ENTORSE DE TORNOZELO

INTRODUÇÃO

Entorse lateral de tornozelo é uma frequente injúria musculo esquelética

que acomete a população em geral e atletas, com alta prevalência em ambos.
Cerca de 40% acontece na prática de esportes. (Vuurberg et al. 2018) Uma
revisão do departamento de emergência nos EUA, nos anos de 2002 a 2006
relatou uma estimativa da incidência de entorse de 2.15 lesões por 1000 pessoas
na população geral. Indivíduos que participam de práticas esportivas como,
basquete, tem risco maior que a grande população de ter entorses. A articulação
do tornozelo tem sido cerca de 10-34% de todas as lesões esportivas, e a lesão
de entorse de tornozelo lateral é em torno de 77 a 83% de todas essas lesões.
(Martin et al. 2013)

Lesões crônicas do tornozelo envolvem alguns tipos de alteração a longo

prazo das funções neuromusculares e proprioceptivas. Alguns estudos mostram
que déficits posturais nesses indivíduos ajudam na entorse de tornozelo, além
de ter sido identificado que na perna lesionada e na não lesionada pode se
encontrar déficits, como deterioração bilateral, e redução do controle postural.
(Calatayud et al. 2014)

DEFINIÇÃO

Uma entorse lateral agudo do tornozelo pode ser definido como uma
injúria traumática dos ligamentos da dessa articulação, resultado da excessiva
inversão do posterior do pé ou da flexão plantar combinada com a adução do pé.
(Calatayud et al. 2014)

MECANISMO DE LESÃO

A estabilidade lateral do tornozelo é dada pelo mecanismo contensor dos

ligamentos talo-fibular anterior, posterior e talo-calcâneo, associada ao terço
distal da fíbula. O mecanismo de lesão habitual é a inversão do pé com flexão
plantar do tornozelo, numa intensidade além do normal, que acontece
geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau. Este movimento anômalo
proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talo-fibular anterior e pode
progredir para uma lesão do ligamento calcâneo-fibular, com o aumento da
energia do trauma.(Rodrigues and Waisberg 2009)

FATORES DE RISCO

Sobre fatores de risco para essa lesão, o equilíbrio alterado é um dos

maiores riscos, além dele podemos citar, menor força de eversão excêntrica em
velocidades isocinéticas mais lentas, maior força concêntrica em flexão plantar
em maior velocidade isocinética em relação à relação dorsiflexão / flexão plantar
e menor inversão do senso de posição articular nas mulheres. Além de, menor
amplitude de dorsiflexão e menor tempo de reação nos músculos tibial anterior
e gastrocnêmio. Após um primeiro entorse, é recorrente que o paciente sinta
sintomas residuais, Entorses recorrentes, como Episódios de "dar jeito" podem
gerar, dor, inchaço, instabilidade do tornozelo e diminuição da função são
possíveis sintomas residuais - que podem ocorrer em 74% dos pacientes por 1,5
a 4 anos após a lesão. (Calatayud et al. 2014)

Podemos dividir tais fatores de risco, entre intrínsecos e extrínsecos, sendo

importante conhecer quais são modificáveis e os que não são, e é efetivo
associar tais fatores modificáveis ao tratamento proposto.

 Intrínsecos:
 Redução da ADM da dorsiflexão
 Redução da propriocepção
 Deficiências na postura e no controle do equilíbrio
 IMC (aumento ou diminuição)
 Aumento da pressão medial plantar durante corrida
 Coordenação
 Capacidade cardiorrespiratória
 Menor amplitude do tornozelo em geral
 Diminuição do tempo de reação peroneal

Desse modo, quando se propõem tratamento para pacientes do lesão aguda,

é muito importante focar nas deficiências modificáveis, como redução da ADM e
da propriocepção, e se possível incluir prevenção a recorrentes entorses na
reabilitação. (Vuurberg et al. 2018)
  Extrínsecos:
 Maior incidência em esportes como basquete, voleibol indoor,
aeroball, esportes de campo e escalada
 Depende do nível de participação do atleta
 No voleibol, a aterrisagem após um salto é grande fator de risco
 Jogar futebol em grama natural e ser da defesa é fator de risco
 Em relação ao calçado, os saltos altos (9,5 vs 1,3 cm) aumentam
o risco
 O sexo feminino

Embora sejam fatores externos ao paciente, podem fornecer um aumento

significativo no risco de sustentar uma entorse. Profissionais de saúde
envolvidos no tratamento de pacientes que sofrem dessa lesão devem tomar
conhecimento especialmente do tipo de esporte praticado, mas também de
outros fatores de risco extrínsecos, já que modificações podem reduzir o risco
em futuras entorses e outras lesões no tornozelo. (Vuurberg et al. 2018)

PROGNÓSTICO

Numa entorse lateral de tornozelo agudo, a dor diminui rapidamente nas

primeiras duas semanas após a lesão, no entanto, uma grande quantidade de
paciente, relatam ter sintomas a longo prazo após a lesão. Podendo relatar dor,
entorses recorrentes, instabilidade, além disso, uma grande quantidade de
atividade física pode favorecer a recorrentes lesões e maior
instabilidade.(Vuurberg et al. 2018)

Mesmo com início do tratamento e uso de órteses e taping, associado a

exercícios de reabilitação, 40% dos pacientes irão desenvolver uma Instabilidade
Crônica do tornozelo, indicando que nem todos os fatores que podem contribuir
para o sucesso ou insucesso da reabilitação ainda são desconhecidos.
(Vuurberg et al. 2018)

Alguns dos fatores prognósticos desfavoráveis conhecidos identificados

para o desenvolvimento da Instabilidade Crônica do tornozelo foram a
incapacidade de completar salto e aterrissagem dentro de 2 semanas após uma
entorse pela primeira vez, deficiências no controle postural dinâmico, alteração
da cinemática do quadril e falta de estabilidade mecânica / aumento da lassidão
ligamentar 8 semanas após uma entorse de tornozelo.(Vuurberg et al. 2018)

Outros fatores que podem influenciar o prognóstico são a participação

esportiva em alto nível, sendo jovem do sexo masculino, aumento do IMC e
maior estatura do corpo. O comprometimento do equilíbrio postural agudo que
persiste após o LAS também pode contribuir para o desenvolvimento da
Instabilidade Crônica do tornozelo. Devido à origem neuromuscular de alguns
desses fatores prognósticos, a fisioterapia pode ser útil para melhorar as
deficiências físicas após um LAS e prevenir a progressão para tal Instabilidade.
(Vuurberg et al. 2018)

Após a uma entorse aguda, a atenção adequada deve ser direcionada

para o nível atual de dor do paciente, sua carga de trabalho e nível de
participação esportiva. Todos eles podem influenciar negativamente na
recuperação e aumentar o risco de recorrência futura de lesões. Por isso, eles
devem ser abordados no início do processo de tratamento. (Vuurberg et al. 2018)

Alguns pacientes permanecem com dor ou instabilidade após seis meses

do tratamento da lesão ligamentar aguda. As possíveis lesões associadas
geralmente são por ordem decrescente de frequência: instabilidade crônica,
lesão osteocondral, impacto com processo inflamatório tíbio-fibular distal e
impacto anterior com exostose. A investigação diagnóstica destes pacientes
pode ser realizada pelo exame clínico associado a métodos diagnósticos, como
as radiografias simples e com estresse, ressonância magnética e artroscopia,
sendo este último o de maior sensibilidade e especificidade.

Outro fator que piora o prognóstico das lesões ligamentares do tornozelo

é a associação de varo no retro-pé, que foi determinante na evolução para
artrose em longo prazo (30 anos). A pesquisa por tomografia computadorizada
mostrou-se confiável para quantificar o varo. Este fato encoraja a realização da
osteotomia valgizante do calcâneo nas instabilidades crônicas associadas a varo
do retropé.(Rodrigues and Waisberg 2009)
DIAGNÓSTICO

A necessidade de exames complementares para entorse de tornozelo

baseia-se na suspeita de fraturas associadas. Das radiografias realizadas em
doentes com lesão de tornozelo, 85%. Com intuito de evitar radiografias
desnecessárias, foram criadas regras (regras de Ottawa para tornozelo) que
indicam a realização de radiografias apenas quando houver dor em pontos
ósseos específicos ou na impossibilidade do apoio de marcha (pelo menos
quatro passos). Esta regra mostrou sensibilidade de 99,7%, porém com
especificidade variável (10% a 70%). A ressonância magnética pode ser indicada
nos casos de persistência da dor após três meses da lesão inicial, com o objetivo
de investigar lesões associadas, como osteocondral, do impacto ântero-lateral e
identificar lesões ligamentares crônicas. (Rodrigues and Waisberg 2009)

CLASSIFICAÇÃO

Em geral, as lesões do ligamento do tornozelo são classificadas em três

graus, representando um aumento da gravidade da lesão: grau I, entorse de
tornozelo leve; grau II, lesões moderadas de entorse / micro ligamento; e grau
III, lesão grave por entorse / ligamento total.(Vuurberg et al. 2018)(Rodrigues and
Waisberg 2009)

QUADRO CLINÍCO

O quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face

anterolateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade
para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A
associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite
caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos. (Rodrigues and Waisberg
2009)

TRATAMENTO

O objetivo do tratamento da lesão ligamentar do tornozelo é o retorno às

atividades diárias (esporte/trabalho), com remissão da dor, inchaço e
inexistência de instabilidade articular. O tratamento inicial para todas as lesões
consiste em repouso por três dias, aplicação local de gelo, elevação do membro
afetado e proteção articular com imobilizador ou tala gessada. O uso de anti-
inflamatórios não-hormonais mostrou diminuição da dor e edema, com melhora
precoce da função articular. (Rodrigues and Waisberg 2009)

Nas lesões leves, o tratamento é sintomático, com manutenção da

imobilização até a melhora dos sintomas, que dura entre uma e duas semanas.
Já nas lesões completas, a proteção articular com imobilizadores semirrígidos
possibilitou retorno mais rápido às atividades físicas e laborativas quando
comparada à imobilização gessada, porém a ocorrência de edema, dor e
instabilidade em longo prazo foi semelhante nos dois grupos.

Outros tipos de imobilização funcional, como enfaixamento e imobilizadores

elásticos, tiveram resultados inferiores aos imobilizadores rígidos e semirrígidos.
O tratamento cirúrgico comparado ao tratamento conservador não mostrou
superioridade no retorno precoce à atividade física, apenas parece evoluir com
menor instabilidade residual. O tratamento deve ser feito de forma
individualizada, avaliando-se cuidadosamente os riscos, que são maiores no
tratamento cirúrgico. Portanto, a preferência é dada ao tratamento conservador
para as lesões agudas, com atenção a pacientes que possam permanecer
sintomáticos. (Rodrigues and Waisberg 2009)

 RICE (Descanso, Imobilização, Gelo e Elevação): O RICE é um método

de tratamento conservador que não foi rigorosamente investigado, e a
eficácia dessa combinação é questionável. Os elementos individuais do
gelo e da compressão têm sido objeto de numerosas investigações
científicas; no entanto, há pouco apoio científico para a sua eficácia na
redução dos sintomas associados à lesão após entorse de tornozelo
agudo.
Não há evidências de que o RICE isoladamente, ou a crioterapia, ou a
terapia de compressão, isoladamente, tenham qualquer influência positiva
sobre a dor, o inchaço ou a função do paciente. Portanto, não há papel
para o RICE sozinho no tratamento do entorse de tornozelo agudo.
(Vuurberg et al. 2018)

 IMOBILIZAÇÃO: Um mínimo de 4 semanas em uma perna treinada após

uma entorse de tornozelo agudo resulta em desfechos menos ideais em
 comparação com o apoio funcional e estratégias de exercícios com
duração de 4 a 6 semanas. O uso de suporte funcional e terapia com
exercícios é preferível, pois proporciona melhores resultados em
comparação com a imobilização. Se a imobilização for aplicada para tratar
a dor ou o edema, deve ser no máximo 10 dias após o qual o tratamento
funcional deve ser iniciado. (Vuurberg et al. 2018)

 SUPORTE FUNCIONAL: Suportes funcionais na forma de uma

braçadeira de tornozelo ou fita são frequentemente usados após a entorse
do tornozelo agudo. Esses suportes externos diferem da imobilização
rígida e permitem que o paciente carregue os tecidos danificados de
maneira protegida. O tratamento com qualquer tipo de suporte real do
tornozelo foi mais eficaz em comparação com o tratamento com suporte
menos adequado, como uma bandagem de compressão.
Vestir meias de compressão além da fase aguda não é útil no tratamento
da lesão do ligamento lateral do tornozelo agudo. O uso de suporte
funcional por 4 a 6 semanas é preferível à imobilização. O uso de uma
órtese de tornozelo mostra os maiores efeitos em comparação com outros
tipos de suporte funcional.(Vuurberg et al. 2018)

 EXERCICÍOS: A terapia com exercícios é muitas vezes um componente

integral do tratamento administrado. Programas de terapia de exercícios
consistem principalmente de exercícios neuromusculares e
proprioceptivos. Os programas de terapia com exercício que são iniciados
precocemente após uma lesão aguda do tornozelo têm estabelecido
eficácia. A terapia de exercícios supervisionada pode levar a melhorias na
força e propriocepção do tornozelo, retorno mais rápido ao trabalho e ao
esporte, em comparação com a realização do programa de exercícios
sem supervisão ou orientação.
Dessa forma, terapia por exercício deve ser iniciada após a entorse de
tornozelo para otimizar a recuperação da funcionalidade da articulação.
Se a terapia com exercícios deve ser supervisionada ou não, ainda não
está claro, devido à evidência contraditória e requer mais pesquisas.
(Vuurberg et al. 2018)
 MOBILIZAÇÃO MANUAL: A mobilização articular manual pode
proporcionar um aumento de curto prazo na ADM de dorsiflexão da
articulação do tornozelo após entorse aguda. Além disso, foi relatado que
a mobilização articular diminui a dor. A terapia manual combinada com a
terapia com exercícios resultou em melhores resultados em comparação
com a terapia de exercícios sozinha. (Vuurberg et al. 2018)

 ELETROTERMOFOTOTERAPIA E OUTRAS TERAPIAS: Outras

modalidades de tratamento menos frequentemente utilizadas nem
sempre mostram um efeito de tratamento. Por exemplo, nenhum efeito
sobre dor, edema, função e retorno ao brincar foi demonstrado para
ultrassonografia, terapia com laser, eletroterapia e terapia com ondas
curtas no tratamento da entorse aguda.

Evidências sobre a acupuntura são inconclusivas quanto ao efeito

terapêutico devido à grande heterogeneidade entre os estudos. Um
pequeno estudo de coorte indicou que a terapia vibratória local pode ser
eficaz em pacientes com LAS aumentando a dorsiflexão e a eversão e
diminuindo a rigidez percebida no tornozelo, enquanto outro estudo
indicou o possível efeito benéfico da terapia com luz Bioptron além da
crioterapia. No entanto, como não existe evidência forte sobre a eficácia
dessas modalidades de tratamento, elas não são aconselhadas no
tratamento da entorse de tornozelo aguda.(Vuurberg et al. 2018)

 TREINAMENTO NEUROMUSCULAR: Programas de treinamento

neuromusculares incorporam diferentes componentes do exercício,
Paterno et al incluem treinamento de equilíbrio, exercícios de
fortalecimento e pliometria em seu programa de treinamento
neuromuscular. Mais recentemente, Janssen et al consideram o
treinamento neuromuscular incluir exercícios sensório-motores,
propriocepção e treinamento de equilíbrio. O'Disciscoll e Delahunt
consideram o exercício neuromuscular incluir tarefas de propriocepção,
força ou ambos; entretanto, em recente intervenção dos mesmos autores,
 o programa de treinamento neuromuscular incorporou estabilidade
postural, exercícios de fortalecimento, pliometria e velocidade / agilidade.
Além disso, Zech et al consideram o treinamento neuromuscular e
proprioceptivo para incluir exercícios de equilíbrio, pliometria e distúrbios
posturais.
Com base na presente revisão de literatura, sugerimos o uso do
treinamento neuromuscular como um termo geral para qualquer tipo de
treinamento que envolva o estresse neuromuscular em resposta a
múltiplas tarefas, no entanto, uma descrição concisa do programa de
exercícios também é essencial. (Calatayud et al. 2014)

PREVENÇÃO

Esforços preventivos contra entorse de tornozelo recorrente mostraram

benefícios de alto custo. Tanto o treinamento neuromuscular quanto as órteses
do tornozelo têm se mostrado benéficos como investimento preventivo devido a
custos sociais mais baixos, principalmente alcançados por meio de custos
indiretos reduzidos. Comparações entre as medidas indicaram que a órtese é
superior ao taping e ao treinamento neuromuscular como opção preventiva. É de
notar que a última afirmação só é válida para o valor preventivo da órtese. O
treinamento neuromuscular tem sido associado a benefícios clínicos que não são
apenas a prevenção, o que também deve ser considerado.(Vuurberg et al. 2018)

 SUPORTE FUNCIONAL: Tanto o tape quanto o brace têm um papel na

prevenção de lesão de entorse do tornozelo recorrentes, apesar da
evidência limitada sobre os mecanismos que levam a esses efeitos
benéficos. A escolha do uso deve depender de preferências
pessoais.(Vuurberg et al. 2018)

 EXERCICIOS TERAPÊUTICOS: Foi demonstrado que a coordenação e

o treino de equilíbrio impedem entorses recorrentes do tornozelo. A
avaliação do efeito da terapia com exercícios, tal como no treino
neuromuscular (principalmente propriocepção), demonstrou um efeito
positivo na prevenção da entorse de tornozelo.
 Ao expor os atletas com entorses recorrentes ao treinamento
proprioceptivo, para melhorar o senso de posição articular, seu risco de
recorrência da lesão é reduzido ao mesmo nível dos controles saudáveis.
Os exercícios terapêuticos, como coordenação e treinamento de
equilíbrio, parecem ser efetivos para entorses de tornozelo recorrentes
até 12 meses após a entorse inicial, mas não para entorses de tornozelo
pela primeira vez.

Por esta razão, é aconselhável iniciar a terapia de exercícios,

especialmente em atletas, o mais rapidamente possível após a entorse
inicial para prevenir lesões recorrentes. Exercícios Terapêuticos devem
ser incluídos em atividades de treinamento regular, tanto quanto possível,
como exercício baseado em casa. O efeito preventivo da terapia de
exercícios para o LAS pela primeira vez carece de evidências. (Vuurberg
et al. 2018)

INSTABILIDADE CRÔNICA DO TORNOZELO

Foi estabelecido que a Instabilidade afeta entre 10% e 20% das pessoas
que sofreram uma entorse de tornozelo aguda. O diagnóstico é considerado
quando um paciente experimenta os dois tipos de instabilidade (mecânica e
funcional) com sintomas residuais por 1 ano após a entorse inicial. (Calatayud et
al. 2014)

Uma larga proporção dos indivíduos que é recorrente nessa lesão irá
desenvolver uma Instabilidade Crônica do tornozelo, definida como queixas
persistentes de dor, inchaço e / ou dando lugar a combinação com entorses
recorrentes por pelo menos 12 meses após a entorse de tornozelo inicial, o que,
por sua vez, pode levar ao absentismo (de longo prazo) do trabalho e do esporte.
(Vuurberg et al. 2018)

Pacientes com Instabilidade apresentam comprometimento do sentido

posicional da articulação do tornozelo no plano frontal e controle postural
dinâmico prejudicado. Esta revisão destaca novamente a maior importância dos
ajustes antecipatórios para a prevenção de lesões. Um estudo recente de
pacientes com Instabilidade encontrou uma menor co-contração do tibial anterior
e fibular durante a pré-aterrissagem após a realização de um salto, o que pode
resultar em estabilização deficiente do tornozelo e, possivelmente, aumentar o
risco de lesão. No entanto, os efeitos do treinamento na ação preparatória
exigem uma investigação mais aprofundada. (Calatayud et al. 2014)
REFERÊNCIAS

1. Calatayud, Joaquin, Sebastien Borreani, Juan Carlos Colado, Jorge

Flandez, Phil Page, and Lars L. Andersen. 2014. “Exercise and Ankle
Sprain Injuries: A Comprehensive Review.” Physician and Sportsmedicine
42 (1): 88–93. https://doi.org/10.3810/psm.2014.02.2051.

2. Martin, Robroy L., Dane K. Wukich, Stephen Paulseth, Joseph J. Godges,

and Todd E. Davenport. 2013. “Ankle Stability and Movement
Coordination Impairments: Ankle Ligament Sprains.” Journal of
Orthopaedic & Sports Physical Therapy 43 (9): A1–40.
https://doi.org/10.2519/jospt.2013.0305.

3. Rodrigues, Fábio, and Gilberto Waisberg. 2009. “Diretrizes Em Foco -

Entorse de Tornozelo.” Revista Da Associação Médica Brasileira 55 (5):
497–520. https://doi.org/10.1590/S0104-42302004000200020.

4. Vuurberg, Gwendolyn, Alexander Hoorntje, Lauren M. Wink, Brent F.W.

Van Der Doelen, Michel P. Van Den Bekerom, Rienk Dekker, C. Niek Van
Dijk, et al. 2018. “Diagnosis, Treatment and Prevention of Ankle Sprains:
Update of an Evidence-Based Clinical Guideline.” British Journal of Sports
Medicine 52 (15): 956. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-098106.