‘es desnutridas, no Nepal, e contaminadas com HIV, na “Tanzania,” mostraram que a suplementagéo com micto- ‘nutrientes aumenta 0 peso a0 nascer dos reeém-nascidos prolonga a evolucio da gestacao. Uma revisio sistems- tica demonstrou que a suplementacdo com ferro e écido fético em pacientes com baixa e média renda em paises em desenvolvimento esté associada a menores taxas de baixo peso ao nascer e pequenos para a idade gestacional * A deficigncia de ferro € a principal causa de anemi No decorter da gesiagao, ocorre aumento das necessida- des de ferro, por causa da captacio de 15. 20% do ferro total do plasma materno pela placenta e pelo feto, além da expansio da volemia. Os sais de ferro, provenientes apenas da dieta, passam a serinsuficientes ap6s 20 sema- nas para a maioria das gestantes. Nesse caso, recomenda- -se sua suplementagdo desde 16 semanas de gestacao até 8 semanas apés 0 parto® A partir do segundo trimestre, € recomendada a suplementagéo de 60 mg/dia de ferro ‘elementar, que coresponde a 300 mg de sulfato fer1oso ou do ferro quelato glicinato. ‘Na gestacao, observa-se também um aumento das ne- cessidades de dcido fico, 0 que pode estar relacionado 0s seguintes fatores: diminuicio da absorcao, inadequa- a utilizagao ou maior demanda desse nutriente pelo or- ganisino. Para prevencao dos defeitos abertos do tubo neu- ral em pacientes sem antecedentes, recomenda-se suplementacao de 400 ug/dia e, em pacientes com ante- cedentes. 4 mg/dia Para esse fim. a suplementacao deve ser iniciada 3 meses antes da gestacdo e continuar nos 2 primeiros meses. Entretanto, como a deficiéncia de dcido {lico esté associada a maior incidéncia de anemia mega- oblastica," na Clinica Obstétrica do HC-TMUSR, reco- menda-se suplementacao de 5 mg/dia de folato durante toda a gestacio. A ingestao de polivitamfnicos contendo vitamina A deve ser evitada, pois a alimentacdo ja supre a necessi- dade didria da gestante. A ingestio de vitamina A em do- ses superiores a 10.000 Ul/dia é teratogénica.” A suple- mentacio de calcio ¢ recomendada na dose de 600 me/ dia apenas para gestantes que nao consumam produtos lécteos. As gestantes veganas necessitam de maiores do- ses de suplementagao de vitaminas B12 e D. A vitamina B6 € recomenddada para gestantes com nuttigdo inade- quada (isuarias de drogas, adolescentes e nos casos de ‘gestacdo miiltipla). A necessidade de vitamina C na ges- tacdo € de 80 a 85 mg/dia e pode ser obtida pela alimen- taco (Tabela 3), » IMUNIZAGOES Preferencialmente, as mulheres deveriam ser imunizadas antes da gestago, no entanto, muitas vezes a vacinagio € CAPITULO ft ASSISTENCIAPRE.NATAL Calcio Varina Bb 2s Fett Ofna . Varina 500 WaainaD 59 @00U) feita durantea assistencia pré-natal. Em geral, as vacinas produzidas com virus vivos atenuados (Tabela 4) so con- ‘taindicadas na gestacio. As pacientes nao imunizadas de- ‘vem ser orientadas a tomar a vacina de rubéola, caxumba « sarampo (tiplice viral) no puerpétio. Mulheres nao gré- vidas que receberam alguma dessas vacinas devem espe- rarum intervalo de 28 dias para uma gestagao. Essa reco- ‘mendacao é mais uma precaucdo, uma vez. que nao foram observadas até 0 momento malformagoes fetais em ges- tages nas quais as mulheres receberam essas vecinas sem saberem estar grividas ‘A imunizagao para poliomielite somente € recomenda- da para casos de risco de exposicio aumentado, como via- ‘gem da gestante nao imunizada para dreas de alta prevalén- cia da doenga ou quando profissionsis estabelecem algum contato com 0 poliovirus. Em adultos, a preferéncia é pela vacina com virus vivos inativos (Salk), duas doses subcutd- reas com intervalo de 4 8 semanas ea terceira dose em ‘um periodo de 6 a 12 meses apés a segunda dose.” A vacinacao do tétano € rotineiramente recomenda- «da na gestacio como forma de diminuir as taxas de mor- talidade neonatal e infantil O tétano adquirido duran- tea gestacdo esté associado a altos indices de morbidade 209ZUGABOBSTETRICIA 9 SEGAO3 PRENATAL € mortalidade matema (30 a 70%) e neonatal (60%). A vacina de eleicio é a dupla bacteriana (dT, composta de toxoides contra o tétano e a diferia) no segundo trimes- ‘re; ou a tiplice bacteriana (éTpa, contendo toxoides con- tra. 0 tétano e a difteia e componente pertussis acelular) no terceim trimestre (prefetencialmente enire 27 ¢ 36 se- ‘manas) para oferecer imunidade passiva ao lactente con- tra coqueluche. Deve-se realizar vacinacie com interva- lo de pelo menos 1 més antes da data provavel do parto, evitando-se a aplicacao no primeiro timestre. Os esque- ‘mas de vacina¢ao preconizados pelo Minisiério da Satie esto resumidos na Tabela 5.” As gestantes com hist6ria ‘vacinal prévia desconhecida ou com vacinagao incomple- ‘a, aps softerem ferimentos grandes ou contaminados, deve receber, além da vacina contra tétano e difteria, a imunoglobulina hiperimune na dose de 250 UI por via intramuscular (Tabela 5). 4s vacinas com bactérias inativadas para pneumoco- 0 € meningococo néo tém suas indicagbesalteradas pela sgestacio. A vacina do pneumococo € constituida por po- lissacarfdeo polivalente e considerada segura e imunoge- nica na gestante. A vacina é administrada em dose tinica e recomendada para mulheres com cardiopati, asplenia, doenga metabdlica renal, pneumopatas tabagistas e imu- nodeprimidas. A vacina para o meningococo é um polis- sacarideo quadrivalente, aplicada em dose tinica e reco- ‘mendada, principalmente, nos surtos epidémicos."” Diante da necessidade ap6s exposicao ao agente, nao hf contraindicacio para a gestante receber imunoglobu- linas para hepatite B eraiva. Detalhes sobre as rotinas para prevencdo da hepatite B estdo descritos no Capitulo 55, "Doencas hepsticas biliares e pancredticas”, da Secio 6, “Imercortencias clinico-cindrgicas”. A profilaxia da raiva deve ser feita somente apés avaliacio das autoridades de satide ptiblica. A vacina é composta de virus mortos e, em geral, aplicada com a imunoglobutina. ‘A vacinacao da gripe (influenza) nao € contraindica- da na gestacdo. Composta de virus vivo inativo, esté indi- cada na época de maior incidencia degripe, quando a ges- tante estiver no segundo ou terceiro timestre da gestacio. Em situagdes de epidemie, pode ser aplicada mesmo no primeiro trimestre da gestacao para redugio dos riscos materos.” ‘Avvacina da febre amarela ¢ composta de vitus vivo atenuado e nao deve ser aplicada de rotina em gestantes, no entanto, caso a paciente viaje para area endémica de febre amarela, o beneficio da aplicacio da vacina deve ser considerado em detrimento do risco, ‘ATabela 6 estume as imunizagbes que podem ser rea- lizadas na gestacdo. Stuagsoracinal ——_Conduta Esquems desconhacdo es dosesde vacina dT [nteralo de ooo ‘oungo vecinades Si pauses) Téano, dT edipa ‘Duas doses de dT e uma dose de dIps Infiuenza’ entre 27 © 36 somone: (etervlo de oo 60 dias entre as doses) Hepatites Ae B Exquoms incomplete Dusedose:dedT (etenslode60dse _Praumaseco (uma dose prévia) entre as doses a ou Meringocoeo Una dosede dT sequidsdeumadose Rag Go ceiaes. dialect lca nds “ln Wao (intervalo de 60 dias entre as doses) ooiocoe ‘ps Esquema incompleto. UmadosededT ((duas doses peévias) ou Sesdocers dbsaned'e » PRINCIPAIS QUEIXAS NA GESTAGAO, Esquemacompletocom Uma dovede dT - ones OU NAUSEASE VOMITOS sno na fs ente27.@ a Se awnd Nauseas e vomitos sio queixas comuns na primeira me- tade da gestacio, usualmente permanecendo até 16 se- Exquema completo com cde dpa entre ¢ en oe reece en ‘manas gestacionais. Estima-se que até 75% das gestantes apresentem esses sintomas em algum grau de intensida- Banca ST dal cero dere ana dps tips bacon = dle von cease ao 210 de Apesar dea etiologia desses sintomas ainda ser des- conhecida, acredita-se que esteja relacionada a elevacdo