Comarca de Anápolis

5º CEJUSC – CENTRO JUDICIÁRIO DE SOLUÇÃO DE CONFLITOS E CIDADANIA

TERMO DE SESSÃO/AUDIÊNCIA INFRUTÍFERA

Em DIA de MÊS de 2017, às HORA:MINUTO, Sala nº NÚMERO, no 5º CEJUSC, localizado à BR

060/153, Km. 97 nº 3400, Bairro São João CEP 75133-050, na cidade de Anápolis, Estado de Goiás, esteve
presente o mediador/conciliador certificado NOME DO FACILITADOR. Declarada aberta a
sessão/audiência de mediação/conciliação, constatou-se a presença dos interessados a seguir qualificados.
INTERESSADO-REQUERENTE: nome, nacionalidade, estado civil, profissão, portador da cédula de RG,
inscrito no CPF, residente e domiciliado na rua, bairro, CEP, cidade, estado, telefone, e-mail (se tiver) ,
representado, formalmente pelo preposto (em caso de PJ) nome, dados pessoais (RG, CPF) ou pelo
procurador/advogado (em caso de PF) nome, CPF, OAB; INTERESSADO-REQUERIDO: nome,
nacionalidade, estado civil, profissão, portador da cédula de RG, inscrito no CPF, residente e domiciliado na
rua, bairro, CEP, cidade, estado, telefone, e-mail, (se ocorrer) representado, formalmente pelo preposto (em
caso de PJ) Nome, dados pessoais (RG, CPF) ou pelo procurador/advogado (em caso de PF) nome, CPF,
OAB. Como durante a sessão/audiência não foi possível à composição de acordo entre os interessados,
restou-se a presente Sessão/Audiência de Mediação/Conciliação INFRUTÍFERA. Nada mais havendo para
constar, encerra-se o presente termo devidamente assinado. Eu, sendo o mediador/conciliador que atuou na
sessão/audiência de mediação/conciliação, o digito e assino o presente termo, junto aos interessados e/ou
seus representantes.

Anápolis, DIA de MÊS de 2017.

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Michel Pereira dos Reis
Mediador/Conciliador

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NOME NOME
Interessado-Requerente Interessado-Requerido

BR 060/153, Km. 97 nº 3400, Bairro São João, CEP: 75133-050, Anápolis - GO

Telefone: (62) 3937-4161 E-mail: 5cejusc.anapolis@tjgo.jus.br