ANAMNESE

 Nome: .....................................................................................................
 Sexo:  Fem  Masc Data Nascimento: ..... / ...... / ...... Idade:...............
Escola que freqüenta: ................................................... Série: ....................
 Período:  Manhã  Tarde
 Atividades extras: .....................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Motivo da Queixa: .....................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

 Nome da Mãe: ..........................................................................................

 Idade: ........ Escolaridade: ................ Grau:  Completo  Incompleto
 Profissão: ................................................................................................
 Nome do Pai:............................................................................................
 Idade: ........ Escolaridade: .................. Grau:  Completo  Incompleto
 Profissão:.................................................................................................
 Os pais estudam atualmente?  sim  não Por quê?.....................................
 Como é o relacionamento entre o casal?.......................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

1
  AMBIENTE FAMILIAR, HÁBITOS E CONDIÇÃO ECONÔMICA

 Como é o relacionamento da criança com os membros da família? ...................

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Algum filho é adotivo?  sim  não Qual? ...............................................
 Houve algum aborto?  sim  não Se houve, foi:  natural  provocado
 Morreu algum filho?  sim  não
- Quando?..................... Idade?....... Causa:..................................................
 Quantas pessoas moram na mesma casa que a criança? ................................
 Quem são:

Nome Parentesco Idade Escolaridade Profissão

 Algum dos filhos mora com outras pessoas?  sim  não

- Por quê? ..................................................................................................
 Como é a casa onde moram? ......................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Mudaram de residência quantas vezes? ......... Por quê? .................................
 Qual é a orientação religiosa dada à criança?.................................................
 São freqüentadores assíduos?  sim  não
 Como a criança reage a esta orientação? .....................................................

 Hábitos familiares:

 Assistem televisão?  sim  não

 Lêem revistas?  sim  não
 Lêem jornais?  sim  não
 Lêem livros?  sim  não
 Ouvem música?  sim  não
2
 Freqüentam cinema?  sim  não
 Freqüentam teatro?  sim não
 Há costumes e tradições familiares atualmente? ...........................................
..................................................................................................................

 Quem trabalha na casa? ............................................................................

 Sentem-se satisfeitos no trabalho? ..............................................................
 Alguém contribui com as despesas? Quem?...................................................
 Qual a renda mensal? ................................................................................

 O PLANEJAMENTO, A GRAVIDEZ E O PARTO

 A criança foi planejada?  sim  não

 Qual era o sexo desejado pela mãe?  masc  fem E pelo pai?  masc  fem
 Quais as condições da família durante a gravidez?
 Da mãe
 Saúde:.....................................................................................................
 Emocional:...............................................................................................
 Do pai
 Saúde:.....................................................................................................
 Emocional:...............................................................................................
 Dos filhos
 Saúde:.....................................................................................................
 Emocional:...............................................................................................
 E as condições econômicas da família?..........................................................
..................................................................................................................
 Como era o relacionamento do casal?...........................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Houve alguma interferência de parentes durante o período de gestação?
- Caso responda sim, explique:......................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

3
 A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?  sim  não
- Caso responda sim, qual plano?...................................................................
.................................................................................................................
 Quais eram as expectativas em relação ao parto e à criança?..........................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Onde o parto foi realizado?.........................................................................
 O médico estava presente?  sim não
 O pai estava presente?  sim  não
 Como foi o parto?  natural  fórceps  cesárea
 Precisou de oxigênio?  sim  não
 Teve icterícia?  sim  não
 Como a mãe reagiu ao nascimento do filho?..................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Como foram as primeiras reações do pai?.....................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

 DESENVOLVIMENTO

 Houve dificuldade nos primeiros cuidados com criança?  sim  não

 A mãe foi auxiliada?  sim  não Por quem? ..........................................
 A criança dormiu no quarto dos pais?  sim  não
 Quanto tempo? ......................... Por quê? ..................................................
 Perturbou a relação do casal ?  sim  não

 Alimentação
 A criança foi amamentada até quantos meses (ou anos)? ...............................
 Como foi a retirada do seio?........................................................................
 Tomou mamadeira até quando? ..................................................................
 Atualmente alimenta-se bem ou come em demasia? ......................................

4
 Sono
 Quando era bebê dormia bem?  sim  não
 E atualmente?  sim  não
- Caso responda não, explique: .....................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

 Quando dorme:
- Mexe-se muito?  sim não
- Baba durante o sono?  sim  não
- Fala?  sim  não
- Grita?  sim  não
- Range os dentes?  sim  não
- Anda?  sim  não
- Acorda várias vezes?  sim  não
- Nessas ocasiões procura os pais?  sim  não
- Tem pesadelos constantes? sim  não
- Transpira muito?  sim  não
- Tem cama individual?  sim  não
- Dorme com quem?....................................................................................

 Desenvolvimento Motor e Linguagem

 Com que idade:

- Sustentou a cabeça?...................................................................................
- Sentou? ...................................................................................................
- Engatinhou? .............................................................................................
- Andou? ....................................................................................................
- Falou as primeiras palavras? .......................................................................
 É destra ou canhota?  destra  canhota
 Falou ou fala corretamente?  sim  não
Se não, explique:.........................................................................................
 Trocava ou troca letras?  sim  não

5
Se sim, explique:.........................................................................................
 Gaguejou ou gagueja?  sim  não
Se sim, explique:.........................................................................................
 Atualmente:
- É ágil?  sim  não
- Esbarra muito nas coisas?  sim  não
- Deixa cair coisas?  sim  não
- É inquieta?  sim  não
- Sabe abotoar?  sim  não
- Sabe amarrar os sapatos?  sim  não

 Controle de Esfíncteres
 Com que idade controlou a urina?
- durante o dia, com ...................... anos
- durante a noite, com ...................... anos
 Com que idade controlou as fezes?
- durante o dia, com ...................... anos
- durante a noite, com ...................... anos
 Como foi feito este controle? Descreva:........................................................
.................................................................................................................
 Depois de aprender a controlar a urina e as fezes, em que ocasião deixou (ou
deixa) de fazê-los: ......................................................................................
.................................................................................................................

 Oralidade
 Usou (ou usa) chupeta?  sim  não
- Em que situações e por quê? ......................................................................
- Se já não usa mais, com quantos anos que deixou?........................................
- De que maneira?........................................................................................
 Chupou (ou chupa) o dedo?  sim  não
- Em que situações e por quê? ......................................................................
- Se não chupa mais, parou com quantos anos? ..............................................
 Rói as unhas?  sim  não
- Em que situações? .....................................................................................
6
 Morde os lábios?  sim  não
- Em que situações? .....................................................................................
 Apresenta algum tipo de “tique”?  sim  não
- Qual?........................................................................................................
- Em que situações? .....................................................................................
 Qual a atitude dos pais frente a qualquer um destes hábitos? .........................
..................................................................................................................
 Sexualidade
 A criança tem curiosidade sexual?  sim  não
 Faz perguntas sobre:  o nascimento de bebês  os órgãos genitais
 Qual a atitude dos pais frente a estas perguntas? ..........................................
.................................................................................................................
 Que nome usa para os órgãos genitais ? meninas.............. meninos ...............
 Mexe (ou mexeu) muito em seu órgão genital ?  sim  não
- Com que idade ? .......................................................................................
 Qual a atitude dos pais frente a este comportamento ? ..................................
..................................................................................................................
 Já demonstra interesse pelo sexo oposto ?  sim  não

 ESCOLARIDADE

 Com quantos anos (ou meses) começou freqüentar a escola? .........................

 Como foi sua adaptação à mesma? .............................................................
 Quem costuma levar a criança à escola? ......................................................
 Gosta da professora?  sim  não
 Houve (ou há) alguma dificuldade em relação à aprendizagem?  sim  não
- Que tipo? .................................................................................................
- Em que ano escolar? ..................................................................................
 Apresenta dificuldade com:  Números  Leitura  Escrita
 Foi reprovado alguma vez?  sim  não
- Em que ano escolar? ............................ Por quê? ........................................
 Como os pais reagem quando a criança tira notas baixas? ..............................
..................................................................................................................
 Alguém auxilia a criança nos estudos?  sim  não

7
  Quem? ...................................................................................................
 A criança é irrequieta na classe?  sim  não
 Apresenta dificuldade de concentração?  sim  não
 É mais lenta do que os colegas?  sim  não
 Apresenta falta de iniciativa?  sim  não
 Briga muito com os colegas?  sim  não
 Mantêm-se isolada dos demais?  sim  não
 Mudou alguma vez de escola?  sim  não
- Quantas vezes? ............ Por quê? ...............................................................
 Qual a expectativa em relação a escolaridade dos filhos? ...............................
......................................................................................................................

 SOCIABILIDADE

 Prefere brincar sozinho ou acompanhado?  sozinho  acompanhado

 Que tipo de brincadeiras prefere? ................................................................
 Cuida dos seus brinquedos?  sim  não
 Tem amigos?  sim  não
 Faz amizades facilmente?  sim  não
 Normalmente os amigos são da mesma idade?  sim  não
 Lidera as brincadeiras e escolhe os amigos?  sim  não
 Costuma freqüentar a casa destes?  sim  não
 Recebe estes em casa?  sim  não
 Como reage em situação de briga com os amigos? ........................................
..................................................................................................................
 Como se relaciona com os adultos em geral e professores? ............................
..................................................................................................................
 É birrenta?  sim  não
 Costuma mentir?  sim  não

 SAÚDE

 Quais doenças infantis já teve e com que idade? ...........................................

..................................................................................................................

8
 Sofreu alguma cirurgia?  sim  não
- Qual? ................................................................ Com que idade?...............
 Teve (ou tem) convulsão?  sim  não Com que idade? .......................
- Descreva a mesma: ...................................................................................
 Sofreu algum tipo de acidente?  sim  não
Descreva: ...................................................................................................
..................................................................................................................

 SAÚDE DA FAMÍLIA

 Há algum deficiente mental?  sim  não Quem? .................................

 Há alguém internado?  sim  não Quem? .........................................
- Motivo: ....................................................................................................
 Houve alguma tentativa de suicídio?  sim  não
- Caso responda sim, explique: .....................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Há alguém com vício na família?  sim  não Quem? ............................
- Que tipo de vício? ......................................................................................

 Descreva um dia normal de rotina da criança:...............................................

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 Descreva um final de semana da criança:.....................................................

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9
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 Descreva o dia do aniversário da criança:.....................................................

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 Quem respondeu o questionário? ................................................................

São Paulo, ........ de ........................ de 20.... .

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