A RTIG O D E REVISÃ O

Morte encefálica: conceitos essenciais,

diagnóstico e atualização
Brain death: essentials concepts,diagnosis and update
Eric Grossi Morato1

RESU M O

A m orte encefálica representa o estado clínico irreversívelem que as funções 1

N eurocirurgião do H ospitaldas Clínicas da U FMG.
N eurocirurgião do H ospitalPronto-Socorro João X X III
cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e do tronco encefálico estão irrem ediavelm ente - FH EMIG. Instrutor do A TLS (A dvanced Traum a Life
com prom etidas. São necessários três pré-requisitos para defini-la: com a com causa Support)
conhecida e irreversível; ausência de hipoterm ia,hipotensão ou distúrbio m etabólico
grave; exclusão de intoxicação exógena ou efeito de m edicam entos psicotrópicos.
B aseia-se na presença concom itante de com a sem resposta ao estím ulo externo,
inexistência de reflexos do tronco encefálico e apneia. O diagnóstico é estabele-
cido após dois exam es clínicos,com intervalo de no m ínim o seis horas entre eles,
realizados por profissionais diferentes e não vinculados à equipe de transplantes. É
obrigatória a com provação,por interm édio de exam es com plem entares,de ausência
no sistem a nervoso centralde perfusão ou atividade elétrica ou m etabolism o. Morte
encefálica significa m orte tanto legalquanto cientificam ente. É necessário que todo
profissionalde saúde,especialm ente o m édico,esteja fam iliarizado com o conceito
de m orte encefálica,para que a aplicação da tecnologia na sustentação da vida seja
benéfica,individuale socialm ente com prom etida,e não apenas prom ovedora de
intervenção inadequada,extensão do sofrim ento e angústia fam iliar e prolongam en-
to inútile artificialda vida.
Palavras-chave: Morte; Morte Encefálica; Com a; D oadores de Tecidos; Cuidados Inten-
sivos; Transplantes de Ó rgãos.

A B S TR A C T

Brain death represents the irreversible medicalcondition in w hich the brain functions
(telencephalon and diencephalons) and the brainstem are hopelessly compromised.
Three prerequisites are necessary to define it,thatis: irreversible coma w ith know n
cause;absence ofhypothermia,hypotension orsevere metabolic disorder;exclusion
ofexogenous intoxication,orpsychotropic drugs effect.Itis based on the concomitant
presence ofcoma unresponsive to externalstimuli,absence ofbrain stem reflexes,
and the presence ofapnea.The diagnosis is established aftertw o clinicaltests w ith an
intervalofatleastsix hours,carried outby tw o differentprofessionals notlinked to the
transplantteam.Itis mandatory to prove,through complementary exams,the absence
ofcentralnervous system perfusion,orelectric activity ormetabolism.Brain death
means death both legally and scientifically.Itis necessary forallhealth care profession-
als,especially the physician,to be familiarw ith the conceptofbrain death,so thatthe Recebido em: 09/09/2009
Aprovado em: 24/09/2009
application oflife supporttechnology is beneficial,individually and socially committed,
notonly to promote inadequate intervention,extension ofsuffering and familiardistress Endereço para correspondência:
A v. A lfredo B alena,nº 110 / 10º andar Serviço de N eurocirurgia
and futile and artificialprolongation oflife. H ospitaldas Clínicas da U FMG
B elo H orizonte - MG
Key words: Death;Brain Death;Coma;Tissues Donators;Intensive Care;O rgans CEP: 30130-100
Transplantation. Em ail: ericneuro@ gm ail.com

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 Morte encefálica: conceitos essenciais,diagnóstico e atualização
IN TRO D U ÇÃ O
O surgim ento do m étodo científico observacio-
nal e a sua utilização na construção racional da ex-
plicação m édica do ethos (m eio), da vitae (vida) e,
consequentem ente,do fim do m eio e da vida (m orte)
foram essenciais e m arcantes no desenvolvim ento da
ciência ocidental.
Essa herança helênica perm anece na concepção
do real e do possível.1 A m esm a explicação sim ples,
autonôm ica, sim pática e aristotélica, que atrelava as
em oções hum anas a um m úsculo involuntário toráci-
co,continua hoje enraizada no conceito de m orte,de-
finida pela cessação das funções cardiopulm onares.
O conhecim ento fisiopatológico atual,entretanto,
assegura que a m orte som ente pode ser determ inada
quando ocorre lesão irrem ediáveldo encéfalo.
A m aioria das pessoas entende a ausência de
incursões ventilatórias pulm onares ou de batim en-
tos cardíacos, de form a cartesiana, com o a im i-
nência da m orte. Porém , o que nos faz hum anos
é a atividade vigorosa e incessante de trilhões de
neurônios localizados no encéfalo. Logicam ente,
a cessação irreversível dessa atividade encefálica
determ ina a m orte hum ana.
A ventilação m ecânica, instituída desde os anos
50,associada ao suporte básico e avançado de vida,
perm itiu abordagem capaz de expandir os cuidados
aos pacientes graves. N esse novo e fascinante con-
texto de suporte da vida surgiu um a condição clínica
inédita: pacientes com encéfalo irrem ediavelm ente
com prom etido ainda m antinham preservadas suas
principais funções  hem odinâm icas e ventilatórias,
exclusivam ente  devido à intervenção da tecnologia
m édica. Com o diferenciar esses pacientes daqueles
vítim as de grave dano cerebral,entretanto,com pos-
sibilidade de algum a recuperação neurológica?
O adequado treinam ento na percepção dos sinais
sem ióticos da disfunção irreversível do sistem a ner-
voso central – a m orte encefálica – pode m odificar
a abordagem a esses pacientes. O reconhecim ento
da finitude da vida significa,naturalm ente,o térm ino
de todas as m edidas técnicas e tecnológicas aplica-
das em sua sustentação. Isto representa redução da
distanásia,da angústia que envolve os fam iliares dos
pacientes nessa situação, de gastos com recursos
aplicados indevidam ente na m anutenção artificial
da vida, além de possibilitar o aum ento da doação
hum anitária de órgãos e tecidos para as pessoas que
aguardam nas interm ináveis filas por novo órgão.
228 Rev Med Minas Gerais 2009; 19(3): 227-236
RMMG_19_3.indb 228
É necessário qualificar exam inadores m édicos
para que estejam atentos, atualizados e, com base
em critérios am plam ente discutidos e uniform izados,
possam prover inform ação adequada e atual para a
sociedade e para os diversos profissionais da área de
saúde, expondo um novo conceito de tam anha im -
portância,com o é o da m orte encefálica (ME).
A ME é a constatação irrem ediável e irreversível
da lesão central nervosa e significa m orte, seja clíni-
ca,legale/ou social.
H ISTÓ RICO
Foi inicialm ente descrita com o coma depasée por
Mollarete Goudon2,em 1959,ao avaliarem 23 pacien-
tes em com a sem resposta ao estím ulo doloroso,sem
reflexos do tronco cerebral e com eletroencefalogra-
m a isoelétrico. Foram relatados, até 1968, poucos
casos de com a sem resposta,que na m aioria das ve-
zes estavam associados aos transplantes alopáticos
experim entais. A realização do prim eiro transplante
cardíaco na Á frica do Sul, em dezem bro de 1967,
destacou a necessidade de critérios m ais específicos
para a determ inação do com a irreversível e, assim ,
de quais pacientes poderiam doar órgãos.3 A Facul-
dade de Medicina de H arvard, em 1968, organizou
um com itê com posto de 11 profissionais, sendo sete
m édicos,um biólogo,um historiador,um jurista e um
sociólogo,para definir critérios que perm itissem con-
ceituar o estado de com a irreversível.4
O RoyalCollege ofM edicine da Grã-B retanha intro-
duziu, em 1976, o teste da apneia (especificidade de
99,9% ) com o tentativa de padronizar e especificar al-
guns dos critérios já utilizados desde 1968 e tam bém
introduziu a opção de se utilizarem outros exam es
com plem entares além do eletroencefalogram a.5 O
conceito de que a lesão com pleta do tronco cerebral
era incom patível com a vida foi determ inado nessa
revisão.5 A presença de reflexos m edulares não foi
considerada inviabilizadora do diagnóstico de m orte
encefálica.5 (Tabela 1)
A s atuais diretrizes para o diagnóstico de ME
foram delineadas em 1981,durante os trabalhos da
Com issão Presidencialpara o estudo de problem as
éticos em Medicina nos EU A . O s critérios tornaram -
se m ais seguros, incluindo a identificação adequa-
da do paciente e da causa do com a, sua irreversi-
bilidade, a exclusão de causas m etabólicas e de
intoxicação exógena.6
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 Morte encefálica: conceitos essenciais,diagnóstico e atualização

Tab ela 1 - Evolução dos critérios p ara o diagnóstico de ME em adultos. O b serva-se nítido aum ento das exi-
gências e do rigor durante os anos
Evolução dos critérios de M E – adultos - 1968 a 1997
Critério H arvard 68 RoyalCollege 76 A A N 95 CFM – B rasil97
- Causa coma conhecida Causa coma conhecida Causa coma conhecida e documen-
- e documentada TC/RM/LCR tada TC/RM/LCR
Irreversível Irreversível
Pré-Requisitos
Tax > 32ºC Tax>35 ºC Tax > 32ºC Tax > 32ºC
Ausência de drogas Ausência de drogas Ausência de drogas intoxicação Ausência de drogas (24/48hs)
e alt. metabólica intoxicação e alt. metabólica
Coma sem resposta Coma sem resposta Coma sem resposta a estímulo Coma sem resposta a estímulo
na face na face
Bases Clínicas do
Apneia de 3min Um Teste da apneia Um Teste da apneia Dois testes da apneia PCO2> 55
diagnóstico
PCO2>60mmHg PCO2>60mmHg ou ↑ 20mmHg mmHg
Ausência de Reflexos do Tronco Encefálico
Mesencéfalo Pupilas fixas e Pupilas fixas e dilatadas Pupilas médias ou dilatadas Pupilas médias ou dilatadas
dilatadas (4 a 9mm) fixas (4 a 9mm) fixas
Ponte Corneano Corneano e óculo cefálico Corneano, vestíbulo calórico, Corneano, vestíbulo calórico, óculo
óculo cefálico cefálico
Bulbo Vômito Tosse Tosse Tosse
Movimentos Espontâneos Ausência Ausência Aceita Aceita
Reflexos Medulares Ausência Aceita Aceita Aceita
Obrigatório Não necessário Não obrigatório Obrigatório
Exame Complementar EEG - Artério, TCD, EEG, Cintilografia, Artério, TCD, EEG, Cintilografia,
SPECT Extração O2 SPECT, PIC, Extração O2
Intervalo entre exames Dois exames - 24hs Três exames - 6hs Dois exames - 6hs Dois exames - 6hs
o
N de médicos Um médico Três médicos Um médico Dois médicos
Respaldo legal Não Não Sim Sim

A A ssociação A m ericana de N eurologia (A A N ) confiável e fidedigno, entretanto, pode determ inar

organizou um com itê para estabelecer e uniform izar
os critérios de m orte encefálica. Em 1995,esse com i-
tê publicou revisão da literatura m édica associada à
classificação,baseada em graus de evidência cientí-
fica,de m ais de 200 artigos sobre ME,que possibilita-
ram a definição dos critérios utilizados atualm ente.7
N unca foi dem onstrado ou relatado um único
caso de recuperação de qualquer função cortical
e/ou do tronco cerebral após o diagnóstico de ME
utilizando os critérios da A A N de 1995.7
Existem atualm ente,em todo o m undo,87 proto-
colos nacionais para o diagnóstico de ME e na m aio-
ria dos países eles apresentam -se  respaldados  por
leis ou decretos específicos.8  1995, excluindo-se a obrigatoriedade da realização
Inúm eros autores ressaltam o objetivo ainda
não alcançado de m ais uniform idade entre os di-
versos protocolos para o diagnóstico de ME.9,10 O b -
serva-se na U nião Europeia e nos E stados U nidos
da A m érica taxas de conform idade entre o protoco-
lo da A ssociação A m ericana de N eurocirurgia e os
protocolos praticados inferiores a 62% , com m édia
de 82% .10 A uniform idade gera um conceito m ais
piora na operacionalidade do diagnóstico, prin-
cipalm ente considerando os diferentes níveis de
investim ento em saúde, educação da população,
religião e disponibilidade de m édicos e leitos em
Medicina intensiva.
O D ecreto-Lei no 9.434, 1997, dispõe sobre a
rem oção de órgãos, tecidos e partes do corpo hu-
m ano para fins de transplante e delega, em seu
artigo 3o, ao Conselho Federal de Medicina (CFM)
a norm atização do diagnóstico de ME. E ssa norm a-
tização foi estabelecida na publicação da diretriz
1.480 do CFM.11 O diagnóstico segue no B rasilquase
com pletam ente as diretrizes firm adas pela A A N em
de exam e com plem entar em todos os pacientes e
a orientação de que a concentração do PCO 2 deve
ser superior a 55 m m H g,com ausência de incursões
ventilatórias para que o teste da apneia seja consi-
derado positivo.11
N o m om ento em que o segundo teste de apneia é fi-
nalizado,declaram os a m orte do paciente. Legalm ente,
a hora da m orte é aquela do térm ino do teste de apneia.11

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 Morte encefálica: conceitos essenciais,diagnóstico e atualização
N esse contexto,a ME im plica im ediatam ente dois
cenários distintos,a seguir.
Potencial doador de órgãos
A o ser estabelecido o diagnóstico de ME,tem iní-
cio, im ediatam ente, o esclarecim ento aos fam iliares
sobre o que ela significa e a perspectiva de que é
possível a doação hum anitária de órgãos e tecidos.
A notificação do diagnóstico à centralde transplante
é obrigatória por lei e nesse m om ento os exam es de
classificação do potencialdoador são iniciados.
H elm s etal.12, acom panhando 164 possíveis doa-
dores por 21 m eses,salientaram que a presença,nos
esclarecim entos e discussões para o transplante de
órgãos, do neurointensivista que definiu o diagnós-
tico de ME ou assistiu a doença neurológica reduziu
a incidência do consentim ento fam iliar para doação.
Pacientes sem critério clínico para doação ou
que a família não consentiu com o transplante
O paciente é considerado, após o diagnóstico de
ME, sob o aspecto legal, ético e m oral, um cadáver.
D eve ser m antido o respeito,entretanto,a instituição
terapêutica é inútil.
B ates D . et al.13 acom panharam prospectivam ente
310 pacientes com diagnóstico de m orte encefálica que
foram m antidos sob suporte intensivo m esm o após o
diagnóstico. O bservou-se que 88% evoluíram para pa-
rada cardíaca em até 24 horas e 100% em até cinco dias.
Figura 1 - Lesão progressiva do tronco encefálico
230 Rev Med Minas Gerais 2009; 19(3): 227-236
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A Resolução no 1.98614, de 2007, do CFM autoriza,
chancela e estim ula a retirada do suporte intensivo
para esses pacientes. O conhecim ento sobre ME e o
entrosam ento entre as várias equipes que participam
da procura de doadores de transplante, com o: neuro-
cirurgiões, intensivistas, socorristas, equipe de retira-
da de órgãos, são, m uitas vezes, insuficientes para a
eficiência da obtenção ajuizada de órgãos e tecidos.15,16
B A SES A N ATO M O CLÍN ICA S D A M E
O term o m orte cereb ral não deve ser usado,por-
que cérebro com preende o telencéfalo e o diencéfa-
lo,não englobando o tronco encefálico.17 A com pleta
disfunção do tronco encefálico é sinne qua non para
o diagnóstico de ME.
A m orte encefálica representa o estado clínico ir-
reversívelem que as funções cerebrais (telencéfalo e
diencéfalo) e do tronco encefálico estão irrem edia-
velm ente com prom etidas.18
PA R A IN IC IA R O P R O T O C O LO
N ecessários três pré-requisitos:
A – Com a com causa conhecida e irreversível
(Causa deve estar comprovada por TC/RM ou LCR);
B – A usência de hipoterm ia,hipotensão ou distúrbio m etabólico grave
(PIA > 60, Tax > 36,5, 160 < Na <120);
C – A usência de intoxicação exógena ou efeito de m edicam entos
psicotrópicos
(12 horas – sedação/curare, 24 horas – barbitúricos);
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B ases C lín icas d a M E
Três condições obrigatórias e concom itantem entes
A – Com a sem resposta ao estímulo externo;
B – A usência com pleta de reflexos do tronco encefálico;
C – A pneia
O diagnóstico é estabelecido após a realização
de dois exam es clínicos por profissionais diferentes e
não vinculados à equipe de transplantes. É obrigató -
ria a realização de exam e com plem entar com patível
com ausência de perfusão cerebral ou de atividade
elétrica cortical ou de m etabolism o encefálico. O in-
tervalo entre os exam es clínicos deve ser de no m íni-
m o seis horas (adulto).8,11,18
EPID EM IO LO G IA
Estim a-se que a incidência de ME seja de 60 casos
por m ilhão de habitantes por ano,correspondendo a 12%
das m ortes ocorridas no Centro de Tratam ento Intensivo
de um grande hospital geral. Em 1999,foram registrados
2.897 diagnósticos de ME no B rasil, porém , de acordo
com a incidência de ME,deveriam ser aproxim adam ente
9.000 casos. O bserva-se, infelizm ente, que 60% dos pa-
cientes que poderiam receber o diagnóstico de ME não
o são devido,principalm ente,à falta de condições técni-
cas,à desinform ação m édica e ao despreparo da fam ília
frente à m orte.19 O traum atism o crânio-encefálico (TCE),
o acidente vascular cerebral (AVC) e a lesão cerebral hi-
póxico-isquêm ica respondem por quase 90% das causas
do com a na ME.18,20
Figura 2 - Prevalência de ME no B rasil
R .M.O - R etirada de m ú ltip los órgãos
Fonte: R egistro B rasileiro de Transp lantes 2007 A B T O
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Morte encefálica: conceitos essenciais,diagnóstico e atualização
A subnotificação é a regra no B rasil, sendo o pri-
m eiro dos inúm eros obstáculos para a m elhora da cap -
tação de órgãos em nosso m eio. A pesar de ser obri-
gatório por lei, diversos hospitais, principalm ente os
privados,não inform am aos centros de captação o nú-
m ero de pacientes com possíveldiagnóstico de ME.19
M O RTE EN CEFÁ LICA N A CRIA N ÇA
A im aturidade do sistem a nervoso central da crian-
ça determ ina critérios m ais rígidos para a determ inação
da ME. O diagnóstico só é possívelapós o sétim o dia de
vida. O grupo etário que varia entre sete dias e dois m e-
ses de vida necessita de intervalo entre os exam es clíni-
cos de no m ínim o 24 horas,além da realização de dois
eletroencefalogram as. O diagnóstico em crianças com
idades entre dois m eses e dois anos requer eletroencefa-
logram a isoelétrico e intervalo m ínim o de 12 horas entre
os exam es clínicos confirm atórios de ME. A s causas de
com a nas crianças são,usualm ente,diferentes daquelas
observadas em adultos,sendo a encefalopatia hipóxico-
isquêm ica e o traum atism o crânio-encefálico responsá-
veis por m ais de 80% dos casos.21
M O RTE EN CEFÁ LICA PA SSO A PA SSO
O exam e clínico neurológico é a base do diagnóstico
de ME e em m uitos países, entre eles o Estados U nidos,
não é necessária a realização de nenhum exam e com ple-
m entar para o seu diagnóstico. O paciente sob suspeita
de ME deve ser exam inado de form a precisa e seguindo
um a rotina invariável. É recom endado que pelo m enos
um dos exam es neurológicos seja realizado por neurolo-
gista ou neurocirurgião. O s fatores que possam confundir
o exam inador ou dissim ular o diagnóstico devem ser rapi-
dam ente descobertos e entendidos. Recom enda-se con-
sulta à literatura m édica pertinente ou a um neurocirur-
gião ou neurologista treinado se houver algum a dúvida.
A persistência da dúvida indica o reinício do protocolo,
a troca do exam inador ou a classificação do paciente
com o im próprio para o diagnóstico de ME.22-30 (Figura 3)
Pré-requisitos:
Causa do com a é conhecida e irreversível:
■ o paciente deve estar identificado, seus exam es
conferidos e a fam ília avisada do início do pro-
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 Morte encefálica: conceitos essenciais,diagnóstico e atualização
tocolo. A causa do com a deve ser conhecida e
dem onstrável por exam es de im agem ou pelo
exam e do líquor;
■ o protocolo para a ME não deve ser iniciado quan-
do a causa do com a é desconhecida.8
■ a irreversibilidade do processo causador do com a
deve ter sido constatada e ordinariam ente descri-
ta no prontuário m édico.18
Figura 3 - Protocolo p ara o diagnóstico de ME
Excluir causa m etabólica:
■ Tax<36oC, PIA < 60 m m H g,Sat. O 2 < 90% ;
■ deve ser excluído distúrbio hidroeletrolítico gra-
ve, com o sódio sérico superior a 160 ou inferior
a 120 m Eq/L.
Excluir intoxicação exógena:
■ Pesquisar uso de bloqueador neurom uscular,drogas
psicotrópicas, agentes anestésicos e barbitúricos.
A guardar 48 ou 24 horas para o paciente que usou
barbitúrico ou as dem ais drogas,respectivam ente.22
232 Rev Med Minas Gerais 2009; 19(3): 227-236
RMMG_19_3.indb 232
Exame N eurológico:
Com a sem resposta - G lasgow 3:
■ im plica descobrir por com pleto o paciente,expon-
do os quatro m em bros. O estím ulo doloroso deve
ser realizado na face, utilizando a região supraor-
bitária ou a articulação têm poro-m andibular. O es-
tím ulo doloroso na face perm ite testar a via trige-
m inalaferente; se houver qualquer reação m otora,
é sinalque o tronco encefálico não está com pleta-
m ente com prom etido. O estím ulo doloroso sobre
as unhas utilizando o cabo do m artelo de reflexo
pode ser utilizado observando se ocorre alteração
da m ím ica facial. O estím ulo no esterno ou nos
m am ilos não é o m ais adequado porque não testa
vias do tronco encefálico e pode elucidar reflexo
m edular,o que não exclui o diagnóstico de ME.8,18
O paciente com suspeita de ME apresenta-se com
grave injúria neurológica,que frequentem ente lesa o
diencéfalo e o tronco cerebral, im pedindo que vias
inibitórias originárias do telencéfalo e do tronco pos-
sam atuar na m edula. Consequentem ente,os reflexos
de origem m edular são com uns nesses pacientes (30
a 56% ).23 A pós o diagnóstico de ME,quanto m ais lon-
go for o tem po em que se m antém o suporte, m ais
possibilidades há de surgirem reflexos m edulares.24
Reflexos osteotendinosos,cutâneo-abdom inal,cutâ-
neo-plantar em extensão ou flexão,crem astérico super-
ficiale profundo,ereção peniana reflexa,arrepio,sudo-
rese, rubor, reflexos flexores de retirada dos m em bros
inferiores ou superiores, reflexo tônico-cervical e sinal
de Lázaro (flexão dos braços com ou sem apreensão)
são todos sinais de reatividade m edular e não afastam o
diagnóstico de m orte encefálica.08,11,18,23-25
A usência de reflexos do tronco encefálico
Reflexo pupilar
■ via aferente - nervo óptico (II) - tálam o.
■ via eferente - nervo óculo-m otor (III) - m esencéfalo.
A s pupilas devem estar com dilatação m édia ou
com pleta (3 a 9 m m ) e na linha m édia. A form a pu-
pilar não é im portante para o diagnóstico da ME.7
N ão devem apresentar qualquer resposta (contração)
à estim ulação lum inosa por 10 segundos. O reflexo
consensual deve estar ausente. D eve ser dada aten-
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 Morte encefálica: conceitos essenciais,diagnóstico e atualização

ção especialà história de cirurgia oftalm ológica,uso Reflexo de tosse

de m idriáticos tópicos,atropina venosa (não altera a
contração) e traum a ocular ou da face. (Figura 4)
Reflexo corneano
■ via aferente - nervo trigêm eo (V ) - ponte.
■ via eferente - nervo facial(V II) - ponte.
A estim ulação da córnea com a ponta de um a
gaze ou algodão não produz resposta de defesa ou
fecham ento ocular. (Figura 4)
■ via aferente - nervo glossofaríngeo (IX ) - bulbo
■ via eferente - nervo vago (X ) - bulbo.
N ão ocorre qualquer reação de tosse, náusea,
sucção, m ovim entação facial ou deglutição ao in-
troduzir um a sonda de aspiração além do tubo tra-
queal que estim ula a traqueia. V ídeo disponível em :
http://w w w .neurocirurgia.blogspot.com /. (Figura 4)
Teste da apneia

Reflexo vestíbulo calórico É essencial para o diagnóstico da ME. Possui va-

lor preditivo positivo próxim o de 100% , entretanto,
■ via aferente - nervo vestíbulo-coclear (V III) - ponte ressalta-se a possibilidade de efeitos deletérios para
■ via eferente - nervo óculom otor, abducente, tro- o paciente. Por isso deve ser o últim o teste a ser re-
clear (III, IV, V I) - fascículo longitudinal m edial - alizado e abortado quando surgirem sinais de hipó -
m esencéfalo/ponte. xia ou isquem ia (PIA < 90 m m H g ou Sat O 2 < 75% ).
D eve ser certificada ausência de obstrução do canal (Figura 5)
auditivo. A cabeceira da cam a deve estar elevada a 30º,
sem fletir o pescoço. Infundir 50 m L de N aCl 0,9% a 0ºC
através de um a sonda fina, introduzida delicadam ente
no canalauditivo. Essa infusão deve ser lenta,através de
seringa ou equipo. O s olhos devem ser m antidos abertos,
sob vigilância contínua por dois m inutos para surpreen-
der qualquer m ovim ento ou desvio ocular. (Figura 4)

Reflexo óculo-cefálico

■ via aferente - nervo vestíbulo-coclear (V III) - ponte

■ via eferente - nervo óculom otor, abducente, tro-
clear (III, IV, V I) - fascículo longitudinal m edial - Figura 5 - Teste da ap neia.
m esencéfalo/ponte. D esconexão do resp irador, O 2 p or sonda, ausência de b radicardia,
hip otensão e hip óxia. V ia arterial p ara PIA e gasom etria. PC O 2>55
Nota: Não deve serrealizado em casos suspeitos de trauma cervical.
m m H g sem incursões resp iratórias confirm a a p resença de ap neia.
A cabeça é m ovim entada em rotação lateral,para am -
bos os lados,ou fletida e extendida,enquanto se observa
o surgim ento de qualquer m ovim ento ocular. V ídeo dipo-
nívelem : http://w w w .neurocirurgia.blogspot.com / .

Figura 4 - R eflexos do tronco encefálico e suas vias aferentes e eferentes

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 Morte encefálica: conceitos essenciais,diagnóstico e atualização
A sua realização consiste em :
■ ajuste os parâm etros do ventilador para obter
PaCO 2 em torno de 45 m m H g;
■ aum ente a concentração de oxigênio no ventila-
dor para 100% pelo m enos durante 10 m inutos;
■ m antenha um acesso intra-arterial (artéria radial
ou fem oral) acoplado a um a conexão de três vias
para facilitar a coleta das gasom etrias;
■ desconecte o ventilador (m arque o tem po) e ins-
tale um a sonda profunda na traqueia, com fluxo
de oxigênio de 6 L/m in em adultos ou 1 L/5 kg/
m in em crianças;
■ observe atentam ente o aparecim ento de qualquer
incursão respiratória por 10 m inutos ou até que a
PaCO 2 esteja acim a de 55 m m H g.
Nota: A prova deve serinterrompida se ocorrerdissaturação grave
(< 75% ),bradicardia ou hipotensão.Nessas condições,o teste será
considerado válido se constatada apneia em vigência da PaCO 2 aci-
ma de 55 mmHg.11
EX A M ES CO M PLEM EN TA RES
O diagnóstico de ME é essencialm ente clínico e
em m uitos países não é necessária a realização de
exam es com plem entares.7
N o B rasil,é obrigatória a realização de pelo m enos
um exam e com plem entar,dem onstrando a inatividade
elétrica,m etabólica ou perfusionaldo encéfalo.11,30-41
Eletroencefalografia
O eletroencefalogram a foi o prim eiro m étodo usado
para corroborar o diagnóstico de ME e até hoje é o m ais
usado,tanto em nosso m eio quanto no m undo.2 D eve ser
realizado com pelo m enos oito derivações com im pedân-
cia entre 100 e 10.000 Ω ,sensibilidade de ao m enos 2 μV
e duração m ínim a de 30 m inutos. É com patível com o
diagnóstico de ME quando m ostra silêncio isoelétrico.18,26
Em caso de atividade elétrica ou dúvidas quanto à
qualidade técnica,é prudente aguardar seis horas para a
realização de novo EEG. O ptando por outro exam e com -
plem entar,este poderá ser realizado im ediatam ente.18,26
A rteriografia
A arteriografia cerebraldas carótidas e vertebrais
é considerada o “padrão ouro” entre os exam es com -
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plem entares na ME e dem onstra ausência de perfu-
são encefálica. (Figura 6)
Figura 6 - A rteriografia digital das carótidas e ver-
tebrais m ostrando ausência de fluxo intra-
craniano.
Im agem típica de bloqueio do fluxo nas ca-
rótidas internas (setas).
A parada do fluxo de contraste deve ser docum en-
tada na região do foram e m agno e na porção petrosa
da carótida interna,bilateralm ente.18
D oppler transcraniano
O doppler transcraniano vem sendo cada vez m ais
utilizado no diagnóstico de ME. A presenta sensibili-
dade de 94 a 99% e especificidade de 100% .23 U tiliza-
se um transdutor de 2 H z pulsátil com insonação das
artérias carótidas intra e extracranianas e da basilar.
Em 10% dos pacientes o exam e é im possívelde ser re-
alizado devido a janela óssea incom patível. O achado
m ais específico de ME é a reverberação de fluxo no
níveldas carótidas intracranianas.18 (Figura 7)
A portabilidade,a realização por m édico treinado,
a possibilidade de repetição para acom panham ento
e a especificidade são características que tornam o
doppler transcraniano um a opção m uito interessante
no diagnóstico da ME.
A cintilografia cerebral, m onitorização da pres-
são intracraniana, tom ografia com putadorizada
com xenônio, tom ografia por em issão de positróns
e a extração cerebral de oxigênio tam bém podem
ser utilizadas com o m étodo com plem entar no diag-
nóstixo de ME.11
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Figura 7 - Fluxo carotídeo no doppler transcraniano.
Im agem típica de reverb eração de fluxo na
diástole (onda invertida).
CO N D IÇÕ ES Q U E PO D EM M IM ETIZA R M E
Síndrome de encarceramento (locked-in)
U m a lesão destrutiva, em geral um infarto ou
pequena hem orragia,na base da ponte determ ina a
síndrom e clínica do encarceram ento, caracterizada
por: tetraplegia, paralisia dos nervos cranianos (V,
V I, V II, IX , X , X I e X II) e consciência intacta. A m o-
vim entação voluntária do olhar verticalm ente e a
capacidade de piscar estão preservadas,bem com o
a visão e a audição. O exam e neurológico m ostrará
conteúdo da consciência preservado associado à
reflexo pupilar, piscar e m ovim entação vertical do
olhar norm al.18,27
Síndrome de G uillain B arré
A desm ielinização aguda das raízes m otoras é
rara e sua form a fulm inante, com acom etim ento de
nervos cranianos, responde por m enos de 0,1% dos
casos. A sensibilidade dolorosa é pouco acom etida,
a consciência está preservada, além da história ser
singular,com paresia sim étrica evoluindo caudo-cra-
nialm ente em dias.7
Intoxicação exógena
O uso racional de m edicam entos psicotrópicos
pode induzir estado com atoso profundo, raram ente
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Morte encefálica: conceitos essenciais,diagnóstico e atualização
capaz de abolir com pletam ente os reflexos do tronco
encefálico,particularm ente pupilar.7
A adm inistração de doses m uito m aiores que
as habitualm ente utilizadas na prática clínica é a
m aior causa de eventos que m im etizam ME . D e-
vem ser de especial atenção as intoxicações por
andidepressivos tricíclicos (am itriptilina, nor-
triptilina, clom ipram ina, im ipram ina) e barbitú-
ricos (fenobarbital, prim idona, tiopental, pen-
tobarbital), devido à possibilidade de abolição
com pleta dos reflexos do tronco encefálico.18 A
história clínica, nesses casos, e os exam es com -
plem entares revelarão a incapacidade para o
diagnóstico de ME .
H ipotermia
Constitui-se em eventualidade rara entre nós,
podendo levar ao com a sem resposta e à abolição
com pleta dos reflexos do tronco encefálico.
A hipoterm ia é causa potencialm ente reversí-
vel de com a, tem peraturas corpóreas entre 24 e
28ºC estão associadas ao com a sem qualquer re-
flexo de tronco.29
CO N CLU SÃ O
A s condições clínicas acim a descritas nunca
poderão m im etizar com pletam ente a ME,porque o
prim eiro e m ais im portante pré-requisito para esse
diagnóstico é conhecer e docum entar (im agem ou
líquor) a causa do com a, além de constatar sua ir-
reversibilidade.
O diagnóstico de ME precisa ser entendido e co-
nhecido por todos os profissionais de saúde. Para
isso, é fundam ental que seja discutido obrigatoria-
m ente em todo currículo m édico.
A possibilidade da doação de órgãos e tecidos
representa, paradoxalm ente, diante da angústia e
tristeza da m orte, a perspectiva de que outras pes-
soas possam recom eçar e buscar nova vida e com
qualidade.
Por isso, é necessária a fam iliaridade com os
conceitos da ME, sua identificação correta e rigo-
rosa. A participação ética de todos os m édicos
nessa árdua m issão possibilitará o aum ento subs-
tancial de doações para o transplante de órgãos
e tecidos.
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