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caso clínico

Harmonia estética trabalhando com


diferentes pastilhas cerâmicas em preparos
sobre metal e dente: relato de caso
Resumo: o objetivo desse trabalho é relatar o uso de pastilhas cerâmicas, com diferentes níveis de transluci-
dez, sobre preparos dentários e núcleos metálicos fundidos, possibilitando harmonia estética com laminados,
coroas e inlays. A paciente procurou tratamento odontológico relatando insatisfação com o sorriso. Durante a
avaliação, foi observada desarmonia de cor, forma, posição e proporção dos dentes e gengiva, com presença
de coroas e núcleos metálicos nos dentes 11 e 21, e restaurações extensas em alguns elementos. Diante disso,
o tratamento proposto foi a reabilitação com laminados cerâmicos dos elementos 14 ao 23, sendo nos elementos
11 e 21 cimentadas sobre coping cerâmico de baixa translucidez, a fim de mascarar as cores acinzentadas do
núcleo metálico e o escurecimento da gengiva; além disso, usou-se coroas metal-free nos dentes 24 e 25 e inlay
no dente 15, devido à extensão das restaurações existentes. As coroas dos dentes 11 e 21 foram removidas, os
núcleos metálicos repreparados e coroas provisórias confeccionadas. Nos dentes 24 e 25, foram feitos preparos
inlay, e, nos elementos do 14 ao 23, preparos para laminados que consistiram na remoção de áreas retenti-
vas. Os preparos foram moldados e as restaurações confeccionadas no sistema IPS e.max. Após prova de cor
e adaptação, as restaurações foram tratadas superficialmente e cimentadas com cimento resino adesivo de
presa dual ou fotopolimerizável. A seleção das pastilhas cerâmicas representa um passo importante durante o
trabalho em casos em que o substrato varia entre preparos sobre metal e dente, para a obtenção de harmonia e
a naturalidade ao sorriso da paciente. Palavras-chave: Facetas dentárias. Estética dentária. Cerâmica.

Rodrigo Borges FONSECA


Professor Adjunto de Dentística e Materiais Dentários, Universidade Federal de Goiás.

Letícia Nunes de ALMEIDA


Mestranda em Odontologia, Universidade Federal de Goiás.

Isabella Negro FAVARÃO


Doutoranda em Odontologia, Universidade Federal de Goiás.

Amanda Vessoni Barbosa KASUYA


Doutoranda em Odontologia, Universidade Federal de Goiás.

Como citar este artigo: Fonseca RB, Almeida LN, Favarão IN, Kasuya AVB. Harmonia estética trabalhando com diferentes Os autores declaram não ter interesses associati-
pastilhas cerâmicas em preparos sobre metal e dente: relato de caso. Rev Dental Press Estét. 2014 jul-set;11(3):97-109. vos, comerciais, de propriedade ou financeiros que
representem conflito de interesse nos produtos e
Enviado em: 25/9/2013 - Revisado e aceito: 24/04/2014 companhias descritos nesse artigo.

Endereço de correspondência: Rodrigo Borges Fonseca O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo
Faculdade de Odontologia ‒ Universidade Federal de Goiás ‒ Praça Universitária, esq. com 1ª Avenida, s/n autorizou(aram) previamente a publicação de suas
Setor Universitário ‒ Goiânia/GO ‒ CEP: 74605-220 ‒ E-mail: rbfonseca.ufg@gmail.com fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Fonseca RB, Almeida LN, Favarão IN, Kasuya AVB

INTRODUÇÃO A cor do substrato, cor da restauração e cor


Elevados padrões estéticos exigem um sorri- do material de cimentação influenciam no re-
so harmonioso para aceitação e realização pessoal1. sultado final de uma restauração em cerâmica
A busca por procedimentos estéticos direciona as pura. Em casos em que o substrato varia entre
pesquisas odontológicas para o desenvolvimento de metal e dente, a etapa de seleção das pastilhas
sistemas restauradores mais estéticos e duráveis2. cerâmicas tem extrema importância. Espessuras
Assim, as cerâmicas odontológicas têm se destacado de cerâmica inferiores a 1mm são incapazes de
por sua capacidade de mimetizar a estrutura dentá- mascarar substratos escurecidos10, e o uso de di-
ria, possibilitando um sorriso natural e funcional3. ferentes tons de cimentos resinosos não é capaz
As cerâmicas são materiais altamente esté- corrigir a cor final da restauração, mesmo quan-
ticos por possuir como características transluci- do o substrato é a dentina11. O tipo e a espessura
dez, fluorescência, opalescência e transmissão de da cerâmica são capazes de acarretar mudanças
luz, assim como a dentição natural4. Apresentam, em sua translucidez, porém, cerâmicas opacas
ainda, características positivas, como a biocom- não apresentam grande variação de transluci-
patibilidade, estabilidade de cor em longo prazo e dez, mesmo quando em diferentes espessuras12.
resistência ao desgaste5. De modo a auxiliar no resultado de cor final, o
Alguns sistemas cerâmicos atuais apresen- sistema cerâmico IPS e.max está disponível em
tam maior resistência que a cerâmica feldspática quatro níveis de translucidez: alta transluci-
convencional, por serem reforçados com óxido de dez (HT), baixa translucidez (LT), opacidade mé-
zircônio, óxido de alumina, dissilicato de lítio ou dia (MO) e alta opacidade (HO).
leucita5. A escolha do material cerâmico por parte O presente artigo tem o objetivo de relatar o
do profissional dependerá das exigências estéticas uso de pastilhas cerâmicas do sistema IPS e.max
do caso e da condição inicial do paciente6, o que com diferentes níveis de translucidez/opacida-
envolve fatores ligados ao tipo de preparo, capaci- de, sobre preparos dentários e núcleos metálicos
dade adesiva da cerâmica, situação oclusal, subs- fundidos em um mesmo paciente, possibilitando
trato dentário, quantidade de remanescente, cor harmonia estética com laminados, coroas e inlays.
do substrato e relação da restauração com os te-
cidos periodontais. O sistema cerâmico IPS e.max
(Ivoclar-Vivadent), reforçado por cristais de dissi- RELATO DO CASO
licato de lítio, vem se destacando devido à possi- A paciente compareceu à clínica odontológi-
bilidade de restabelecer a naturalidade da estrutu- ca queixando-se de insatisfação com seu sorriso,
ra dentária e por apresentar características como principalmente devido ao escurecimento dos in-
adesão, estética e resistência7. cisivos centrais e da gengiva, e pela presença de
Em associação às propriedades mecânicas, restaurações antigas (Fig. 1). Notou-se o desejo
a capacidade adesiva dos sistemas cerâmicos atuais da paciente por um tratamento reabilitador es-
garante longevidade e previsibilidade dos resulta- tético que devolvesse a aparência de naturalida-
dos8. Diante do desenvolvimento dos procedimen- de ao sorriso. Durante a anamnese, exame físico
tos adesivos, a cimentação de restaurações cerâmi- e radiográfico, foi observada a presença de pinos
cas diretamente à estrutura dentária possibilita que metálicos fundidos nos dentes 11 e 21 e coroas me-
as cargas incididas sobre a restauração sejam dissi- talocerâmicas sobre esses, além da presença de
padas e transferidas ao dente9. Dessa forma, restau- restaurações metálicas extensas nos dentes 15, 24
ração e dente comportam-se como uma só estru- e 25 e de restaurações em resina composta clas-
tura, aumentando a resistência à fratura de ambos9. se III insatisfatórias na mesial dos dentes12,13,22,23.

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O plano de tratamento proposto para a pa- Na sessão seguinte, após a remoção dos pro-
ciente foi a confecção de laminados cerâmicos visórios, foi realizada a prova das restaurações ce-
minimamente invasivos para os dentes 14 ao 23, râmicas a fim de verificar a estética, cor, adaptação
substituição da restauração metálica inlay do den- marginal, contato proximal e relacionamento com
te 15 por uma restauração inlay cerâmica, substi- a arcada oposta (Fig. 7). Essa prova inicial é feita
tuição das restaurações extensas dos dentes 24 e 25 apenas com gel hidrossolúvel, permitindo a inser-
por coroas cerâmicas metal-free. Nos dentes 11 e ção sem deslocamento. Primeiramente, foram po-
21, foi planejada a cimentação dos laminados ce- sicionados os copings cerâmicos nos elementos 11
râmicos sobre copings cerâmicos opacos de baixa e 21 (Fig. 7A), observando-se o total mascaramento
translucidez, para que a cor dos pinos metálicos dos pinos metálicos. Então, os laminados, coroas
não viesse a prejudicar a cor final. O sistema ce- e inlays foram inseridos. A fase de prova final en-
râmico escolhido foi o sistema IPS e.max. Para os volve o uso de cimentos de prova (try-in), que são
laminados cerâmicos, inlays e coroas, foi empre- matizados com a mesma cor do cimento que será
gada a pastilha HT (high translucency) na cor A2, escolhido para a cimentação efetiva. Nesse caso,
e, para os copings cerâmicos nos dentes 11 e 21, a prova foi realizada com cimento Rely-X Veneer
empregou-se a pastilha HO (high opacity). Try-in (3M ESPE), na cor A3 (Fig. 7C).
Na primeira sessão, foram removidas as co- Selecionada a cor do cimento a ser utilizado,
roas metalocerâmicas dos dentes 11 e 21 (Fig. 2A). o processo de cimentação foi iniciado com o con-
Posteriormente, os preparos e núcleos metáli- dicionamento das cerâmicas com ácido fluorídri-
cos foram refinados e as coroas provisórias con- co a 10% (Condicionador de Porcelana, Angelus,
feccionadas para esses elementos (Fig. 2B). As Londrina/PR), por 20 segundos (Fig. 8A), e, após
restaurações classe III dos demais dentes ante- lavagem vigorosa por um minuto, foi feito con-
riores foram substituídas com o emprego da re- dicionamento com ácido fosfórico a 37%, por 60
sina composta Z350XT (3M ESPE), na cor A2E. segundos (Fig. 8B, 8C, 8D). As peças foram secadas
Na segunda sessão, os dentes que iriam receber e silanizadas (Angelus), sendo o silano aquecido a
os laminados foram preparados com um míni- 60°C, por dois minutos (Fig. 9). Todo esse processo
mo desgaste, restrito ao esmalte dentário, ape- foi feito nas superfícies internas das lâminas, co-
nas para a remoção de áreas retentivas (Fig. 3). roas e inlays, sendo que, nos copings, o processo
As restaurações dos dentes 15, 24 e 25 foram foi executado tanto interna quanto externamente,
removidas e os preparos confeccionados em to- haja vista que eles seriam cimentados e receberiam
dos os dentes (Fig. 4). Após a confecção de todos a cimentação de suas respectivas lâminas (Fig. 8A).
os preparos, deu-se início ao procedimento de Após o processo de silanização, um adesivo puro
moldagem. O afastamento gengival foi feito pela foi aplicado nas superfícies condicionadas (Adper
técnica do duplo fio (Ultrapack #000 e #00, Ul- Scotchbond Adhesive, 3M ESPE).
tradent) e a moldagem foi realizada com silicona O condicionamento dos substratos dentá-
de adição (Futura AD, Nova DFL, Rio de Janeiro), rios e dos pinos metálicos (Fig. 10) foi feito com
notando-se o correto afastamento promovido ácido fosfórico a 37%, por 15s, e, após lavagem
para a moldagem (Fig. 5). As restaurações ce- abundante e secagem com papel absorvente, foi
râmicas foram confeccionadas com as pastilhas aplicado o sistema adesivo (duas camadas de pri-
previamente selecionadas (Fig. 6A e 6C). Na Fi- mer e uma camada de adesivo; Fusion Duralink,
gura 6B, pode-se verificar a diferença em opaci- Angelus), que foi fotopolimerizado por 20 segun-
dade da pastilha HO, utilizada para o coping, e dos (Fig. 10). Os copings dos dentes 11 e 21, o inlay
da pastilha HT, para as lâminas. do dente 15 e as coroas dos dentes 24 e 25 foram

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cimentados com cimento resinoso dual (Rely-X, cada face (Fig. 11). O acabamento das margens
ARC, cor A3). Após a remoção dos excessos de das restaurações foi feito com borrachas abrasi-
cimento, foi feita a fotopolimerização por 40 se- vas (DHpro, Paranaguá/PR) e pastas de polimento
gundos em cada face (Fig. 11). As demais peças (Diamond Excel, FGM, Joinville/SC).
cerâmicas (laminados) foram cimentadas com O resultado final (Fig. 12, 13, 14) mostra a de-
cimento resinoso exclusivamente fotopolimeri- volução de harmonia e estética ao sorriso da pa-
zável (Rely-X Veneer cor A3, 3M ESPE, EUA), e, ciente devido às boas propriedades ópticas ofe-
após o posicionamento e remoção dos excessos, recidas pelo sistema cerâmico utilizado, além da
foi feita a fotopolimerização por 40 segundos, em satisfação da paciente com o resultado obtido.

Figura 1. Aspecto inicial do sorriso.

(A) (B)

Figura 2. A) Remoção das coroas metalocerâmicas antigas dos dentes 11 e 21. B) Coroas provisórias em resina acrílica instaladas.

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Figura 3. Confecção dos preparos nos dentes que iriam receber os


laminados.

(A)

Figura 4. Preparos confeccionados: A) vista frontal, B) vista oclusal.

(B)

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(A) (B)

Figura 5. Moldagem dos preparos com silicona de adição (A), demonstrando o correto afastamento gengival (B).

(A)

(C)

Figura 6. A) Laminados cerâmicos confeccionadas no sistema IPS


e.max. B) Os copings, mais opacos que os laminados, permitem menor
passagem de luz, o que favorece ao mascaramento do substrato escu-
recido dos dentes 11 e 21. C) Coping, inlays e laminados posicionados
(B)
no modelo, evidenciando a harmonia que será devolvida à paciente.

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(A) (B)

(C)

Figura 7. A) Prova do coping, conferindo a boa adaptação. B) Prova dos laminados. C) Prova dos elementos com pasta try-in cor A3 (Rely-X veneer
Try-in, 3M ESPE).

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(B)

(C)

(A) (D)

Figura 8. Condicionamento das peças: A) condicionamento das peças cerâmicas com ácido fluorídrico. B) Aspecto após condicionamento com
ácido fluorídrico: note a presença de resquícios de sílica. C) Pós-condicionamento das peças cerâmicas com ácido fosfórico. D) Aspecto após
condicionamento com ácido fosfórico; note a limpeza da superfície interna dos laminados.

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(A) (B)

Figura 9. A) Aplicação do silano. B) Aquecimento do silano por um minuto.

(A)

(C)

(B)

Figura 10. A) Condicionamento com ácido fosfórico por 15s, la-


vagem e aplicação do sistema adesivo de três passos em subs-
trato dentário e pinos metálicos. B) Condicionamento com ácido
fosfórico por 15s, lavagem e aplicação do sistema adesivo de
três passos em substrato dentário e pinos metálicos. C) Con-
dicionamento com ácido fosfórico por 15s, lavagem e aplica-
ção do sistema adesivo de três passos em substrato dentário
e pinos metálicos. D) Condicionamento com ácido fosfórico por
15s, lavagem e aplicação do sistema adesivo três passos em
(D)
substrato dentário e pinos metálicos.

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(A) (B)

(C) (D)

Figura 11. A) Cimentação dos copings com cimento resinoso dual cor A3 (Rely-X ARC, 3M ESPE). Observe o total mascaramento dos pinos
metálicos. B) Fotopolimerização dos copings após remoção dos excessos de cimento. (C, D) Cimentação dos laminados com cimento resinoso
fotopolimerizável cor A3 (Rely-X Veneer, 3M ESPE), iniciado pelos incisivos centrais, mantendo os laterais em posição para checar o eixo de
inserção e adaptação completa. Os excessos vistos em D devem ser removidos, mas é extremamente importante observar esse extravasamento
para se ter certeza de bom um vedamento marginal.

Figura 12. Aspecto final após cimentação.

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Figura 13. Vista do sorriso final. Figura 14. Qualidade óptica e anatômica do trabalho final.

DISCUSSÃO controlado pode ser muito efetiva para se alcan-


Restaurações de cerâmica pura apresentam çar estética e durabilidade18. Portanto, os elemen-
excelente estética, biocompatibilidade e sucesso tos 11, 14, 21, 24 e 25 receberam coroas cerâmicas
em longo prazo7,13. Estudos têm demonstrado ta- devido à presença de restaurações antigas exten-
xas de sucesso de 95% em acompanhamentos de sas nos elementos posteriores e coroas cerâmicas
25 anos de tratamentos realizados com laminados e núcleos metálicos nos dentes anteriores, que se
cerâmicos14,15. Esse sucesso está associado ao pla- encontravam insatisfatórias.
nejamento minucioso do caso, ao preparo conser- A escolha do sistema cerâmico leva em con-
vador, à seleção apropriada da cerâmica, à correta sideração a cor do substrato dentário e a espes-
seleção dos materiais e das técnicas de cimentação, sura final do material cerâmico a ser cimentado19.
bem como do acabamento e polimento das restau- As boas propriedades de resistência dos sistemas
rações e de um plano de manutenção contínua14. cerâmicos atuais possibilitam a confecção de la-
A restauração com laminados cerâmicos está minados em espessuras mínimas, o que necessita
indicada, principalmente, em casos de alterações de um preparo dentário extremamente conser-
de cor, forma e posição dos dentes e fechamento de vador15. O sistema escolhido, IPS e.max (Ivoclar-
diastemas16. No presente caso, devido ao formato -Vivadent), é reforçado por cristais de dissilicato
dentário inadequado, à cor escurecida, às restau- de lítio, altamente estético, e possui boas proprie-
rações antigas e coroas metalocerâmicas com colar dades de resistência7. É um sistema versátil que
metálico exposto, foi indicada a reabilitação com garante boas propriedades ópticas à restauração,
laminados e coroas cerâmicas, de forma a aliar fun- como translucidez e fluorescência1.
cionalidade e preservação da estrutura dentária. Dozic11 mostrou que restaurações muito
Um preparo mais conservador favorece a translúcidas não podem mascarar a cor do substra-
resistência da restauração devido à adesão em to dentário, nem mesmo quando diferentes tons de
esmalte17; porém, é preciso considerar que, em cimento são utilizados, o que requer o uso de um
muitos casos, a utilização de restaurações indire- substrato mais opaco. A presença de núcleos me-
tas que requerem um maior desgaste planejado e tálicos nos incisivos centrais da paciente mostrou

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a necessidade de um substrato menos translucido a fotopolimerização em casos de restaurações com


para que o resultado final não fosse prejudicado. maiores espessuras26. Em casos de restaurações
Dessa forma, a opção pela utilização de copings na opacas, o uso de cimento resinoso fotopolimerizá-
pastilha LT e laminados translúcidos (pastilha HT) vel resulta em fraca dureza do cimento pela ineficaz
favoreceu um resultado final com aspecto de na- polimerização27. No caso apresentado, os copings
turalidade (Fig. 12, 13). Além disso, a cor final das dos dentes 11 e 21, o inlay do dente 15 e as coroas
restaurações cerâmicas também podem ter seu de- dos dentes 24 e 25 foram cimentados com cimento
sempenho estético afetado pela cor do cimento re- resinoso dual (Rely-X, ARC), de forma que a foto-
sinoso20. Para obter previsibilidade da cor final da polimerização não fosse prejudicada pela opacida-
restauração e minimizar possíveis erros, a literatu- de e espessura dessas restaurações; as lâminas dos
ra destaca a prova das peças cerâmicas com pasta demais elementos foram cimentadas com cimento
Try-In, que acompanha o cimento resinoso21. resinoso fotopolimerizável (Rely-X Veneer).
A adequada adesão entre a cerâmica e a estru- Por fim, os procedimentos de acabamento
tura dentária aumenta a longevidade e o desempe- e polimento das margens de cimentação evita-
nho clínico da restauração. Etapa de extrema im- rão que não haja a descoloração das margens de
portância para a cimentação, o condicionamento cimentação14. O acompanhamento periódico do
com ácido fluorídrico cria microirregularidades paciente favorecerá a longevidade do tratamen-
na cerâmica, que promovem a obtenção de reten- to, não havendo um período específico para novas
ção micromecânica22. Magne et al.23 mostraram a consultas. A observação criteriosa de cada caso
importância do pós-condicionamento das peças poderá orientar o profissional na periodicidade do
cerâmicas com ácido fosfórico após o condiciona- acompanhamento clínico.
mento com ácido fluorídrico, de forma a remover
detritos cristalinos de sílica depositados na super-
fície da cerâmica e promover uma melhor adesão CONCLUSÃO
da cerâmica à estrutura dentária. A Figura 8 de- A resolução do caso possibilitou a devolução
monstra esse passo, podendo-se verificar visivel- de harmonia e naturalidade ao sorriso da paciente,
mente a melhor limpeza da cerâmica condicionada obtendo um resultado estético e funcional satisfa-
após a aplicação do ácido fosfórico. Outro meio de tório, o que foi possível devido ao correto planeja-
aumentar a capacidade de adesão das cerâmicas é a mento do caso e ao conhecimento dos materiais e
secagem do silano com ar quente. Em 2004, Shen técnicas empregadas. A seleção das pastilhas cerâ-
et al.24 mostraram que a secagem do silano com micas representa um passo importante durante o
ar quente tem melhores resultados de resistência trabalho em casos em que o substrato varia entre
de união do que a secagem com ar à temperatura preparos sobre metal e dente.
ambiente, já que o tratamento térmico do silano
promove a eliminação de água e solventes, como o
álcool e o ácido acético (Fig. 9). ABSTRACT
A polimerização adequada do cimento resino- Esthetic harmony working with different ce-
so promove alta resistência na união entre dente e ramic veneers for metal and tooth prepara-
a restauração; para isso, é importante estar aten- tions: a case report. The objective of this study
to ao fato de que o tipo e a espessura da cerâmica was to report the use of ceramic veneers with
podem diminuir a intensidade de luz alcançada25. different levels of translucency in dental prepa-
Além disso, a cor da cerâmica também pode in- rations and cast metal cores, enabling esthetic
fluenciar na dureza do cimento resinoso dual após harmony with laminates, crowns and inlays.

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The patient reported herein sought dental treat- #11 and 21 were removed and provisional crowns
ment reporting dissatisfaction with her smile. were made. Teeth preparation consisted in remov-
Her clinical exams revealed disharmony in terms ing any undercuts, whereas the preparation of the
of color, shape, proportion and position of the metal cores of teeth #11 and 21 underwent refine-
teeth and gingiva with metallic cores and crowns ment. Pieces in IPS e.max system were placed in
on teeth #11 and 21, and extensive restorations the mouth so as to check the fit, proximal contact
in some teeth. Treatment included rehabilitation and esthetics. After color and fit were assessed,
with ceramic veneers placed on teeth #14-23, and the surface of ceramic restorations were treated
cemented on teeth #11 and 21 over a ceramic cop- and cemented with adhesive resin-based cement,
ing with low translucency in order to mask the whether dual-care or light-cured. The use of ce-
gray color of the metal core and the darkening of ramic veneers not only represents an important
the gingiva. Additionally, metal-free crowns were step for cases in which the substrate requires
placed on teeth #24 and 25; whereas inlay was preparation over metal or natural teeth, but it is
placed on tooth #15 due to the extension of the ex- also important to restore harmony and recover
isting restorations. After planning was established the natural aspect of patient's smile. / Keywords /
and accepted by the patient, the crowns of teeth Dental veneers. Dental esthetics. Ceramics.

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