PAC NA INFÂNCIA

Sinais clínicos de evidência para o dx de PAC?

- Tosse, febre, respiração rápida, retrações do tórax (tiragens subcotais), estertores finos (crepitações), dor torácica,
hipoxemia e sintomas sistêmicos associados.

- Se febre e tosse, avaliar FR!!!

- < 2 meses: FR ≥ 60 irpm

- 2-11 meses: FR ≥ 50 irpm

- 1-4 anos: FR ≥ 40 irpm

- Sinais de perigo (OMS) para internação imediata:

- < 2m: FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta ou hipotermia, recusa do seio materno por > 3 mamadas,
sibilância, estridor em repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva

- > 2m: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito
incoercível

***Pneumonia grave: PAC + tiragem subcostal

***Pneumonia muito grave: outros sinais sistêmicos de gravidade

Ddx

- 2 síndromes devem ser lembradas: síndrome infecciosa e insuficiência respiratória aguda

Ddx que cursam com sibilância

- Asma: obstrução do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tto, episódios recorrentes de sibilos, dispneia,
aperto do peito e tosse

- Bronquiolite aguda: etiologia viral (principal), predomina em lactentes, sibilância + taquipneia + aumento do diâmetro
ântero-posterior do tórax

- Pneumonia: não é comum, mas a etiiologia viral pode fazer sibilo durante a infecção aguda

- Aspiração de corpo estranho: sibilância uni ou bilateral, início agudo, que não melhora com broncodilatador

- TB: gânglios infartados podem levar à obstrução de vias aéreas nas crianças pequenas com TB, acarretando em
sibilância

- Pneumonia aspirativa

- Fibrose cística: no lactente, é causa de tosse crônica e sibilância

Principais agentes etiológicos

- RN até 3d: Strepto grupo B, BGN, Listeria monocytogenis

- RN de 3 a 28d: S. aureus, S. epidermidis, Gram negativos

- 1 - 3m: vírus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, S. pneumoniae, S. aureus

- 4m - 5a: vírus, S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae

- > 5a: S. pneumoniae, S. aureus, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae

- Vírus: principais agentes etiológicos, principalmente VSR

- Quadros bacterianos são mais graves, sendo o S. pneumoniae o mais frequente
- Pneumonias atípicas: Mycoplasma pneumoniae é o mais importante e acomete > 5 a e causa um quadro menos grave
- S. aureus: lactentes jovens, associação com infecção cutânea e gravidade clínica, além de piora rápida e progressiva. Em
geral, cursa com empiema pleural, pneumatoceles e, quase sempre, corresponde a quadros de PAC complicada

Quando realizar rx tórax?

- Dúvida dx (apesar de rx normal não excluir pneumonia)

- Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório, entre outros sinais de gravidade

- Falha de resposta ao tto em 48-72hs ou piora progressiva

- Paciente hospitalizado (PA e perfil)

Quando realizar rx de controle?

- Após 4-6 semanas se hx de pneumonias recorrentes no mesmo lobo, suspeita de malformação ou aspiração de corpo
estranho

- Pneumonia redonda, presença de colapso pulmonar e/ou sintomas persistentes

Exames complementares

- Exames complementares podem auxiliar o dx, apesar da clínica ser suficiente para formular a hipótese dx

- Hemocultura é recomendada para todos os pacientes hospitalizados por PAC

- Derrame pleural: exame bacteriológico (bacterioscópico e cultura) pode ser útil na avaliação da etiologia

- Chlamydia trachomatis: eosinofilia é frequente

- Casos hospitalizados com má evolução: podemos utilizar métodos mais invasivos como bronscopia ou bx pulmonar

Quais são os sinais de gravidade?

- Critérios em ordem crescente para classificar pneumonia grave (também indicações formais de hospitalização por
pneumonia):

- Tiragem subcostal

- Dificuldade para ingerir líquidos

- Sinais de dificuldade respiratória mais grave, como gemência e batimento de asa do nariz

- Cianose central

- Consenso britânico inclui nos critérios: febre > 38,5ºC e sinais de infecção grave (ex: enchimento capilar lento)

* Existem 2 causas principais para indicar-se a admissão na UTI de crianças com pneumonia: insuficiência respiratória ou
sepse

Atb de escolha

- Ambulatorial: amoxicilina 50 mg/kg/dia de 8-8 hs ou de 12-12 hs por 7 dias

- Devido à possibilidade de M. pneumoniae, podemos introduzir macrolídeo (eritromicina, claritromicina, azitromicina).

Porém, o tto inicial da PAC com macrolídeos em > 5 anos não tem se mostrado mais eficaz do que o tto com
amoxicilina

- Reavaliação agendada após 48-72hs do início do tto ou a qualquer momento se houver piora clínica

- Hospital

- Sem tiragem subcostal: amoxicilina 50 mg/kg/dia 2-3x/dia por 7 dias

- Pneumonia grave: ampicilina parenteral 50 mg/kg/dose 6-6hs ou penicilina cristalina 150000U/kg/dia 6-6hs. Se <
2m, associar gentamicina 7,5 mg/kg/dia 12/12hs

- Associação com amoxicilina + inibidores da beta-lactamase VO ou EV em doses habituais como 2ª opção

- Suspeita de pneumonia atípica: azitromicina 10 mg/kg/dia DU por 5 dias ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose 12/12hs
por 10 dias

Complicações

- Mais frequente: derrame pleural

- Derrame parapneumônico: encontramos sintomas clássicos da pneumonia (tosse, febre, dispneia, intolerância a
exercícios, apetite diminuído, dor abdominal, halitose, letargia, indisposição

- Derrame pleural: estado geral mais comprometido (dor pleurítica e estar deitado sobre o lado acometido para imobilizar o
hemitórax envolvido, promovendo analgesia temporária). A oximetria de pulso < 92% indica pior prognóstico

Dx por imagem

- Rx tórax PA e perfil

- US tórax: pode estimar o volume da efusão na pleura, estabelecer se o derrame é livre ou se existem loculações

- TC: avalia as complicações do derrame parapneumônico

- Análise do líquido pleural: deve ser enviado para análise bacteriológica e bioquímica. Alguns marcadores podem sugerir
caráter infeccioso: análise do pH, LDH, glicose e proteínas, além do Gram, cultura, pesquisa de antígenos, células
mesoteliais, BAAR, hemáceas, células neoplásicas e fungos

Pneumonia nosocomial

- Diante da suspeita, é obrigatório solicitar rx tórax em duas incidências e hemograma

- A comprovação radiológica associa-se com: desaturação, instabilidade e variabilidade térmica (hipo ou hipertermia) sem
causa aparente, leucopenia (<4000 ou >15000), apneia, bradipneia, taquidispneia, tiragem, batimentos de asas de nariz,
crepitações, sibilos

Tto

- Varia de acordo com a duração da permanência no hospital e a etiologia

- Até 5d de internação: predomínio de pneumococo, H. infleunzae e S. aureus –> tto inicial deve ser feito com
amoxi+clavulanato, cefuroxima ou ceftrixona

- Após este período, os germes hospitalares (R. aeruginosa, S. aureus, Enterocter, K. pnuemoniae, E. coli) se
destacam - a conduta deve se basear no padrão de sensibilidade de cada instituição e deve ser tomada em
conjunto com a CCIH