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Comarca de Anápolis
5º CEJUSC – CENTRO JUDICIÁRIO DE SOLUÇÃO DE CONFLITOS E CIDADANIA

TERMO DE ACORDO

Em 29 de Junho de 2017, às HORA:MINUTO, Sala nº 01, no 5º CEJUSC, localizado à BR 060/153, Km. 97

nº 3400, Bairro São João CEP 75133-050, na cidade de Anápolis, Estado de Goiás, esteve presente o
mediador/conciliador certificado Michel Pereira dos Reis. Declarada aberta a sessão/audiência de
mediação/conciliação, constatou-se a presença dos interessados a seguir qualificados. INTERESSADO-
REQUERENTE: nome, nacionalidade, estado civil, profissão, portador da cédula de RG, inscrito no CPF,
residente e domiciliado na rua, bairro, CEP, cidade, estado, telefone, e-mail (se tiver), representado,
formalmente pelo preposto (em caso de PJ) nome, dados pessoais (RG, CPF) ou pelo procurador/advogado
(em caso de PF) nome, CPF, OAB; INTERESSADO-REQUERIDO: nome, nacionalidade, estado civil,
profissão, portador da cédula de RG, inscrito no CPF, residente e domiciliado na rua, bairro, CEP, cidade,
estado, telefone, e-mail, (se ocorrer) representado, formalmente pelo preposto (em caso de PJ) Nome, dados
pessoais (RG, CPF) ou pelo procurador/advogado (em caso de PF) nome, CPF, OAB. Os interessados
trataram sobre o tema ESPECIFICAR O TEMA, nos seguintes termos: 1º DOS FATOS: (RESUMO BREVE
DO CASO NARRADO, RESPEITANDO A CONFIDENCIALIDADE); 2° DO ACORDO: (RESUMIR AS
CONDIÇÕES E TERMOS DO ACORDO ENTRE AS PARTES. Nada mais havendo para constar, encerra-se
o presente termo devidamente assinado. Eu, sendo o mediador/conciliador que atuou na sessão/audiência de
mediação/conciliação, o digito e assino o presente termo, junto aos interessados e/ou seus representantes.

Anápolis,29 de Junho de 2017.

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Michel Pereira dos Reis
Conciliador

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NOME NOME
INTERESSADO-REQUERENTE INTERESSADO-REQUERIDO

BR 060/153, Km. 97 nº 3400, Bairro São João, CEP: 75133-050, Anápolis - GO

Telefone: (62) 3937-4161 E-mail: 5cejusc.anapolis@tjgo.jus.br