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Empresa "X" Ficha de Inspeção Mensal de Caixas de Mangueiras

Data: Nº da caixa Área: Situação: Ok/Nok Nok


1 1-Chave
2-Esguicho
3-Engate
4-O'Ring
5-Mangueira
6-Lacre Rompido
7-Vidro Quebrado
8-Trava Quebrada
9-Hidrante
10 10-Registro
11-Pintura
12-Sinalização

20

30

40

Elaborado por: Rodrigo Teixeira Téc. Seg. do Trabalho

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