Analgesicos

Os Fatos
Neste capitulo, faremos uma recapitula9ao dos seguintes itens:

classes de medicamentos utilizados no contrale da dor;

• utiliza9aO e a90es variaveis desses medicamentos;

• como eles sac absorvidos, distribuidos, metabolizados e excretados;

• intera90es farmacol6gicas e rea90es adversas.

Medicamentos e controle da dor

Os medicamentos utilizados no controle da dor abrangem desde aqueles adquiridos sem prescri-
t;ao medica, como 0 acetaminofeno, ate anestesicos gerais potentes. Incluem:
• analgesicos nao narc6ticos, antipireticos e drogas antiinflamat6rias nao ester6ides (DAINE);
• agonistas e antagonistas narc6ticos;
• agentes anestesicos.

Analgesicos nao narc6ticos, antipireticos DAI N E

Os analgesicos nao narc6ticos, os antipireticos e os DAINE formam urn ample gropo de medica-
t;6es analgesicas. Esses farmacos sao discutidos em conjunto, visto que, alem de controlar a dar,
eles tambem produzem efeitos antipireticos (controle da febre) e antiinflamat6rios. Sao classes de
medicamentos inclufdos nesse gropo:
• os salicilatos (especialmente a aspirina), que sao amplamente utilizados;
·0 derivado para-aminofenol, acetaminofeno;
• os DAINE;
• 0 analgesico do trato urinano, cloridrato de fenazopiridina.

Os salicilatos estao entre os analgesicos mais comumente utilizados. Sao regularmente prescritos
para controlar a dor e reduzir a febre e a inflamat;ao.

Barato~. de f{u;i/ admini~trayao e conf;{lVei~

Os salicilatos sao geralmente mais baratos do que outros analgesicos e podem ser facilmente ad-
quiridos sem prescrit;ao medica. A aspirin a, que e 0 salicilato mais comumente utilizado, conti-
nua sendo a base da terapia antiinflamat6ria. Outros salicilatos de uso comum incluem:
 Os sa/icilatos sao
encontrados
em muitos ana/gesicos e
remedios para resfriados
adquiridos
sem prescrigao medica.

• trissalicilato de magnesio e colina;

• salicilato de colina;
• diflunisal;
• salsalato;
• salicilato de s6dio.

Farmacocinetica (como as medicamentos circulam)

Quando administrados por via oral, os salicilatos sao absorvidos parcialmente no estomago, po-
rem principalmente na parte superior do intestino delgado. As formas puras e tamponadas de as-
pirina sofrem rapida absor~ao; todavia, as prepara~6es de salicilatos de libera~ao prolongada e de -
revestimento enterico ou a presen~a de alimento ou de antiacidos no estOmago retardam a sua _
absor~ao. Os salicilatos administrados por via retal sofrem absor~ao mais lenta e mais irregular.

A administragao de um
salicilato com alimento ou
com um anti;Gcido diminui
a velocidade de absorgao.

Distribu;,;iio, metabolismo e exCrefiio

Os salicilatos distribuem-se amplamente por todos os tecidos e lfquidos do corpo, incluindo o lei-
te materno. Alem disso, atravessam facilmente a placenta.
o ffgado metaboliza os salicilatos extensamente, com produ~ao de vanos metab6litos. Os rins -
excretam os metab6litos e parte do farmaco em sua forma inalterada.
 Farmacodinamica (como os medicamentos atuam)
as diferentes efeitos dos salicilatos decorrem de seus mecanismos de ac;;aodistintos. Esses analgesicos
aliviam a dor principalmente ao inibir a sfntese de prostaglandinas. (Lembre-se de que as prostaglandi-
nas saDmediadores quimicos que sensibilizam as celulas nervosas Ii.dor.) Alem disso, podem reduzir
tambem a inflamac;;aoao inibir a sfntese e a liberac;;aode prostaglandinas durante a inflamac;;ao.

Aumento da eudoreee. diminuiyao da temperatura

as salicilatos reduzem a febre ao estimular 0 hipotalamo, produzindo dilatac;;ao dos vasos sangiif-
neos perifericos e aumento da sudorese. Essa ac;;aopromove a perda de calor atraves da pele e 0
resfriamento por evaporac;;ao. Alem disso, como a prostaglandina E aumenta a temperatura corpo-
ral, a inibic;;ao de sua produc;;ao baixa a febre.

Urn salicilato, a aspirina, inibe a agregac;;ao plaquetaria (aglomerac;;ao das plaquetas para formar
urn coagulo) ao interferir na sfntese de uma substancia denominada tromboxano~, que e neces-
saria para a agregac;;ao das plaquetas. Em conseqiiencia, a aspirina tambem pode ser utilizada para
aumentar 0 fIuxo sangiifneo durante 0 infarto do miocardio.

Farmacoterapia (como os medicamentos sao utilizados)

as salicilatos saD utilizados essencialmente para 0 alfvio da dor e a reduc;;ao da febre. Todavia,
nao aliviam efetivamente a dor visceral (dor que ocorre nos 6rgaos e no musculo liso) ou a dor
intensa em decorrencia de traumatismo.

- Agindo quando ha febre ...

as salicilatos nao reduzem a temperatura corporal normal. Eles podem reduzir a temperatura cor-
poral elevada e aliviam, ao mesmo tempo, a cefaleia e a dor muscular.

Comoaliviam
tanto a cefa/eia
quanta a dor
muscular, os
salici/atos SaG

comumente
utilizados
para a febre
associada a
resfriados
e gripe.
 AS salicilatos podem proporcionar alivio considenivel em 24 horas quando administrados para _
reduzir a inflama~ao na febre reumatica e na artrite reumat6ide.

Qualquer que seja a indica~ao clfnica, a principal diretriz na terapia com salicilatos consiste em
prescrever a menor dose capaz de produzir alivio. Essa conduta diminui a probabilidade de rea- -
~6es adversas. (Ver Rear;oes adversas aos salicilatos.)

Pe igo: erigo!

Rea~oes adversas aos salicilatos

As reayoes adversas mais comuns aos salicilatos incluem desconforto gastrico. nauseas e v6mitos. Outras reayoes adversas incluem:

• perda da audiyiio (quando tomados durante perfodos prolongados);

• diarreia. sede. sudorese, zumbido. confusiio. tonteira. comprometimento da visiio e hiperventilayiio (respirayiio rapida);
• sfndrome de Reye (quando administrados a crianyas com varicela ou com sintomas gripais).

Intera~oes medicamentosas
Em virtude de sua alta liga~ao as protefnas, os salicilatos podem interagir com muitos outros far-
macos que se ligam as protefnas, deslocando-os dos locais a que estao normalmente ligados. Isso
aumenta a concentra~ao serica do medicamento ativo nao ligado, resultando em aumento dos efeitos -
farmacol6gicos (diz-se que 0 farmaco nao ligado e potencializado). Podem ocorrer as seguintes
intera~6es farmacol6gicas:
• as anticoagulantes orais, a heparina, 0 metotrexato, os agentes antidiabeticos orais e a insulina
estao entre os farmacos que apresentam efeito aumentago ou risco de toxicidade quando admi- -
nistrados com salicilatos.
• A probenecida, a sulfinpirazona e a espironolactona podem ter seus efeitos reduzidos quando
tomadas com salicilatos.
• as corticoster6ides podem diminuir os nfveis plasmaticos de salicilatos e aumentar 0 risco de Ulcera. _
• as agentes alcalinizantes e os antiacidos podem reduzir os nfveis de salicilatos.
• a efeito anti-hipertensivo dos inibidores da enzima conversora de angiotensina e beta-bloquea- -
dores po de ser reduzido quando esses farmacos sao combinados com salicilatos.
• As DAINE podem ter urn efeito terapeutico reduzido e risco aumentado de efeitos GI quando
administradas com salicilatos.

Embora a classe dos derivados do para-arninofenol incluam dois agentes - a fenacetina eo acetarni-
nofeno -, apenas 0 acetarninofeno e disponfvel nos Estados Unidos. a acetaminofeno e urn farmaco
adquirido sem prescri~ao medica, que produz efeitos analgesicos e antipireticos. Entra na composi- _
~ao de muitos produtos para alivio da dor e sintomas associados a resfriado e influenza.

Farmacocinetica
a acetaminofeno sofre absor~ao nipida e completa pelo trato GI. E tambem absorvido adequada-
mente pela mucosa do reto.

Distribuifiio, metabolismo e excrefiio

a acetarninofeno distribui-se amplamente nos liquidos corporais e atravessa facilmente a placen-
ta. Ap6s ter sido metabolizado pelo ffgado, 0 acetaminofeno e excretado pel os rins e, em peque- -
nas quantidades, no leite materno.

Farmacodinamica
a acetaminofeno alivia a dor e reduz a febre, mas, ao contrario dos salicilatos, nao afeta a infla- -
ma~ao nem a fun~ao plaquetaria.
 Os efeitos do acetaminofeno no controle da dor nao estao bem elucidados. 0 farmaco pode atuar
no sistema nervoso central (SNC) ao inibir a sfntese de prostaglandinas, bem como no sistema
nervoso periferico atraves de algum mecanismo desconhecido. Baixa a febre ao atuar diretamente
sobre 0 centro termorregulador do hipotalamo.

Farmacoterapia
o acetaminofeno e utilizado para baixar a febre e aliviar a cefaleia, a mialgia e a dor de modo geral.

Feito para crianyas

o acetaminofeno e 0 facmaco preferido para alfvio da febre e dos sintomas de tipo gripal em cri-
an9as. Recentemente, a American Arthritis Association declarou ser 0 acetaminofeno eficaz para
o alfvio da dor em alguns tipos de artrite.

o acetaminofeno e
o h~rmaco preferido
para tratar a febre
e os sintomas gripais
em criangas.

Interaf,(oes medicamentosas
o acetaminofeno pode produzir as seguintes intera90es farmacologicas:
• Pode aumentar ligeiramente os efeitos dos anticoagulantes orais e dos agentes trombolfticos .
• Verifica-se urn aumento no risco de hepatotoxicidade quando 0 consumo cronico de alcool e 0 usa
de fenitofna, barbittiricos, carbamazepina e isoniazida SaDcombinados com 0 acetarninofeno .
• Os efeitos da lamotrigina, dos diureticos da al9a e da zidovudina podem ser reduzidos quando
administrados com acetaminofeno. (Ver Rear;i5es adversas ao acetaminofeno.)

Perigo! Perigo!

Reaf,(oes adversas ao acetaminofeno

A maioria dos pacientes tolera muito bem 0 acetaminofeno. Ao contrario dos salicilatos, 0 acetaminofeno
raramente provoca irrita980 gastrica ou tendencia hemorragica.

~ Drogas antiinflamatorias nao ester6ides

Como 0 proprio nome sugere, as DAINE SaDfreqiientemente utilizados para combater a inflama-
9ao, e sua a9aO antiinflamatoria iguala-se a da aspirina.
Possuem tambem efeitos analgesicos e antipireticos, porem SaDraramente prescritos para a febre.
 Nesta classe estao inclufdos os seguintes fannacos: indometacina, ibuprofeno, acido mefena-
mico, fenilbutazona, celecoxib, piroxicam e sulindac.

Farmacocinetica
Todas as DAINE sao absorvidas pelo trato GI. Sao principalmente metabolizadas no ffgado e
excretadas principalmente pelos rins.

Farmacodinamica
Os pesquisadores acreditam que as DAINE produzem seus efeitos ao inibir a sfntese de prostaglan-
dinas. Por exemplo, uma nova classe de DAINE, denominados inibidores da ciclooxigenase-2 (Cox-
2), inibem a Cox-2, uma enzirna responsavel pela sfntese de prostaglandinas. Outro tipo de DAINE,
os fenamatos, podem competir com as prostaglandinas nos sftios de liga~ao do receptor.

Farmacoterapia
As DAINE sao utiIizadas principalmente para diminuir a inflama~ao. Sao secundariamente utili-
zadas para aliviar a dor, porem raramente prescritas como antipireticos.

Chamada e resposta
As seguintes condi~6es respondem favoravelmente ao tratamento com DAINE:
• espondilite anquilosante (doen~a articular inflamat6ria que afeta inicialmente a coluna vertebral);
• artrite reumat6ide moderada a grave (doen~a inflamat6ria das articula~6es perifericas);
• osteoartrite (doen~a articular degenerativa) no quadril, no ombro ou em outras articula~6es grandes;
• osteoartrite acompanhada de inflama~ao;
• artrite gotosa aguda (dep6sitos de urato nas articula~6es);
• dismenorreia (menstrua~ao dolorosa).

Interaftoes medicamentosas
Vma grande variedade de medicamentos podem interagir com as DAINE, especialmente com a
indometacina, 0 acido mefenamico, a fenilbutazona, 0 piroxicam e 0 suIindac. Em virtude de sua
aIta liga~ao as protefnas, as DAINE tendem a interagir com outros farmacos ligados as protefnas,
como os anticoagulantes orais. (Ver Rear;oes adversas as DAINE.)

Perigo! Perigo!

Reaftoes adversas as DAINE

Todas as drogas antiinflamatorias nao esteroides (DAINE) produzem reac;;6esadversas semelhantes, incluindo:

• dor abdominal, sangramento, anorexia, diarn§ia, nausea, ulceras e toxicidade hepatica:

• sonolencia, cefaleia, tonteira, confusao, tinido, vertigem e depressao:
• infecc;;aoda bexiga, presenc;;ade sangue na urina e necrose renal.

Transalrao perigosa
A fenilbutazona possui uma incidencia inusitadamente alta de reac;;6esadversas, causando comumente nausea, vomitos, desconforto abdominal,
dispepsia (desconforto do est6mago apos a ingestao de alimento), diarreia e erupc;;6escutilneas.

Cloridrato de fenazopiridina
o cloridrato de fenazopiridina (Pyridium), urn corante azo utiIizado em tintura comercial, produz
efeito analgesico local sobre 0 trato urinano, geralmente 24 a 48 horas ap6s 0 infcio da terapia. Alivia
a dor, a ardencia, a mic~ao imperiosa e a polaciuria que ocorrem nas infec~6es do trato urinano.

Quando a fenazopiridina e ingerida por via oral, 35% sao metaboIizados no ffgado, sendo 0 res- -
tante excretado de modo inalterado na urina, que pode adquirir uma cor vermelha ou alaranjada. _
 Se houver acumulo de medicamento, pode ocorrer colorac;ao amarelada da pele e da esc1era,
indicando a necessidade de interromper 0 medicamento.

Agonistas e antagonistas narcoticos

o termo narcotico refere-se a qualquer derivado do 6pio extrafdo da papoula ou a qualquer far-
maca sintetico que imita os narc6ticos naturais. Os agonistas narc6ticos (tambem denominados
analgesic os narc6ticos) incluem os derivados do 6pio e agentes sinteticos com propriedades se-
melhantes. Sao utilizados para aliviar ou diminuir a dor sem causar perda da consciencia.
Alguns agonistas narc6ticos tambem podem ter efeitos antitussfgenos que suprimem a tosse,
bem como ac;6es antidiarreicas, que podem controlar a diarreia.

Os antagonistas narc6ticos nao sao analgesicos, mas bloqueiam os efeitos dos agonistas narc6ti-
cos e SaDutilizados para reverter as reac;6es adversas, como a depressao respirat6ria e do SNC
produzida por estes farmacos. Infelizmente, ao reverter 0 efeito analgesico, eles tambem causam
a recidiva da dor do paciente.

Duplamente equipado
Alguns analgesicos narc6ticos, denominados agonistas-antagonistas mistos, possuem proprieda-
des tanto agonista quanta antagonista. 0 componente agonista alivia a dor, enquanto 0 compo-
nente antagonista diminui 0 risco de toxicidade e dependencia da droga. Esses agonistas-antago-
nistas narc6ticos mistos reduzem 0 risco de depressao respirat6ria e abuso de drogas.

Urn narcotico refere-se

a qualquer derivado do
apio extraido da papoula
ou a qualquer farrnaco
sintetico que irnita os
narcaticos natura is.

Agonistas narcoticos

• codefna;
• citrato de fentanil;
• c1oridrato de hidromorfona;
• tartarato de levorfanol;
• c1oridrato de meperidina;
• c1oridrato de metadona;
 • sulfato de morfina (incluindo comprimidos de sulfato de morfina de libera~ao prolongada e so-
lu~ao oral intensificada).

o sulfato de morfina e 0 padrao contra 0 qual se medem a eficacia e as rea~6es adversas de outros
analgesicos. ....

Farmacocinetica
Os agonistas narc6ticos podem ser administrados por qualquer via, embora a via inalat6ria seja ....
incomum. As doses orais sao rapidamente absorvidas pelo trato GI. ,

Ajudainetant~nea
Os agonistas narc6ticos administrados por via IV proporcionam 0 mais seguro e mais rapido (quase "
imediato) alfvio da dor. As vias SC e 1M podem resultar em absor~ao tardia, especialmente em
pacientes com circula~ao deficiente.

Distribuifao
Os agonistas narc6ticos distribuem-se amplamente por todos os tecidos do corpo. Possuem capa- "
cidade relativamente baixa de liga~ao as protefnas plasmaticas (30 a 35%). "'

Metabolismo
Os agonistas narc6ticos sao extensamente metabolizados no ffgado. Por exemplo, a meperidina e "
metabolizada a normeperidina, um metab6lito t6xico com meia-vida mais longa que a da meperidina. ....

Excrefao
Os metab6litos sao excretados pelos rins. Ocorre excre~ao de uma pequena quantidade nas fezes "
atraves do trato biliar.

Farmacodinamica
Os agonistas narc6ticos reduzem a dor em conseqiiencia de sua liga~ao a receptores opiaceos no
sistema nervoso periferico e no SNC. Quando esses ffirmacos estimulam os receptores opiaceos,
tem efeitos semelhantes as endorfinas (opiaceos de ocorrencia natural que fazem parte do pr6prio "'
sistema de alfvio da dor do organismo). Essa liga~ao ao receptor produz os efeitos terapeuticos de "'
analgesia e supressao da tosse, bem como as rea~6es adversas, como depressao respirat6ria e cons-
tipa~ao. (Ver Como os agonistas narc6ticos contralam a dor, adiante.)

Operando na mueculatura Iiea

Os agonistas narc6ticos, especialmente a morfina, afetam 0 musculo liso do trato GI e do trato
geniturinario (6rgaos dos sistemas reprodutor e urinario). Essa a~ao provoca a contra~ao da bexi- -,
ga e dos ureteres e diminui 0 peristaltismo intestinal (as contra~6es rftmicas que propelem 0 ali-
mento ao longo do tubo digestivo).

Esses farmacos tambem causam dilata9ao dos vasos sangiiineos, especialmente na face, na cabe- ""
~a e no pesco~o. Alem disso, suprimem 0 centro da tosse no cerebro, produzindo efeitos -"
antitussfgenos e causando constri~ao dos musculos br6nquicos. Qualquer um desses efeitos pode
transformar-se em rea~ao adversa se for exercido em excesso. Assim, por exemplo, se houver
dilata~ao excessiva dos vas os sangiifneos, pode ocorrer hipotensao. "'

Farmacoterapia
Os agonistas narc6ticos sao prescritos para aliviar a dor intensa em doen~as agudas, cr6nicas e
terrninais. Alem disso, reduzem a ansiedade antes de 0 paciente receber anestesia e sao algumas '
vezes prescritos para controle da diarreia e supressao da tosse.
 Osdetalhes
Como os agonistas narcoticos controlam a dor

Onde os neuronios se encontram

No corno dorsal da medula espinhal, os neur6nios perifericos transmissores da dor entram em contato com os neur6nios do SNC. Na sinapse. 0
neuronio transmissor da dor libera a substancia P (um neurotransmissor da dor). Esse agente ajuda a transferir impulsos de dor para os neuronios
do SNC que transportam os impulsos ate 0 cerebra.

Ocupando espa~o
Teoricamente. os interneuronios espinhais respondem a estimular;:ao dos neuronios descendentes do SNC atraves da liberar;:ao de opiaceos endo-
genos. Esses opiaceos ligam-se ao neuronio periferico transmissor da dor, inibindo a Iiberar;:ao da substancia P e retardando a transmissao dos
impulsos de dor.

Interrompendo a substancia P
Os opiaceos sinteticos contribuem para esse efeito bloqueador da dor atraves de sua Iigar;:ao a receptores opiaceos livres. inibindo a Iiberar;:ao da
substancia P. Os opiaceos tambem alteram a consciencia da dor. mas ainda nao se sabe como esse mecanisme atua.
 A morfina alivia a dispneia em pacientes com edema pulmonar (presen~a de lfquido nos pulm6es)
e com insuficiencia cardfaca do lado esquerdo (0 cora~ao fica impossibilitado de bombear uma
quantidade de sangue suficiente para suprir as necessidades do organismo).

Intera~oes medicamentosas
• 0 uso de agonistas narc6ticos com outros farmacos que tambem causam depressao respirat6ria, como
alcool, sedativos, hipn6ticos e anestesicos, aumenta 0 risco de depressao respirat6ria grave.
• A administra~ao de antidepressivos triciclicos, fenotiazinas ou anticolinergicos com agonistas
narc6ticos pode causar constipa~ao grave e reten~ao urinaria. (Ver Rearoes adversas aos ago-
nistas narc6ticos.)

Perigo. Perigo
Rea~oesadversas aos agonistas narcoticos
Uma das reac;;6esadversas mais comuns aos agonistas narc6ticos sac a reduc;;aoda freqOencia respirat6ria e
da profundidade da respirac;;ao,que se torna mais pronunciada com 0 aumento da dose de narc6tico. Isso
pode causar respirac;;aoirregular peri6dica ou desencadear crises asmaticas em pacientes suscetfveis.
Outras reac;;6esadversas incluem:

• rubor;
• hipotensao ortostatica;
• constric;;ao das pupilas:

Meperidina
• Tremores
• Palpitac;;6es
• Taquicardia
• Delirio

Agonistas-antagonistas narcoticos mistos

Os agonistas-antagonistas narc6ticos mistos produzem alfvio da dor, enquanto reduzem os efei-
tos t6xicos e a dependencia. Os agonistas-antagonistas narc6ticos mistos incluem:
• cloridrato de buprenorfina;
• tartarato de butorfanol;
• dezocina;
• cloridrato de nalbufina;
• cloridrato de pentazocina (combinado com lactato de pentazocina, cloridrato de naloxona, aspi-
rina ou acetaminofeno).

A principia, os agonistas-antagonistas narc6ticos mistos pareciam ter menos potencial de abuso

do que os agonistas narc6ticos puros. Todavia, foi relatada que tanto 0 butorfanol quanto a
pentazocina causaram dependencia.

Farmacocinetica
A absor~aa dos agonistas-antagonistas narc6ticos mistos ocorre rapidamente a partir dos locais
de administra~ao parenteral. Esses farmacos distribuem-se na maioria dos tecidos do corpo e tam-
Mm atravessam a placenta. Sao metabolizados no ffgado e excretados principal mente pelos rins,
embora mais de 10% de uma dose de butorfanol e uma pequena quantidade de uma dose de dezocina
e pentazocina sejam excretados nas fezes.
 Os agonistas-
antagonistas
narc6ticos mistos
aliviam a dor, enquanto
reduzem os efeitos
taxicos e a
depend§ncia - todavia,
alguns deles ainda podem
causar depend§ncia.

Farmacodinamica
Desconhece-se 0 mecanismo exato de ac;ao dos agonistas-antagonistas narc6ticos mistos.

Sem pressa para agir

A buprenorfina liga-se a receptores existentes no SNC, alterando tanto a percepc;ao da dor quanta
a res posta emocional a ela atraves de urn mecanismo ainda desconhecido. A medicac;ao parece
dissociar-se lentamente dos sftios de ligac;ao, produzindo uma durac;ao de ac;ao mais longa que a
de outros fannacos dessa classe.
Acredita-se que a dezocina aumenta a quantidade de sangue bombeado pelo corac;ao, bem como
a resistencia vascular pulmonar.

Nao se deixe dominar pe/as emoyoes

a local de ac;ao do butorfanol pode consistir nos receptores opiaceos presentes no sistema lfmbico
(a parte do cerebro envolvida na emoc;ao).
Como a pentazocina, 0 butorfanol tambem atua sobre a circulac;ao pulmonar, aumentando a
resistencia vascular pulmonar (a resistencia nos vasos sangtiineos dos pulm5es contra a qual deve
bombear 0 ventriculo direito). Ambos os fannacos tambem aumentam a pressao arterial e a carga
de trabalho do corac;ao.

Farmacoterapia
as agonistas-antagonistas narcoticos mistos sao prescritos principalmente para alfvio da dor
moderada a intensa e como medicac;ao pre-operat6ria para reduzir a ansiedade e a dor. Sao tam-
bem utilizados como analgesia durante 0 parto.

o dia da independBncia
as agonistas-antagonistas narcoticos mistos sao algumas vezes prescritos em lugar dos agonistas
narcoticos por estarem associados a urn menor risco de dependencia. as agonistas-antagonistas
mistos tambem tern menos tendencia a causar depressao respirat6ria, embora possam produzir
algumas reac;5es adversas. (Ver Rea~oes adversas aos agonistas-antagonistas narc6ticos.)
 Perigo! Perigo!

Reat;oes adversas aos agonistas-antagonistas narcoticos

As rea90es adversas mais comuns aos agonistas-antagonistas narc6ticos incluem nausea, v6mitos, tonteira,
seda9Bo e euforia.

Interat;oes medicamentosas
Podem ocorrer aumento da depressao do SNC e maior redU<;aoadicional da freqiiencia respirat6-
ria e da profundidade da respirac;ao se forem adrninistrados agonistas-antagonistas narc6ticos mistos
em uso de outros depressores do SNC, como barbiruricos e alcoo!.

"Limpo" e 50brio?
Os pacientes com hist6ria de abuso de narc6ticos nao devem receber nenhum dos agonistas-anta-
gonistas narc6ticos mistos, visto que podem causar sintomas de abstinencia.

Os pacientes com
historia de abuso de
narcoticos nao devem
receber nenhum dos
agonistas-antagonistas
narcoticos mistos -
visto que podem
ocorrer sintomas de
abstinencia.

Antagonistas narcoticos
Os antagonistas narc6ticos ligam-se a receptores opiaceos, mas nao os estimulam, e possuem maior
atrac;ao por esses receptores do que os narc6ticos. Em conseqtiencia, impedem que os narc6ticos,
as encefalinas e as endorfinas produzam seus efeitos.
Os antagonistas narc6ticos incluem:
• cloridrato de naloxona;
• cloridrato de naltrexona.

Farmacocinetica
A naloxona e administrada por via IM, SC ou IV. A naltrexona e administrada por via oral, em
comprimidos ou na forma Hquida. Ambos os farrnacos sao metabolizados pelo ffgado e excreta-
dos pelos rins.
 Farmacodinamica
as antagonistas narc6ticos bloqueiam os efeitos dos narc6ticos ao ocuparem os receptores opia-
ceos, deslocando qualquer narc6tico fixado a esses receptores e bloqueando qualquer liga~ao adi-
cional de narc6ticos a esses sitios. a processo de atua~ao dos antagonistas narc6ticos e conhecido
como inibi~ao competitiva.

Farmacoterapia
A naloxona e 0 f<innaco preferido no tratarnento da superdose de narc6ticos. Reverte a depressao res-
pirat6ria e a seda~ao e ajuda a estabilizar os sinais vitais do paciente segundos ap6s sua administra~ao.
Como a naloxona tambem reverte os efeitos analgesicos dos narc6ticos, 0 paciente ao qual foi
adrninistrado urn narc6tico para alivio da dor pode queixar-se de dor ou ate mesmo de sintomas de
abstinencia.

A naltrexona e utilizada juntamente com a psicoterapia ou aconselhamento no tratamento do abu-

so de drogas. Entretanto, e adrninistrada apenas a pacientes que passaram por urn programa de
desintoxica~ao para remover todos os narc6ticos do organismo. Essa exigencia se deve ao fato de
que 0 paciente que ainda possui narc6ticos no organismo pode sofrer sintomas de abstinencia aguda
ao tomar naltrexona.

Interar;oes medicamentosas
A naloxona nao produz nenhuma intera~ao farmaco16gica significativa. A naltrexona provoca
sintomas de abstinencia quando adrninistrada a urn paciente em uso de agonista narc6tico ou a urn
dependente de narc6ticos. (Ver Rear;oes adversas it naloxona e it naltrexona.)

Perigo! Perigo!

Rear;oes adversas it naloxona e it naltrexona

Observe 0 momenta de acordar

A naloxona pode causar nausea, vomitos e, em certas ocasi5es, hipertensao e taquicardia. 0 paciente incons-
ciente que retorna abruptamente a consciencia ap6s administrac;:ao de naloxona pode apresentar
hiperventilac;:ao e tremores.

Ouvido, nariz e garganta

A naltrexona pode causar uma variedade de reac;:5esadversas, incluindo:

• edema, hipertensao, palpitac;:5es,flebite e dispneia;

• ansiedade, depressao, desorientac;:ao, tonteira, cefaleia e nervosismo;
• anorexia, diarreia ou constipac;:ao, nausea, sede e vomitos;
• freqOencia urinaria;
• hepatotoxicidade.

Agentes anestesicos
as agentes anestesicos podem ser divididos em tres grupos - anestesicos gerais, anestesicos 10-
cais e anestesicos t6picos.

as anestesicos gerais sao ainda subdivididos em dois tipos principais: os adrninistrados por inala-
~ao e os administrados par via intravenosa.
 Os anestesicos gerais comumente utilizados que san administrados por via inalatoria incluem:
• desflurano;
• sevoflurano;
• enflurano;
• halotano;
• isoflurano;
• oxido nitroso.

Farmacocinetica
A abson;:ao e as taxas de elimina9ao de urn anestesico san determinadas pela sua solubilidade no _
sangue. Os anestesicos inalat6rios penetram no sangue a partir dos pulm6es e distribuem-se para
~,

outros tecidos. A distribui9ao e mais nlpida para os orgaos que possuem alto fluxo sangiiineo, como
o cerebro, 0 figado, os rins e 0 cora9ao. Os anestesicos inalatorios san eliminados principalmente ~,
pelos pulm6es; 0 enflurano, 0 halotano e 0 sevoflurano tambem san eliminados pelo figado. Os _,
metabolitos san excretados na urina.

Farmacodinamica -"
Os anestesicos inalatorios atuam principalmente ao deprimir 0 SNC, produzindo perda da consci- ~
encia, perda da responsividade a estimulos sensitivos (incluindo dor) e relaxamento muscular. Eles
tamMm ado tam outros sistemas organicos.

Farmacoterapia _
Os anestesicos inalatorios san utilizados em cirurgia, visto que produzem urn controle mais preci-
so e mais nlpido da profundidade da anestesia do que os anestesicos injetaveis. Esses anestesicos, ,
que san liquidos em temperatura ambiente, necessitam de urn vaporizador e urn sistema de forne- ,
cimento especial para uso seguro.
Dentre os anestesicos inalatorios disponiveis, os mais comumente utilizados san 0 desflurano, \
o isoflurano e 0 oxido nitroso. "

Sinaie de impedimento
Os anestesicos inalatorios estao contra-indicados para pacientes com hipersensibilidade conheci- ,
da a medicamentos, doen9a hepatica ou hipertermia maligna (complica9aO potencialmente fatal ~,
da anestesia, caracterizada por rigidez dos musculos esqueleticos e febre alta). Exigem uso caute-
loso em gestantes ou pacientes durante a fase de amamenta9ao. (Ver Rearoes adversas aos anes- ---
tesicos inalat6rios e Rara, porem grave, adiante.) _

Perigo! Perigo!

Reat;oes adversas aos anestesicos inalatorios

A rea980 adversa mais comum aos anestesicos inalat6rios consiste numa resposta exagerada do paciente a
uma dose normal.

Recupera~ao
Ap6s uma cirurgia. 0 paciente pode apresentar rea90es semelhantes aquelas observadas com outros depres-
sores do SNC. incluindo depress80 da respira980 e da circula98o, confus8o. seda98o. nausea. v6mitos. ataxia
e hipotermia.

Isso acontece com 0 halotano

Raramente. verifica-se 0 desenvolvimento de necrose hepatica varios dias ap6s 0 usa de halotano. ocorrendo
mais comumente com multiplas exposi90es a droga. Os sintomas consistem em eruP980 cutanea, febre, icte-
rfcia. nausea, v6mitos. eosinofilia e altera90es da fun980 hepatica.
 Voce sabia?

Rara, porem grave

A hipertermia maligna, caracterizada por uma elevay80 subita e frequentemente letal da temperatura corpo-
ral, representa uma reay80 grave e inesperada aos anestesicos inalat6rios. S6 ocorre em pacientes genetica-
mente suscetfveis e pode resultar de uma falha na captay80 de calcio pel as celulas musculares. Para tratar
essa condiy8o, utiliza-se 0 relaxante muscular esqueletico dantrolene.

Interaffoes medicamentosas
As interavoes farmacol6gicas mais importantes envolvendo anestesicos inalat6rios ocorrem com
outros agentes depressores respirat6rios, cardiacos ou do SNC.

Anestesicos injetciveis
as anestesicos injetaveis sao urn tipo de anestesia geral habitualmente utilizado quando a aneste-
sia s6 e necessaria por urn curto periodo de tempo, como numa cirurgia ambulatorial. as aneste-
sicos injetiveis tambem sao utilizados para promover uma nipida induvao da anestesia ou para
suplementar os anestesicos inalat6rios.

Principai6 OpyOe6
As tres medicavoes utilizadas unicamente como agentes anestesicos gerais injetaveis sao:
• etomidato;
• propofol;
• cloridrato de cetamina.
Alem desses, varios barbituricos, opiaceos e agentes semelhantes aos opiaceos podem ser uti-
lizados como anestesicos gerais injetaveis.

Farmacocinetica
Todos os anestesicos injetaveis escapam dos mecanismos que reduzem a biodisponibilidade, dis-
tribuindo-se rapidamente pelo SNC. as opiaceos administrados por injevao 1M apresentam uma
absorvao mais tardia e efeito maximo reduzido do que quando sao administrados por via IV. as
barbituric os dependem de sua transformavao no fig ado para eliminavao, da mesma forma que os
benzodiazepfnicos e opiaceos e 0 hipn6tico etomidato.

Farmacodinamica
as opiaceos atuam atraves da ocupavao dos sitios de receptores especializados espalhados pelo
SNC, modificando a liberavao de neurotransmissores de nervos sensitivos que chegam ao SNC.
A cetamina parece induzir uma profunda sensavao de dissociavao do ambiente ao atuar direta-
mente sobre 0 c6rtex e 0 sistema limbico do cerebro.

as barbituricos, os benzodiazepfnicos e 0 etomidato parecem aumentar as respostas ao neurotrans-

missor do SNC, acido gama-aminobutirico. Isso inibe a resposta do cerebro a estimulavao do sis-
tema de ativavao reticular, a area do tronco cerebral que controla 0 estado de alerta. as barbitliri-
cos tambem deprimem a excitabilidade dos neuronios do SNC.

Farmacoterapia
Em virtude de sua curta duravao de avao, os anestesicos injetaveis sao utilizados para procedi-
mentos cirurgicos de menor duravao, incluindo cirurgia ambulatorial.
Os barbituricos sao utilizados isoladamente para cirurgia que se espera ser indolor e como auxili-
ar de outros farmacos em procedimentos mais amplos. Os benzodiazepfnicos produzem sedar;ao
e amnesia, mas nao alfvio da dor.
o etornidato e utilizado para induzir anestesia e suplementar os anestesicos inalat6rios de bai-
xa potencia, como 0 6xido nitroso. Os opiaceos produzem alfvio da dor e suplementam outros
agentes anestesicos.

Interaf;oes medicamentosas
Os anestesicos injetaveis, particularmente a cetarnina, podem produzir uma variedade de intera-
r;6es farmacol6gicas:

• 0 veraparnil aumenta os efeitos anestesicos do etornidato, produzindo depressao respirat6ria e

apneia.
• A adrninistrar;ao de cetarnina com halotano aumenta 0 risco de hipotensao e dirninui 0 debito
cardfaco (isto e, a quantidade de sangue bombeado pelo corar;ao a cada rninuto).
• A administrar;ao concornitante de cetamina e agentes nao despolarizantes aumenta os efeitos
neuromusculares, resultando em depressao respirat6ria prolongada.
• 0 uso de barbituricos ou narc6ticos com cetarnina pode prolongar 0 tempo de recuperar;ao ap6s
a anestesia.
• Cetarnina mais teofilina pode provocar convuls6es.
• A cetarnina e os horm6nios tire6ideos podem causar hipertensao e taquicardia (freqiiencia cardf-
aca rapida). (Ver Rearoes adversas aos anestesicos injetaveis.)

'" Perigo! Perigo!

Reaf;oes adversas aos anestesicos injetaveis

Cetamina
• Reeuperay80 prolongada
• Comportamento irraeional
• Exeitay80
• Desorientay8o
• Delfrio, alueinayoes
• Aumento da frequeneia eardfaea
• Hipersalivay80
• Laerimejamento, ealafrios, elevay80 da press80 ocular e do Ifquido eefalorraquidiano
• Convulsoes

Barbituricos
• Depress80 respirat6ria
• Anafilaxia

Propofol
• Depress80 respirat6ria
• Soluyos, tosse, movimentos museulares involuntarios

Tiopental
• Soluyos, to sse, movimentos museulares involuntarios
• Depress80 da funy80 eardfaea e dilatay80 periferiea

Etomidato
• Soluyos, tosse, movimentos museu lares involuntarios

Fentanil
• Convulsoes
 AS anestesicos locais sao administrados para evitar ou aliviar a dor numa area especffica do cor-
po. Alem disso, esses medicamentos sao freqiientemente utilizados como altemativa para a anes-
tesia geral em pacientes idosos ou debilitados.

as anestesicos locais podem ser:

• f<irmacos "amida" (com nitrogenio na cadeia molecular);
• f<irmacos "ester" (com oxigenio na cadeia molecular).
(Ver Amidas e bteres.)

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K5~:-,.pr!-
\ 1'< Amidas
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e esteres
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as anestesicos do tipo amida sao anestesicos locais que possuem nitrogenio como parte de sua composic;:ao
molecular. Incluem:

• c1oridrato de bupivacafna:
• c1oridrato de ropivacafna;
• c1oridrato de etidocafna:
• c1oridrato de lidocafna;
• c1oridrato de mepivacafna:
• c1oridrato de prilocafna.

Com oxigenio
as anestesicos do tipo ester possuem oxigenio. e nao nitrogenio. como parte de sua composic;:ao molecular.
Incluem:

• c1oridrato de cloroprocafna;
• c1oridrato de procafna;
• c1oridrato de tetracafna.

Farmacocinetica
A abson;ao dos anestesicos locais varia amplamente, porem sua distribui9ao e observada em todo
o corpo. as esteres e as amidas sofrem diferentes tipos de metabolismo, porem ambos produzem
metab6litos que sao excretados na urina.

Farmacodinamica
as anestesicos locais bloqueiam os impulsos nervosos no ponto de contato em todos os tipos de
nervos. Acumulam-se e causam expansao da membrana da celula nervosa. Com a expansao da
membrana, a celula perde a capacidade de sofrer despolariza9ao, necessaria para a transmissao
dos impulsos.

Farmacoterapia
as anestesicos locais sao utilizados para evitar e aliviar a dor causada por procedimentos clinicos,
doen9a ou lesao. as anestesicos locais tambem sao utilizados para a dor intensa que nao consegue
ser aliviada com anestesicos t6picos ou analgesicos.

Quando urn ane5te5ico geral nao e apropriado

as anestesicos locais sao habitualmente preferidos aos anestesicos gerais para cirurgia em paci-
entes idosos ou debilitados ou em pacientes com disturbio que afeta a fun9ao respirat6ria, como
doen9a pulmonar obstrutiva cronic a e miastenia grave.
 Para alguns procedimentos, combina-se urn anestesico local com urn farmaco, como a adrenalina,
que causa constri~ao dos vasos sangiifneos. A vasoconstri~ao ajuda a controlar 0 sangramento local
e a reduzir a absor~ao do anestesico. A absor~ao reduzida prolonga a a~ao do agente anestesico no
local e limita sua distribui~ao e seus efeitos sobre 0 SNC.

Intera~oes medicamentosas
Os anestesicos locais produzem poucas intera~6es significativas com outros farmacos. Os aneste-
sicos locais podem produzir rea~6es adversas. (Ver Rearoes adversas aos anestesicos locais.)

Perigo! Perigo!

Rea~oesadversas aos anestesicos locais

Reayoes do SNC relacionadas com a dose incluem: ansiedade. apreensao. inquietayao. nervosismo. desori-
entayao. confusao. tonteira. visao turva, tremores, espasmos musculares, calafrio e convulsoes. As reayoes
cardiovasculares relacionadas com a dose podem incluir: depressao miocardica. bradicardia (frequilncia car-
dfaca lenta), arritmias. hipotensao. colapso cardiovascular e parada cardfaca.

Emais ...
As soluyoes de anestesicos locais que contem vasoconstritores. como a adrenalina. tambem podem produzir
reayoes do SNC e reayoes cardiovasculares. incluindo ansiedade. tonteira, cefaleia. inquietayao. tremores.
palpitayoes. taquicardia. angina e hipertensao.

Anestesicos t6picos
Os anestesicos t6picos sao aplicados diretamente na pele ou mucosas. Todos os anestesicos t6pi-
cos sao utilizados para impedir ou aliviar a dor de pouca intensidade.

Alguns anestesicos locais injetaveis, como a lidocafna e a tetracafna, tambem sao eficazes quando
aplicados topicamente. Alem disso, alguns anestesicos t6picos sao combinados em produtos.

Farmacocinetica
Os anestesicos t6picos produzem pouca absor~ao sistemica, a exce~ao da aplica~ao de cocafna a
mucosa. Todavia, pode ocorrer absor~ao sistemica se 0 paciente receber aplica~6es freqiientes ou
em altas doses nos olhos ou em grandes superficies de pele queimada ou lesada.
A tetracafna e outros esteres sao metabolizados extensamente no sangue e, em menor grau, no
ffgado. A dibucafna, a lidocafna e outras amidas sao metabolizadas principalmente no ffgado.
Ambos os tipos de anestesicos t6picos sao excretados na urina.

Farmacodinamica
A benzocafna, a butacafna, 0 butambeno, a cocafna, a diclonina e a pramoxina produzem aneste-
sia t6pica ao bloquearem a transmissao dos impulsos nervosos. Acumulam-se na membrana da
celula nervosa, causando sua expansao e perda de capacidade de sofrer despolariza~ao, bloquean-
do, assim, a transmissao dos impulsos. A dibucafna, a lidocafna e a tetracafna podem bloquear a
transmissao dos impulsos atraves das membranas das celulas nervosas.

Encobrindo oe; impu/e;oe;

 o cloreto de etila congela superficialmente os tecidos, estimulando os receptores de sensa9ao de
frio e bloqueando as termina90es nervosas na area congelada. 0 mentol estimula seletivamente
as termina90es nervosas sensitivas para 0 frio, causando sensa9ao de frio e algum alfvio da dor
local.

Farmacoterapia
Os anestesicos t6picos sao utilizados para:
• aliviar a dor ou impedir sua ocorrencia, especialmente a dor de pequenas queimaduras;
• aliviar prurido e irrita9ao;
• anestesiar uma area antes da aplica9ao de uma inje9ao;
• tomar as mucosas insensiveis antes da introdu9ao de urn tubo, como 0 cateter urinario;
• aliviar a dor de garganta ou da boca quando utilizados em spray ou solu9ao.

A tetracafna tamMm e utilizada como anestesico t6pico para os olhos. A benzocaina e utilizada
com outros f:irmacos em diversos preparados oto16gicos.

Interat;0es medicamentosas
Ocorrem poucas intera90es entre anestesicos t6picos e outros f:irmacos, visto que nao sao bem
absorvidos na circula9ao sistemica. eVer Rea~{jes adversas aos anestesicos t6picos.)

Perigo! Perigo!

Reat;oes adversas aos anestesicos t6picos

Os anestesicos t6picos podem causar varias rea~5es adversas diferentes.

• 0 alcool benzflico pode causar rea~5es t6picas, como irrita~ao cutanea.

• Os refrigerantes, como a c1oreto de etila, podem produzir congelamento no local de aplicar;:ao.
• Qualquer anestesico t6pico pode causar rea~ao de hipersensibilidade, incluindo erup~ao cutanea, prurido,
urticaria, edema da boca e da garganta e dificuldade respirat6ria.

Teste rapido
\ 1. Como 0 anestesico t6pico benzocafna alivia a dor causada par queimadura de sol?
A. Toma a superffcie da pele insensivel, diminuindo a percep9ao da dOL
B. Congela a pele, impedindo a transmissao dos impulsos nervosos.
C. Bloqueia a transmissao de impulsos nervosos ao impedir a despolariza9ao das celulas ner-
vosas.
Resposta: C. A benzocaina impede a despolariza9ao da celula nervosa, bloqueando, assim, a trans-
missao de impulsos nervosos e aliviando a dOL

2. Qual das seguintes rea90es adversas tern mais probabilidade de ocorrer num paciente p6s-
cinirgico ap6s ter recebido anestesia geral?
A. Nausea e vomitos.
B. Convulsoes.
C. Cianose.

Resposta: A. Depois de uma cirurgia com anestesia geral, 0 paciente tern mais tendencia a apre-
sentar rea90es adversas semelhantes aquelas produzidas por outros depressores do SNC, incluin-
do nauseas e vomitos.
 3. Antes de administrar dezocina, a enfermeira pergunta ao paciente se ele ja fez uso de narc6-
ticos. Qual das seguintes rea<;oes pode ser causada em decorrencia da administra<;ao de urn ago-
nista-antagonista narc6tico misto a urn paciente dependente de agonistas narc6ticos?
A. Rea<;ao de hipersensibilidade.
B. Sintomas de abstinencia.
C. Incontinencia urinaria.

Resposta: B. Em virtude de sua capacidade de neutralizar os efeitos dos agonistas narc6ticos, os

agonistas-antagonistas narc6ticos mistos podem causar sintomas de abstinencia em pacientes
dependentes de agonistas narc6ticos.

4. 0 medicamento comumente prescrito para 0 tratamento de uma superdosagem de narc6tico

e:
A. butorfanol.
B. naloxona.
C. pentazocina.

Resposta: B. A naloxona e 0 farmaco preferido no tratamento da superdose de narc6ticos.

5. Quais as rea<;oes adversas mais comuns a aspirina?

A. Aumento da freqiiencia respirat6ria e da profundidade da respira<;ao.
B. Nausea, vomitos e desconforto GI.
C. Tonteira e altera<;oes da visao.

Resposta: B. A aspirina provoca mais comumente rea<;oes adversas GI, como nausea, vomitos e
desconforto GI.

6. 0 desflurano pertence a que tipo de anestesico?

A. Geral.
B. Local.
C. T6pico.

Resposta: A. 0 desflurano e urn anestesico geral comumente utilizado, administrado por via
inalat6ria.

7. Os anestesicos t6picos saD utilizados:

A. como altemativa da anestesia geral em pacientes idosos ou debilitados.
B. para tomar as mucosas insensiveis antes da introdu<;ao de uma sonda.
C. quando a anestesia s6 e necessaria por urn curto periodo de tempo.

Resposta: B. Os anestesicos t6picos saD utilizados para tomar as mucosas insensiveis, bem como
para aliviar ou impedir a dor, aliviar 0 prurido e a irrita<;ao, anestesiar uma area para aplicar uma
inje<;ao e aliviar a dor de garganta ou da boca.

Contagem de pontoe
f-r f-r f-r Se voce respondeu corretamente a todas as sete perguntas, paraMns! Voce esta no total controle
dos analgesicos.
f-rf-r Se voce respondeu corretamente a cinco ou seis perguntas, is so e formidavel! Para voce, esse ca-
pitulo foi realmente indolor.
f-r Se voce respondeu corretamente a menos de cinco perguntas, nao desista! Lembre-se: sem dor
nao ha ganho.