Bibliografia:

1) BORDERLINE - COLEÇÃO CLÍNICA PSICANALÍTICA Autor: Mauro

Hegenberg, Editora: Casa do Psicólogo .Coleção: Clínica Psicanalítica
2) BORDERLINE - UMA OUTRA NORMALIDADE (2ª EDIÇÃO) Autor:
Nahman Armony. Editora: Revinter
3) O HOMEM TRANSICIONAL - PARA ALÉM DO NEURÓTICO E
BORDERLINE - Autor: Nahman Armony. Editora: Zagodoni. Ano: 2013.
4) PSICOTERAPIA BREVE DINÂMICA COM PACIENTES BORDERLINE:
UMA PROPOSTA VIÁVEL - Autor: Rita Aparecida Romaro. Editora: Casa do
Psicólogo. Ano: 2008 - 2ª Edição.

ROTEIRO DE AULA

Paciente Borderline- algumas considerações teóricas e clinica

A teoria e a clinica do paciente borderline é um assunto muito complexo e amplo.

Portanto, nesta aula serão feitas apenas “algumas considerações”, como descrito no
titulo da aula. Não é possível abordar todo assunto em uma única aula,
naturalmente.

Terminologia
 Há tempos ocorrem tentativas de nomear as possibilidades nosológicas que não
se enquadram entre os neuróticos e os psicóticos.
 O borderline também é considerado como: (limítrofes, fronteiriços, casos-limite,
estados limites).
 É importante ficar claro que não há consenso entre os diferentes autores sobre o
que é o paciente borderline. Nessa aula serão trabalhados alguns aspectos que o
professor considera serem os mais significativos sobre o paciente borderline.
 A rigor, borderline é utilizado para descrever os casos que estão situados na
fronteira, no limite entre a neurose e a psicose.

Algumas características da contemporaneidade

 Esse tipo de paciente é cada vez mais frequente em nossa clinica da atualidade.
A cultura contemporânea esfacela as tradições e diminui a importância dos
vínculos. É a cultura do ter e não do ser.
 A quebra dos valores tradicionais, ruptura da família, o aumento da
competitividade, do individualismo; As relações se tornaram mais instáveis, a
angústia aumenta.
 A solidez do casamento, da religião, da honra, da honestidade diminui e a
sensação de desproteção aumenta.
 O ponto central das patologias atuais não é a angústia de castração e os desejos
reprimidos, mas a angústia de separação. A consequência é a perda de sentido,
medo de abandono, crise de identidade. A própria existência parece não estar
assegurada.
  E isso tudo é mais intenso para o paciente borderline.
 O border se inscreve dentro da pós- modernidade.
 A sociedade moderna tenta preencher o vazio da ausência de vínculos pelo
consumismo: roupa da moda, carros, celulares.
 Mas o vazio não pode ser preenchido pelo que vem de fora.
 Existem mães que conseguem se preocupar com o tamanho da sua barriga logo
após o nascimento do seu filho.
O que vai ser dessa criança?
No mundo de hoje o individuo esta só.

Principais características diagnósticas

 Pode-se dizer que todo borderline apresenta:

o Forte angustia de separação e esforço para evitar abandono.
o Instabilidade da auto-imagem e/ou auto-estima.
o Utilização de defesas primitivas, como idealização, onipotência,
negação, cisão, identificação projetiva.
o Teste de realidade preservado.
 Algumas características do paciente borderline são:
 Impulsividade.
 Instabilidade afetiva.
 Acessos de raiva.
 Explosões comportamentais.
 Sentimento de vazio.
 Envolvimento em relacionamentos intensos e instáveis.
 Ameaças de suicídio e auto-lesão.
 Alternância entre idealização e desvalorização dos objetos.
 Atitudes anti-sociais.
 Dificuldade de lidar com frustrações.
 Dificuldade em ceder no seu ponto de vista.
 Dificuldade em levar adiante atividades que inicia, como por exemplo,
faculdades.
 Ingestão impulsiva de alimentos ou álcool.
 Dificuldade em perceber o outro.
 Angústia de intrusão.
 Dificuldade de confiar e o medo do abandono.
 Narcisismo

Análise de algumas características mais comuns de borderline.

Angustia de separação.

 Devido a esta angústia, o borderline faz grandes esforços para evitar o abandono.
 Pode se considerar que a preocupação materna primaria falhou com o paciente
borderline.
 A mente humane é construída a partir da mente do outro, de inicio a mãe. A
falha nesta construção gera desconfiança e medo dos objetos, e forte angústia de
separação; pois a primeira separação não foi vivenciada como um
desenvolvimento, mas como abandono.
 O borderline sofreu uma ruptura antes da constituição do self. Ela foi traumática
e o deixou incompleto. Com uma sensação de incompletude, que será buscada
no outro.
 Este paciente se sente traído e desvalorizado por muito pouco.
 Um atraso do analista pode ser vivido como abandono. Pode sentir-se muito
ofendido se perceber que o analista está cansado por exemplo.

Identidade.

 O paciente borderline não conseguiu constituir sua subjetividade, pois não teve
possibilidade de experimentar o holding.
 Por isso que o borderline não consegue ficar sozinho, ele se sente inteiro apenas
a partir do contato com o outro.
 Nisto se confunde com o outro e tem dificuldade de saber o que pertence a si e o
que pertence ao outro.
 Relaciona-se com figuras idealizadas e cobra-se também de forma ideal, tendo
dificuldade de se apropriar de suas verdadeiras qualidades.
 Baixa autoestima.
 Para compensar o sentimento de vazio intenso, o borderline quer ser reconhecido
e famoso. Como não obtém isso imediatamente, tende a abandonar as atividades.
 Como sua subjetividade não foi constituída, a tendência é não ver sentido em
sua vida, ter dificuldade em traçar objetivos. Daí sentir um vazio constante.
 Este paciente não sabe o que quer. Não reconhece seus próprios desejos.
 Este paciente tem dificuldade de lidar com as frustrações. Seu objetivo já é
frágil, e quando se soma a dificuldade de lidar com frustrações, fica muito fácil
para eles desistirem dos seus objetivos, abandonando atividades quase sempre
pela metade.

A clivagem

 O medo de perder o objetivo leva o paciente borderline o funcionar de maneira

cindida. Não consegue ver o objeto como bom e mau ao mesmo tempo.
 O ambiente não foi suficientemente bom para que o “border” seja capaz de
utilizar sua agressividade de maneira construtiva.
 O objeto primário não sobreviveu à agressividade.
 Tem medo que o objeto seja destruído por sua agressividade. Daí a necessidade
de cindir o objeto.
 É comum este paciente ligar para o terapeuta, somente para saber se esta vivo, se
ainda vai atendê-lo, se sobreviveu a sua agressividade.
 Acha que fez algo muito grave e que o terapeuta vai puni-lo.
 As relações, em geral, são idealizações ou de ódio.
 O border tem um nível de exigência sempre muito grande, o que gera uma
continua insatisfação. Nem ele nem os outros estão à altura de suas exigências.
 Por um bom tempo será necessário idealizar o analista. A quebra de idealização
é um momento importante.
 Se o terapeuta entrar nessa idealização vai dificultar o processo e a quebra pode
ser fatal.
Narcisismo.
 Em razão de seu dilema com a identidade, encontra-se em equilíbrio instável,
prestes a cair do muro de uma existência sem sentido.
 Ao mesmo tempo em que idealiza o outro, o border pode fazer de tudo para
deixar claro que não esta apegado a ele, que não depende dele. O analista precisa
suportar ser ignorado.
 O traço narcísico deste paciente faz com que tenha dificuldade de perceber o
outro. É difícil fazê-lo perceber o outro.
 Por não perceber o outro, estes pacientes têm dificuldades com vínculos, como
por exemplo, fazer amigos e namorar. Ele se aborrece com qualquer assunto que
não lhe diga respeito, necessitando ser sempre o centro de tudo. Acaba afastando
as pessoas.
 Vai demorar para o border ver o outro como separado de si.
 Para o border, o desejo dos outros não lhe faz sentido.
 Esses pacientes funcionam como se tivessem que receber cada vez mais, nunca
doar.

Agressividade.

 O borderline se torna agressivo quando contrariado.

 Muitas vezes explode em situações relativamente contornáveis.
 Não é angústia de castração do neurótico, nem fragmentação do psicótico. É
angústia de perda do objeto: “se o outro desaparecer eu não sou nada”. Não é um
conflito como no neurótico, mas incapacidade das principais funções do ego.
 Por essa fragilidade, não se apropria de sua agressividade.
 Tem dificuldade em dizer não, pois precisa do apoio do outro. Muda suas ideias
com facilidade.
 Com facilidade se sentira abandonado ou desvalorizado pelo analista. Conforme
estas situações forem sendo analisadas ele pode melhorar.
 A agressividade e irritação emergem diante do medo do abandono.
 Paciente tem constante sensação de estar sendo feito de tonto.
Impulsividade.
 Às vezes tem reações explosivas, pois não consegue se opor ao outro e vai até
seu limite, explodindo quando não suporta mais.
 O terapeuta deve sobreviver e deixar o paciente discordar e odiar.
 Sente ódio quando não se sente apoiado pelas pessoas que deveriam apoiar.
 Abuso de álcool e drogas é possível, devida à impulsividade.
 O exagero sexual pode ser outro sintoma. Podem buscar parceiros constantes
para suportar a existência.
 A impulsividade esta ligada a desesperança e ao vazio.

O borderline em relação ao neurótico.

 No neurótico a castração é a angústia dominante, colocando a questão dos

limites e a falta como elementos transferênciais constantes.
 O neurótico também se angustia se estiver excluído em uma relação triangular.
Mas a angústia pela castração de não ter o que deseja, e não angustia de
abandono por parte do objeto. Excluído, o neurótico sente-se limitado e
castrado, o borderline sente-se abandonado.
 Quando o borderline esta em uma relação, o terceiro não existe, ela é ideal. Para
o neurótico o terceiro sempre existe como possibilidade; pois a questão edípica é
central.
 O borderline exige atenção exclusiva e atenção permanente. Não suporta dividir
o outro.
 O neurótico sobrevive à imperfeição do outro, ao fato de o outro não querer sua
companhia o tempo todo.
 O borderline precisa encontrar um objeto protetor que nunca mais se afasta, o
neurótico aprende a lidar com a castração e elaborar sua insatisfação com o que
falta.
 O vazio do borderline faz com que ele precise de cada vez mais. A falta lhe é
insuportável. Mas acaba que nunca está satisfeito. Esta sempre se comparando
com os outros e sentindo-se inferior. O border possui um enorme complexo de
inferioridade. Isso muitas vezes é compensado com fantasias de poder e
genialidade. Faz exigências absurdas a si mesmo e aos outros.
 Para o neurótico o outro existe como outro. Para o border o outro existe para
satisfazê-lo.

O borderline e a Psicose

 Apesar de possuir mecanismos de defesa psicóticos ou semelhantes aos dos

psicóticos, o senso de realidade do borderline é preservado.
 O borderline não tem alucinações auditivas e visuais.
 O boderline não tem o pensamento fragmentado.
 Mas pode apresentar quadros delirantes transitórios. Como perseguições e
paranóias.
 Pode apresentar ideações paranóides transitórias. Ex. delírio de ser observado,
ciúmes delirante, etc.
 No psicótico este tipo de delírio é persistente e não transitório.
 A angústia do psicótico é de desintegração, desmantelamento, a do border é de
abandono.
 O psicótico tem muita dificuldade em trabalhar e manter uma atividade regular.
O border, apesar da fragilidade emocional pode ser muito bom
profissionalmente.

A clínica do Borderline.

 A questão central é a construção de um self que não foi ainda constituído, e não
o alivio de repressões. Reconstrução do mundo interno.
 Este paciente precisa de apoio, devido a sua angustia de separação. Precisa
começar “tudo de novo”.
 Deve-se sustentar o paciente. O analista não resiste, consente. Não da origem a
muito atrito. Interpreta pouco, mais tolera e compreende.
 Ser mais tolerante com faltas, atrasos, solicitações para atender em horários
alternativos.
 Permitir um espaço de regressão.
 Não se deve interpretar conflitos e tomar muito cuidado para não apontar de
forma muito intensa um problema ou defeito do paciente.
 O analista tem que ter grande capacidade de ser contrariado.
 Tem receio de ser invadido pelas ideias do analista.
 Qualquer falha pode ser reconhecida como ataque.
 Em geral são necessários muitos anos de analise.
 Não suporta a angústia no plano psíquico, daí a impulsividade. As atuações
dentro e fora do consultório são frequentes.
 Querer curar o paciente as pressas fará com que se senta invadido.
 É um momento sutil de holding onde limites e interpretação, são colocados
muito lentamente. Ou seja, o apoio excessivo é invasivo, sentido como controle.
 O border é pretensioso e inseguro. Precisa alcançar o ápice logo no inicio da
tarefa, devido as suas enormes exigências e sentimento de inferioridade.
 É comum o analista ser idealizado por longo tempo.
 Sente-se diminuído e por isso é difícil escutar o outro. A humildade do analista e
a paciência são fundamentais.
 O trabalho tende a se confundir com um luto, trabalho de separação-
individuação. No setting prevalece o holding e não a rigidez.
 A agressividade do border não é contra o outro ou com o intuito de prejudicar; é
uma necessidade de defesa obrigatória para a sobrevivência, que repousa numa
enorme angústia e ameaça de abandono e humilhação.
 O analista deve entender que sua agressividade vem do medo e do desamparo, e
sobreviver a ela.
 Isso vai fazendo com que o border construa uma capacidade de integrar o bem e
o mal.
 Para lidar bem com o paciente borderline, o terapeuta tem que ter uma grande
capacidade de ser contrariado.
  Ele precisa tanto ser escutado e amado, que cansa as pessoas á sua volta. Acaba
afastando as pessoas por sua necessidade exclusiva de amor.
 Esses pacientes exigem muito do analista.
 É difícil realizar um trabalho com estes pacientes respeitando as regras clássicas
de um enquadre psicanalítico.
 É quase impossível utilizar o divã.
 Deve-se avaliar a necessidade de medicação.
 É difícil obter resultados com apenas uma consulta semanal.
 Demanda muito do outro e se acha especial.
 A medicação tem efeitos inconsistentes com esses pacientes.
 O prognostico é sombrio e o índice de desistência é altíssimo, dentro do
primeiro ano de tratamento.
 O border não consegue estar só.
 O tratamento do paciente borderline vai girar em torno da angustia de separação.
 De início o terapeuta tem que estar apenas presente, sem grandes interpretações.
 Em estreita relação com a angustia de separação temos o medo da dependência.
 Acompanha de perto, também, o medo de ser invadido.

Questões clínicas relevantes.

 Outra característica comum é a idealização de si e do analista; e a busca por

resultados rápidos.
 A irritação e a agressividade são exageradas em relação ao fato, mas não
absurdas. O analista deve extrair do acontecimento o direito a irritação, acolher
os sentimentos de abandono e depois interpretar.
 Mas o analista deve tomar cuidado pra não ser colocado na posição daquele que
vai salvar o paciente, e começar a querer resolver seus problemas e ajudá-lo
além da conta.
 Este paciente geralmente critica analistas antigos.
 No que diz respeito aos limites existe uma diferença importante. O paciente
neurótico se ressente, na clinica, com o limite, mas isso entra no registro da
castração e pode se analisado. Ex-cursos.
 O analista fica tentado a dar conselhos, mas isso pode ser invasivo.
 Ou seja, uma das coisas mais importantes, no trabalho com estes pacientes é a
sobrevivência do objeto diante tanto do desespero quanto da agressividade. Isso
pode ser mais importante do que interpretações.
 Sobre a angústia de separação, os seguintes aspectos precisam ser observados:
 O analista precisa tomar um grande cuidado, principalmente no inicio do
tratamento, com detalhes no que diz respeito à atenção dispensada ao
paciente. Questões como atraso do analista, apatia, cansaço, desatenção, são
facilmente captadas e muito sentidas pelo paciente.
 Com este tipo de paciente é necessário ser um pouco mais flexível, estar
disposto a oferecer horários alternativos, retornar ligações com rapidez, etc.
 O analista tem que entender que tem diante de si um paciente muito frágil, e
não pode pegar pesado.
 Precisamos lembrar que o setting sempre adoece da patologia do paciente.
Portanto, o analista será invariavelmente colocado na posição daquele que
abandona. É preciso certo traquejo para analisar esta situação.
 Por exemplo, é comum estes pacientes faltarem muito às consultas e por
motivos banais. Ele faz isso por quatro motivos: primeiro porque tem
dificuldade de perceber o outro e, assim, valorizar o horário. Segundo
porque quer negar a dependência. Terceiro porque acha que o analista não
esta nem ai pra ele. E quarto porque não se valoriza.
 Como agir? Analisar sua dificuldade de perceber o outro pode ser invasivo e
o paciente pode pensar que o analista só pensa em si próprio. Este tipo de
interpretação nunca é eficaz no inicio, e pode levar anos para poder ser feita.
Analisar o medo da dependência também não é aconselhável de inicio; um
dia talvez isso seja possível. Temos que, em primeiro lugar, analisar sua
fantasia de que o analista não esta nem ai para ele e o fato de que ao faltar
muito ele não esta cuidando de si mesmo.
 Outro ponto relevante devido à angústia de separação e o medo da
dependência são quando estas questões se somam à impulsividade e o
paciente que parar a terapia de uma hora para outra.
 Este momento é muito importante e não é simples lidar com ele. Se
simplesmente deixamos ele parar sem fazer nenhuma intervenção, o paciente
se sente abandonado e confirma sua fantasia de que não o valorizamos. Se
insistirmos para que fique sem interpretar a fundo a situação ele se sente
invadido. O que fazer? Interpretar e mostrar a ele a posição na qual o
terapeuta esta sendo colocado. Interpretamos a impulsividade e a fuga dos
vínculos e das atividades. E o fato de o paciente acreditar que para o analista
tanto faz se ele vem ou não.
 Outro local no qual a angustia de separação e o medo da dependência
aparecem é em relação ao pagamento. O border acha que esta em uma
relação comercial e o único motivo pelo qual você o escuta é porque ele te
paga. Se ele não tivesse mais condições de pagar você não o atenderia. O
border tem uma dificuldade incrível de entender que o pagamento é uma das
variáveis do atendimento, mas que existem outras. Temos que buscar uma
oportunidade de abordar o assunto, e ela surgirá. Ex: 1. Trabalho para o pai.
Ex: 2. Você me atenderia de graça? O que responder?
 A angustia de separação vai aparecer nos momentos de silêncio. O paciente
borderline suporta muito mal os momentos de silêncio, pois acredita que esta
sendo abandonado.
 Com este tipo de paciente o analista tem que ser mais ativo e se permitir
falar um pouco mais. Mas simplesmente falar mais para evitar o silêncio não
resolve, pois em algum momento o silêncio terá que ser enfrentado. É
preciso interpretar o silêncio.
 Pontos a serem interpretados: paciente tem que entender que ao ficar em
silêncio o analista esta respeitando o direito de não falar do paciente, e não o
torturando; paciente tem que entender que se o analista ficar fazendo
perguntas estará interferindo em um campo que não é dele; paciente tem que
entender que quem esta fazendo silêncio é ele e não o analista, pois ele é
responsável por falar muito mais. Se ele próprio ficar sem ter o que falar,
imagina o analista; se ambos não têm o que dizer, seria errado o analista
falar com o único intuito de quebrar o silêncio; a angustia de separação pode
ser analisada ligando-a à dificuldade do paciente de ficar só; mostrar que ele
interpreta os distanciamentos como um abandono e por isso fica angustiado.
 Um momento importante na clinica com paciente borderline é quando o
analista não é o suficientemente atencioso e o paciente reclama, ou quando o
analista erra. Esse fato irá confirmar a fantasia de abandono do paciente. Ex:
atraso. Fala “pesada”.
 Devido ao nível de exigência deste tipo de paciente, ele irá em algum
momento reclamar do andamento da terapia, dizendo que a mesma não está
avançando bem, ou que não está melhorando. Este momento é importante e
tem que se analisar sua exigência e ansiedade. O paciente quer resultados
rápidos e projeta isso no analista.
 O medo da dependência também tem que ser analisado.