com TDAH necessitam € ajuda em mais dreas se quiserem ter sucesso na escol: anlar 4a redugio dos sintomas a ‘aone ¢ Buitelaar, 2010; Ottosen etal, a MIEMLE psicoss : Por exemplo, se os py ane eparados; se ais quanto as caracte- Consideracées finais Buscou-se abordar exclusivamente o uso de farmacos para aliviar ou curar patologias ou seus sintomas relacionados. As abordagens usando a psicofarmacologia evoluem, mas ha alguns medicamentos que permanecem sendo usados ha décadas como a clorpromazina, o diazepam e o metilfenidato. Ha outros que, inicialmente, sao pres- critos para uma doenga neuroldgica, como a epilepsia, e acabam sendo empregados em transtornos do humor, como o medicamento lamo- trigina, antiepiléptico usado no transtorno bipolar (Hooshmand et al., 2014). Ha também medicamentos que sao introduzidos na clinica que apresentam apenas vantagens farmacocinéticas, como é 0 caso do farmaco lisdexanfentamina para transtorno de deficit de atencao e hiperatividade (Bolea-Alamanac et al., 2014). Independente da tera- ntar uma abordagem antiga ou nova, 0 profissional que lida com 0 sofrimento humano deve estar atento, pois, muitas vezes, a piora do quadro do paciente nao é ae c a evolucao da doenga, mas resultante dos efeitos adversos do med _" mento. Por outro lado, em outros casos, a melhora do paciente pode, mente, estar relacionada A psicoterapia, mas ao efeito péutica medicamentosa represe nao necessaria do medicamento. a ; D forma, faz-se importante ressaltar a necessidade de uma vem : traram March e colaboradores abordagem mais ampla, como demons!(2008) quando enftiaram qu em muitos anstornes plies como no cao dos transtrnosdohumralar satan ea lego com apes tem motatoeilador a oat Referencias ABDALLAH, C. Gi SANACORA.G-DUMAN, RS; KRYSTAL H. Keane tnd Rapid Acrg Arepresart A Window ns New Nery fe ed Dhoder Therapies Amal Rovew of Meena gap ie a ALRERT Rs VAHID-ANSARI F:LUCKHART, Seton pena orl iui nanny and depron phenotypes pclae one Fostsyapte S4T1A reper enpreston Fe or Bhaond Ne Cisirn tp tote AMERICAN Academy of Petri AAP PlicatonsRetied o Rese ‘ctoer 208 Peis 19.0 3 p08 200 ANDERSON, IM. 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