Nº

CHECK-LIST PCMAT IDENTIFICAÇÃO

Logo RECONECIMENTO DOS RISCOS Data:

EMPRESA:

Razão Social:

Obra: CEI:

CNPJ/CGC: CNAE: GRAU RISCO:

Cidade: UF: CEP:

Endereço: Bairro:

Contatos:

E-m ail:

QUANTIFICAÇÃO DE EMPREGADOS:
Homens maiores de 45 anos:

Mulheres maiores de 45 anos:

Homens maiores de 18 anos e até 45 anos:

Mulheres maiores de 18 anos e até 45 anos:

PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA

INFORMAÇÕES PRELIMINARES SIM NÃO

Foi providenciada a Comunicação Prévia à Delegacia Regional do Trabalho?

Foi realizado o treinamento admissional (6 horas) antes dos trabalhadores iniciarem suas atividades?

Foi previsto o treinamento periódico para todos os trabalhadores antes do início de cada fase da obra?

Foi elaborado o “layout” inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previsão de

dimensionamento das áreas de vivência?

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1- CRONOGRAMA: MÊS ANO
Tendo em vista a racionalização das atividades a serem desenvolvidas, serão
efetivadas as seguintes etapas:
Encaminhamento da Comunicação Prévia à Delegacia Regional do Trabalho
Elaboração da programação dos treinamentos indicados (admissional e
periódicos).
Inspeção e levantamento descritivo dos ambientes físicos de cada etapa da
obra, com especificação e quantificação de tarefas em cada posto de trabalho,
análise e descrição da organização do trabalho, e reconhecimento e
registro dos riscos ambientais existentes.
Elaboração e divulgação dos resultados.
Apresentação para apreciação da CIPA que registrará a análise em ata de
reunião ordinária, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou
providências, quando julgar necessárias.
Mensurações de eventuais riscos ambientais, físicos ou químicos, que exijam
avaliações quantitativas.
Atualização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional
(PCMSO) com inclusão dos riscos ambientais diagnosticados.
Avaliação dos dados obtidos para a quantificação de eventuais índices de
exposição ou diagnósticos de doenças ocupacionais.
Reavaliação das medidas de controle estabelecidas e controle de sua eficácia.
Elaboração de Laudo de Avaliação de Riscos Ambientais, em conformidade
com a NR-15 e 16 da Portaria 3214/78.

2 – ÁREAS DE VIVENCIAS: MASCULINO FEMININO

Instalações sanitárias
Número de gabinetes
Número de mictórios
Número de lavatórios
Número de chuveiros
Área
Parede
Portas
Pisos
Limpeza
VESTIÁRIOS: MASCULINO FEMININO
Área
Parede
Pisos
Número armários
Bancos
Limpeza
LOCAIS DE REFEIÇÃO: SIM NÃO
Local de Instalação:
Mesas e Assentos:
Pisos:
Iluminação:
Ventilação:
Lavatórios:
Pias:
Água Potável:
Aquecimento de refeições:
COZINHA SIM NÃO
Água potável:

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EXISTI TRABALHADORES ALOJADOS: SIM NÃO
Alojamentos
Área
Paredes
Pisos
Iluminação
Ventilação
Camas
Armários
Instalação elétrica
Limpeza
Área de lazer
Lavanderia
3 - SERVIÇOS DE DEMOLIÇÃO: SIM NÃO
A demolição foi programada e será dirigida por profissional legalmente habilitado?
Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
Antes de iniciar a demolição, as linhas de fornecimento de energia elétrica, água, esgoto, inflamável e
substâncias tóxicas foram desligadas, retiradas, protegidas ou isoladas?
As construções vizinhas da obra de demolição serão examinadas, prévia e periodicamente?

Os vidros, ripados, estuques e outros elementos frágeis serão removidos?

As aberturas existentes no piso serão fechadas?
As escadas serão mantidas desimpedidas e livres para circulação de emergência?
Na remoção de objetos pesados ou volumosos está prevista a utilização de dispositivos mecânicos?
Serão instaladas plataformas de retenção de entulhos?

As paredes serão demolidas após a estrutura?

Durante a demolição e remoção, os materiais das edificações serão previamente umedecidos?
4 - SERVIÇOS DE ESCAVAÇÕES E FUNDAÇÕES: SIM NÃO
Os serviços de escavação e fundação serão programados e dirigidos por responsável técnico
legalmente habilitado?
Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
O operador de bate-estacas é qualificado e sua equipe é devidamente treinada?
A área de trabalho será previamente limpa e serão retirados ou escorados solidamente árvores, rochas,
equipamentos, materiais e objetos de qualquer natureza?
Serão escorados os muros, edificações vizinhas e todas as estruturas que possam s er afetadas pela
escavação?
Será proibido o acesso de pessoas não autorizadas às áreas de escavação e cravação de estacas?
Os acessos dos trabalhadores, veículos e equipamentos às áreas de escavação terão sinalização de
advertência permanente?
Nas escavações com profundidade superior a 1,25 m., os taludes terão sua estabilidade garantida?

As escavações com mais de 1,25 m. de profundidade disporão de escadas ou rampas?

Os materiais retirados das escavações serão depositados a uma distância superior á metade da
profundidade?
Quando houver possibilidade de infiltração ou vazamento de gás, o local será devidamente ventilado e
monitorado?
Quando existir cabo subterrâneo de energia elétrica nas proximidades das escavações, o cabo será
desligado ou serão tomadas medidas especiais junto à concessionária?
Nas escavações realizadas em vias públicas, haverá sinalização de advertência, inclusive noturna, e
barreira de isolamento em todo o seu perímetro?
Na execução de escavações e fundações sobre ar-comprimido será obedecido o disposto no Anexo nº
6 da NR-15 da Portaria 3214/78?

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5 - SERVIÇOS DE CARPINTARIA: SIM NÃO
O trabalhador que vai operar máquinas e equipamentos de carpintaria é qualificado?
Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
Piso
Iluminação
SERRA CIRCULAR SIM NÃO
Mesa
Disco
Coifa de proteção disco
Empurrador e guia de alinhamento
Cutelo divisor
Proteção das transmissões de força
Aterramento elétrico da carcaça do motor

6 - SERVIÇOS DE ARMAÇÃO DE AÇO: SIM NÃO

Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
Cobertura
Bancadas
Iluminação

7 - TRABALHOS COM ESTRUTURAS DE CONCRETO: SIM NÃO

O trabalho será supervisionado por profissional legalmente habilitado?

Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

Antes do início dos trabalhos, todos os dispositivos e equipamentos serão inspecionados por
trabalhador qualificado?
As fôrmas serão projetadas e construídas de modo que resistam às cargas máximas de serviço?

Os suportes e escoras de fôrmas serão inspecionados antes e durante a concretagem?

Durante a desforma, serão providenciados a amarração das peças e o isolamento e sinalização ao nível
do terreno?
Os vibradores terão dupla isolação e os cabos de ligação serão protegidos contra choques mecânicos e
cortes pela ferragem?
As caçambas transportadoras de concreto terão dispositivos de segurança que impeçam o seu
descarregamento acidental?

8 - TRABALHOS COM ESTRUTURAS METÁLICAS: SIM NÃO

Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

As peças serão previamente fixadas antes de serem soldadas, rebitadas ou parafusadas?

Será mantido piso provisório abaixo dos serviços de rebitagem, parafusarem ou soldagem?

Será procedido o desligamento das linhas elétricas energizadas quando próximas da montagem?

A plumagem, marcação e fixação das peças serão feitas quando ainda suspensas pelo equipamento de
guindar?

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9 - OPERAÇÕES DE SOLDAGEM E CORTE A QUENTE: SIM NÃO

As operações de soldagem e corte a quente serão realizadas por trabalhadores qualificados?

Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

Na área de soldagem e corte a quente existirá ventilação local exaustora?

Nas operações de soldagem e corte a quente será obrigatória a utilização de anteparo?

Os equipamentos de soldagem elétrica serão aterrados?

O dispositivo utilizado para manusear eletrodos tem isolamento adequado?

As mangueiras possuem mecanismos contra o retrocesso das chamas na saída do cilindro e chegada
do maçarico?

Será proibida a presença de substâncias inflamáveis e/ou explosivas próximas às garrafas de oxigênio?
Nas operações de soldagem ou corte a quente de vasilhame, recipiente, tanque ou similar, que
envolvam a geração de gases confinados, será obrigatória a adoção de medidas preventi vas adicionais
para eliminar os riscos de explosão e intoxicação do trabalhador?

10 - RAMPAS, ESCADAS E PASSARELAS: SIM NÃO

Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

Na construção de escadas, rampas e passarelas será utilizado madeira de boa qualidade ( sem nós,
rachaduras ou secas demais)?

As escadas, rampas e passarelas serão dotadas de corrimão e rodapé?

As escadas provisórias terão largura mínima de 80 cm e um pat amar intermediário a cada 2,90 m.?

As escadas de mão terão no máximo 7,0 m. de extensão, com espaçamento uniforme entre os degra us,
variando entre 25 e 30 cm.?
As rampas provisórias serão fixadas no piso inferior e no piso superior, e sua inclinação não
ultrapassará 30° (trinta graus) em relação ao piso?
Nas rampas provisórias com inclinação superior a 18° (dezoito graus) serão fixadas peças transversais,
espaçadas em 40 cm., no máximo, para apoio dos pés?

11 - MEDIDASA DE PROTEÇÃO CONTRA QUEDAS: SIM NÃO

No treinamento admissional, os trabalhadores receberão treinamento específico sobre
prevenção contra quedas de altura?
Todas as aberturas no piso terão fechamento provisório resistente?

As aberturas utilizadas para transporte vertical de materiais serão protegidas por guarda-corpo fixo?

Os vãos de acesso às caixas dos elevadores terão fechamento provisório de, no mínimo, 1,20 m. de altura?
Será providenciada a instalação de proteção contra queda de trabalhadores e projeção de materiais a parti r do
início dos serviços necessários à concretagem da primeira laje?
Os sistemas de guarda-corpo e rodapé serão construídos com altura de 1,20 m. para o travessão superior, 70 cm
para o travessão intermediário e 20 cm para o rodapé?
Os vãos entre as os travessões dos sistemas guarda-corpo e rodapé serão preenchidos com tela ou outro
dispositivo que garanta o fechamento seguro da abertura?
No caso de edifícios com mais de 4 (quatro) pavimentos ou altura equivalente, será providenciada a instalaçã o de
uma plataforma principal de proteção em todo o perímetro da construção na altura da primeira laje?
Acima da plataforma principal de proteção serão instaladas plataformas secundárias, em balanço, de 3 em 3 lajes?

No caso de edifícios, o perímetro da construção será fechado com tela a partir da plataforma principal de proteção?

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12 - MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DE MATERIAIS: SIM NÃO
Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
Os equipamentos de movimentação e transporte de materiais e pessoas serão operado por trabalhador
qualificado (com sua função anotada em Carteira do Trabalho)?
Antes do início dos serviços, os equipamentos de guindar e transportar serão vistoriados por
trabalhador qualificado, com relação à capacidade de carga, altura de elevação e estado geral do
equipamento?
Os equipamentos de guindar e transportar serão providos de todos os dispositivos de segurança
obrigatórios?
As torres dos elevadores de materiais possuirão faces revestidas com tela de arame galvanizado ou
material equivalente?
Os elevadores de materiais serão providos de sistema de segurança (freio mecânico, sistema
eletromecânico, trava de segurança e interruptor de corrente)?
No caso de edifícios em construção com 12 ou mais andares, será instalado elevador de passageiros?
Os elevadores de passageiros serão providos de sis temas de segurança obrigatórios (interruptor nos
fins de curso superior e inferior conjugado com freio automátic o, sistema de frenagem automática,
sistema de segurança eletromecânico, interruptor de corrente e cabine metálica com porta
pantográfica)?
Existirão livros próprios de inspeção para os elevadores de material e de passageiros?
As gruas serão devidamente aterradas e disporão dos equipamentos de segurança obrigatórios?
As gruas possuirão alarme sonoro?

13 - TRABALHOS EM ANDAIMES: SIM NÃO

Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentação e fixação serão realizados por
profissional legalmente habilitado?
Os andaimes disporão de sistemas de guarda-corpo e rodapé em todo o seu perímetro?
Serão utilizados andaimes de madeira em obras acima de 3 (três) pavimentos ou altura equivalente?
Os andaimes fachadeiros disporão de proteção com tela de arame galvanizado ou material equivalente?
Nos andaimes móveis, os rodízios serão providos de travas de modo a evitar deslocamentos
acidentais?
As cadeiras suspensas (balancins individuais) serão dotadas de dispositivo de subida e descida com
dupla trava de segurança e de sistema de fixação do trabalhador por meio de cinto?
Nos serviços com cadeiras suspensas, o trabalhador utilizará cinto de segurança tipo paraquedista
ligado ao trava-quedas em cabo-guia independente?

14 - SERVIÇOS DE ALVENARIAS, REVESTIMENTOS E ACABAMENTOS: SIM NÃO

Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
Nos serviços de revestimento e acabamento, os quadros fixos de tomadas energizadas serão
protegidos?
Os locais abaixo das áreas de colocação de vidros serão interditados ou protegidos?
Após a colocação, os vidros serão marcados de maneira visível?

15 - SERVIÇOS EM TELHADOS: SIM NÃO

Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

Será fornecido aos trabalhadores cinto de segurança do tipo paraquedista?

Será instalado cabo-guia de aço para fixação dos cintos de segurança do tipo paraquedista?
As extremidades do cabo-guia serão fixadas à estrutura definitiva da edificação por meio de suporte de
aço inoxidável ou material equivalente?
Existirão sinalização e isolamento do local de forma a evitar que os trabalhadores no piso inferior sejam
atingidos por eventual queda de material e equipamentos?

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16 - INSTALAÇÕES ELÉTRICAS: SIM NÃO
Foi programada a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
A execução e manutenção de instalações elétricas serão realizadas por trabalhador qualificado sob
supervisão de profissional legalmente habilitado?
Os serviços nas instalações elétricas somente serão realizados quando os circuitos não estiverem
energizados ou quando forem adotadas medidas de proteção complementares?
Existirão partes vivas expostas de circuitos e equipamentos elétricos?
Os circuitos elétricos estarão protegidos contra impactos mecânicos , umidade e agentes corrosivos?
As instalações elétricas provisórias do canteiro de obras serão constituídas por uma chave geral do tipo
blindada, chaves individuais para cada circuito de derivação, chaves faca blindadas em quadro de
tomadas, e chaves magnéticas e disjuntores para os equipamentos?
Os fusíveis das chaves blindadas terão capacidade compatível com os circuitos a proteger?
Todas as estrutura e carcaças dos equipamentos elétric os serão devidamente aterradas?
Os quadros gerais de distribuição serão mantidos trancados, sendo que seus circuitos s erão
devidamente identificados?

17 – MÁQUINAS EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS DIVERSAS: SIM NÃO

No treinamento admissional, os trabalhadores receberão treinamento e instruções para a uti lização
segura das ferramentas?
A operação de máquinas e equipamentos será feita apenas por trabalhador treinado, qualificado e
identificado por crachá?
As partes móveis dos motores, transmissões e partes perigosas serão protegidas?

As máquinas e equipamentos disporão de dispositivos de segurança para seu acionamento e parada?

As máquinas e equipamentos serão submetidos à inspeção e manutenção adequadas?

As inspeções de máquinas e equipamentos serão regis tradas em documento específico?

Serão utilizadas ferramentas defeituosas, danificadas ou improvisadas?

18 – ARMAZENAGEM E ESTOCAGEM DE MATEIRAIS: SIM NÃO

Os materiais armazenados prejudicarão o trânsito de pessoas, a circulação de materiais ou poderão
obstruir portas ou saídas de emergência?
O empilhamento de materiais será adequado?

19 – PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO: SIM NÃO

Serão adotadas medidas de prevenção e combate a incêndios para os diversos setores e fases da
obra?
Serão adotadas medidas especiais de segurança nos locais que contém substâncias combustíveis,
inflamáveis ou explosivas?
O canteiro de obras terá uma equipe de operários organizados e treinados no primeiro combate ao
fogo?

20 – SINALIZAÇÃO DE SEGURANÇA: SIM NÃO

No canteiro de obras existirá adequada sinalização de segurança?
Nos serviços em vias públicas, será obrigatório o uso de colete ou tiras reflexivas na região do tórax e
costas?

21 – ORDEM E LIMPEZA: SIM NÃO

O canteiro de obras será mantido organizado, limpo e desimpedido?
O entulho e as sobras de materiais serão regularmente recolhidos?
22 – TAPUMES E GALERIAS: SIM NÃO
Será providenciada a colocação de tapumes com altura mínima de 2,20 m., de forma a impedir o
acesso de pessoas estranhas no serviço?
Nas edificações com mais de 2 (dois) pavimentos, executadas no alinhamento do logradouro, será
providenciada a construção de galerias sobre o passeio, com altura interna livre de no mínimo 3,0 m.?

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 RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS
1 - RUÍDO CONTÍNUO (Anexo nº 1 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO
Não há ruído contínuo intenso no ambiente?
Aparenta haver ruído contínuo intenso no ambiente
Prováveis fontes geradoras:
1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

Trajetórias / meios de propagação:

1

Tempo e tipo de exposição

Contínua Intermitente Tempo horas min
Postos de trabalho expostos:

10

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2 - RUÍDO DE IMPACTO (Anexo nº 2 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO
Não há ruído de impacto intenso no ambiente?
Aparenta haver ruído de impacto intenso no ambiente
Prováveis fontes geradoras:
1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

Trajetórias / meios de propagação:

1

Tempo e tipo de exposição

Contínua Intermitente Tempo horas min
Postos de trabalho expostos:

10

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3 – CALOR (Anexo nº 3 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO
Temperatura ambiente satisfatória
Temperatura ambiente elevada
Ventilação Natural
1 2
3 4
5 6
Ventilação Artificial
1 2
3 4
5 6
Há fontes geradoras de calor Não há fontes geradoras de calor
Listar fontes geradoras de calor
1 3
2 4

4 - RADIAÇÕES IONIZANTES ( Anexo nº 5 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO

Há fontes geradoras de radiações ionizantes
Não há fontes geradoras de radiações ionizantes
Listar fontes geradoras
1 3
2 4
Uso de dosímetro

5 - RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES (Anexo nº 5 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO

Há fontes produtoras dessas radiações
Não há fontes dessas de radiações
Listar fontes produtoras
1 3
2 4

6 – CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS (Anexo nº 6 da NR-15 da Portaria 3214/78)

Não há trabalhos sob pressão acima da atmosférica

7 - RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES (Anexo nº 5 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO

Há fontes produtoras de vibrações
Não há fontes produtoras de vibrações
Listar fontes geradoras
1 3
2 4

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8 – FRIO (Anexo nº 9 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO
Há trabalhos em temperaturas inferiores as do ambiente
Não há trabalhos em temperaturas inferiores as do ambiente
Temperatura ºC Temperatura ºC Temperatura ºC
Listar fontes geradoras
1 3
2 4

9 – UMIDADE ( Anexo nº 10 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO

Há umidades excessivas nos postos de trabalho

Não há áreas encharcadas, molhadas ou condições continuadas de aspersão.
Listar fontes geradoras
1 3
2 4

10 - AGENTES QUÍMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO

Não há exposição aos agentes relacionados
Há exposição aos agentes relacionados

Postos de trabalho expostos: Agentes de exposição

10

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11 - POEIRAS MINERAIS (Anexo nº 12 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO
Não há exposição aos agentes relacionados
Há exposição aos seguintes agentes relacionados

Postos de trabalho expostos: Agentes de exposição

12 - AGENTES BIOLÓGICOS (Anexo nº 14 da NR-15 da Portaria 3214/78) SIM NÃO

Não há exposição nas formas previstas no Anexo n.º 14 da NR-15
Há exposição aos seguintes agentes relacionados

Postos de trabalho expostos: Contato direto com:

13 - ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria 3214/78) SIM NÃO

Não há áreas de risco para esses agentes

Há áreas de risco
A – EXPLOSIVOS: B – INFLAMÁVEIS: C – ELETRECIDADE: RADIAÇÃO IONIZANTE

Postos de trabalho expostos: Agente de exposição:

1

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14 - ERGONOMIA (NR-17 da Portaria 3214/78) SIM NÃO
Não há
Há
A - LEVANTAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS:

Postos de trabalho expostos: Tipo do esforço:

1

10

B - MOBILIÁRIO

Posto de trabalho Mesa / Bancada Assentos Comandos

C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO

Posto de trabalho Equipamentos Postura Esforço Físico

D - ILUMINAÇÃO SIM NÃO

Satisfatório
Insuficiente

Portas/janelas/aberturas/telhas Área
1

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E – VENTILAÇÃO (Ver item calor) SIM NÃO
Ambiente agradável
Abafado
F – RUIDO (Ver item ruído) SIM NÃO
Confortável
Desconfortável
G - ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
Normas de produção:

Modo operatório:

Exigência de tempo:

Determinação do tempo:

Ritmo de trabalho:

Conteúdo das tarefas:

Sistema de avaliação:

15 - COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (NR-5

SIM NÃO
da Portaria 3214/78)
Regularmente constituída e operante
Cipeiro indicado pelo empregador, com curso de Prevenção de Acidentes do Trabalho
Irregular

16 - SERVIÇO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E

SIM NÃO
MEDICINA DO TRABALHO – SESMT ( NR-4 da Portaria 3214/78)
Não exigida para o grau de risco e número de empregados
Regularmente constituído e Registrado no MTb
Irregular

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17 - EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) EM USO ( NR-6 da Portaria
3214/78)
POSTO DE TRABALHO EPI EM USO CA

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 18 - ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES E METAS DE AVALIAÇÃO E
CONTROLE
SETOR PROVIDÊNCIA

ATENÇÃO
Elaborar e anexar ao presente check-list e posteriormente ao documento base do PCMAT:
O “layout” inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previsão de dimensionamento das áreas
de vivência;
A especificação técnica e o projeto de execução das proteções coletivas em conformidade com as
etapas da execução da obra (calhas de descarga de entulhos, plataformas de proteção, sistemas de
guarda-corpo e rodapé, estabilização de taludes, proteções de máquinas e equipamentos, pisos
provisórios, fechamentos provisórios de vãos e de aberturas no piso, andaimes, escadas, rampas,
passarelas, tapumes, galerias, entre outros).

RESPONSÁVEL TÉCNICO

Niterói, 09 de Setembro de 2015.

Nome:

Registro: __________________________

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