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054-Prevencao Secundaria de AVC em Atencao Primaria em Saude PDF
054-Prevencao Secundaria de AVC em Atencao Primaria em Saude PDF
Autores
Supervisão:
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
Introdução
Palavras-chaves (MESH)
Estratégia de busca
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Field: Title/Abstract, Limits: All Adult: 19+ years, English, Spanish, Portuguese, Meta-
Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Humans
Foram selecionados, pelo título, 40 artigos e, após leitura dos resumos e comparação
das revisões dos autores, 4 revisões sistemáticas permaneceram.
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Diretriz
1.Controle do tabagismo
Estudos 12, em sua maioria de prevenção primária, mostram a íntima relação entre
o hábito do tabagismo e o risco para AVC total, tanto entre homens (ex-fumantes
RR=1,20 [IC 0,94 - 1,53]; <20 cig/d, 2,02 [IC, 1.23 - 3.31]; e >20cig/d, 2.52 [IC, 1.75 -
3.61] P <0.0001), quanto entre as mulheres 13 (fumantes: RR=2.58 [IC, 2.08 - 3.19] e ex-
fumantes: RR=1.34 [IC, 1.04 - 1.73], sendo que neste grupo, após 2 a 4 anos de cessar
tabagismo o excesso de risco p/ AVC isquêmico e total desapareceu (B). Entretanto, a
prevalência de fumo após o 1º episódio de AVC manteve-se elevada entre os pacientes
de estudo realizado na Inglaterra (22%) 14(C)
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2. Atividade Física
3. Controle da obesidade
Estudos de coorte21 dos EUA tem verificado associação entre IMC e gordura
abdominal com incidência de AVC. Tanto em homens22[relação C/Q >0.98 teve RR 2.33
(IC 95% 1.25 - 4.37, P<0,001) e IMC >27.7 kg/m2, RR 1.29 (0.73 - 2.27, P = 0,09)]
quanto em mulheres23 [IMC de 27 a 28.9 teve RR 1.75 (1.17-2.59) e IMC 29 a 31.9 teve
RR 1.90 (1.28-2.82) e o IMC >32 teve RR 2.37 (1.60-3.50) (P <.001) quando comparado
c/ IMC< 21].
Recomenda-se adotar medidas para controle do peso (IMC entre 18,5 e 24,9) e
cintura abdominal (CA <88 cm mulheres e <102 cm homens) (B)
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Medidas Farmacológicas
5. Controle da HAS
5.1 A redução na pressão arterial (PA) dos pacientes pós AVC/AIT previne novos
eventos vasculares?
Estudo de coorte 26 realizado com 2435 indivíduos, 75% homens, com idade
média de 60 anos e AIT ou AVC prévio, avaliou o impacto da redução da pressão arterial
diastólica (PAD) e da pressão arterial sistólica (PAS) na recorrência de AVC. As
evidências mostraram que a redução de 5 mm Hg na PAD e de10 mm Hg na PAS esteve
associada com 34% (DP 7%) e 28% (DP 8%) menos AVC, respectivamente. A proporção
de pacientes com novo AVC durante o seguimento nos 4 grupos, definidos pela PAD de
< 79, 80-89, 90-99 e > 100 mmHg foi de 7.1%, 10.0%, 14.8% e 17.3%, respectivamente.
A redução de 1 mmHg na PAD esteve associada com NNT de 100 indivíduos para evitar
1 novo AVC nos 4 anos de seguimento.
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6. Controle do DM
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7. Controle da dislipidemia
7.1 Pacientes pós AVC/AIT beneficiam-se com a redução dos níveis de colesterol
LDL?
Outra revisão sistemática35, com 1700 indivíduos com história de AVC/AIT e uso
de estatinas, não apresentou diferença significativa na recorrência de eventos vasculares
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(AVC: OR 0.96 IC 95% 0.71 - 1.30; Mortalidade total: OR 0.87; 0.55 - 1.39). Este estudo
não incluiu grandes ECR (HPS, SPARCL e PROSPER)
No estudo HPS36 foram acompanhados por 5 anos 20.536 indivíduos, entre 40-80
anos (~65,5 anos), com doença arterial coronariana (DAC), outras doenças arteriais
oclusivas ou DM. Neste estudo, foi avaliado se a redução do colesterol com o uso de
estatinas reduziria o risco de desenvolver doenças vasculares (sinvastatina 80mg vs
placebo). Obteve um RR para AVC total de 0,75 (IC 95% 0,66 – 0,85, P<0·0001);
eventos vasculares maiores: RR 0,76 (0,72 – 0,81, P <0.0001) e mortalidade total: RR
0,87 (0,81 – 0,94, P=0·0003). Na análise dos subgrupos, a redução proporcional de AVC
foi de aproximadamente 25% (RR 0,75; IC 0,66 – 0,85; P<0,0001): idade > 70 anos
(Redução do Risco Absoluto [RRA]=2,4%; NNT=42); entre 65 e 70 anos (RRA=1,8%;
NNT=56); e < 65 anos (RRA=0,7%, NNT=142). Níveis de LDL pré-tratamento <116
mg/dL (RRA=4,6%; NNT=22); e LDL <100 mg/dL (RRA=4,6%; NNT=22)37.
Com base nos estudos HPS e PROVE IT, o ATPIII11 recomenda níveis de LDL
<70 mg/dL para pacientes de muito alto risco cardiovascular, entre os quais se
encontrariam aqueles com DCV estabelecida mais múltiplos fatores de risco (FR)
maiores (em especial DM), pobre controle dos FR (fumantes principalmente), múltiplos
FR para síndrome metabólica e pacientes com síndrome coronariana aguda.
Recomenda-se o uso de estatinas para atingir níveis de LDL <100 mg/d (A)
Recomenda-se o uso de estatinas para pacientes com níveis de LDL normais (B)
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ECR41 com 7.599 participantes, portadores de AVC/ AIT e outro fator de risco (AVC
prévio, DM, DVP, IAM ou angina), avaliou se a adição de aspirina ao clopidogrel
previniria mais eventos vasculares que clopidogrel sozinho. A RRR foi de 6,4%, [IC 95%
4·6 - 16·3], com RRA de 1% [–0·6 - 2·7]). Hemorragias com risco de vida foram maiores
no grupo recebendo clopidogrel + aspirina: RR 1·3% [95% CI 0·6 to 1·9]).
Outro ECR42, com 2763 participantes, pós AVC/AIT de origem vascular, buscou
comparar a eficácia do dipiridamol + aspirina vs. aspirina na prevenção secundária novos
eventos vasculares. No grupo dipiridamol + aspirina, o RR foi de 0,80 (IC 95% 0,66-
0,98) e a RRA foi de 1,0% ao ano ( 0,1- 1,8). A adição do estudo ESPRIT à metanálise de
ECRs prévios, resultou em uma diminuição total do risco combinado para morte vascular,
AVC e IAM (HR 0·82; 0·74–0·91). Pacientes em uso de aspirina + dipiridamol
descontinuaram o tratamento com maior freqüência devido a cefaléia.
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tratamentos. No total dos pacientes (AVC, IAM e DVP), a RRR foi de 8,7% (IC 95% 0,3
- 16,5; P=0,043), entretanto os desfechos medidos eram diversos.
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Encontrou-se efeito protetor significativo para homens, indivíduos idosos (>65 anos),
pessoas com história prévia de doença vascular e/ou AVC isquêmico. Não houve efeito
significativo para mulheres, indivíduos jovens e pessoas com história de AVC
hemorrágico46.
TRH não deve ser recomendada para prevenção secundária de AVC (A)
11. Indicação de anti-coagulação (ACO) para pacientes com fibrilação atrial (FA)
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0.50 - 0.91) e para AVC recorrente (OR 0.49, 0.33 - 0.72). Complicações por
sangramento maior extracraniano ocorreram mais frequentemente nos pacientes em uso
de ACO (OR 5.16, 2.08 - 12.83). Warfarina não causou um aumento significativo nas
hemorragias intracranianas
Nos pacientes com FA que não apresentem contra-indicação, ACO apresenta maior
benefício que os AAP na prevenção secundária de AVE/AIT (A).
Nos pacientes que apresentam incapacidade ou contra indicação para ACO, o uso
de aspirina é recomendado (D).
Metas Recomendações
Cessação do Orientar quanto aos malefícios do tabagismo e estimular
tabagismo fortemente a cessação do hábito de fumar em todas as consultas
(A)
Controle do Aconselhar sobre medidas para controle do peso (IMC entre 18,5
peso e 24,9) e cintura abdominal (CA <88 cm mulheres e <102 cm
homens) (B)
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Controle da Uso de estatinas para atingir níveis de LDL <100 mg/d (A)
Dislipidemia
Uso de estatinas para atingir níveis de LDL <70 mg/dL em
pacientes DM ou com múltiplos FR (D)
Uso de AAP Doses diárias de aspirina entre 100-200 mg são efetivas (A).
Vacina contra Vacinar todos pacientes com história prévia de AVC isquêmico,
influenza principalmente aqueles com 65 anos ou mais (C)
Terapia de TRH não deve ser recomendada para prevenção secundária de
reposição AVC/AIT (A)
hormonal
Fibrilação Nos pacientes com FA que não apresentem contra indicação, ACO
atrial apresenta maior benefício que os AAP na prevenção secundária
de AVC/AIT(A).
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