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Litotripsia Extracorpórea
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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVO:
Descrever as principais recomendações para utilização da litotripsia extracorpórea.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta
diretriz estão detalhados na página 14.
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CONSIDERAÇÕES GERAIS
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Estudos baseados em meta-análise demons- radiológica, espiculados, são os que mais se frag-
traram que, quando o cálculo é menor que 10 mentam, embora necessitem de um maior
mm, a taxa média de sucesso com LEOC pode número de reaplicações. Levando-se em conta
alcançar 74% de bons resultados; entre 11 e 20 a morbidade, tempo de hospitalização, conva-
mm, alcança 56%; e maior que 20 mm, apenas lescença e custos, a LEOC pode ser considera-
32%20,21(C). Entretanto, existem controvérsi- da como a primeira escolha de tratamento.
as quanto à interferência do fator anatômico Outras modalidades devem ser consideradas para
dos cálices nos resultados com LEOC. Há es- cálculos que não preencham as características
tudos que demonstram que, quando o ângulo mencionadas25(B) 26(C).
infundíbulo piélico é maior que 90º, obtém-se
75% de sucesso na eliminação completa dos A LEOC pode ser aplicada, em casos de litíase
cálculos. Isto é obtido em apenas 23%, quando renal bilateral, simultaneamente ou em interva-
este ângulo era menor que 90º. A taxa de sucesso los de tempo. Não foi encontrada alteração na
alcança 80%, quando o ângulo é maior que 90º função renal em ambos os grupos. Cálculos bi-
e a largura do infundíbulo é maior que 4 mm. laterais maiores devem ser tratados
Cálculos menores que 17 mm, associado a estes sucessivamente 27 (B). O inter valo entre
dois fatores, e a um comprimento do infundíbulo reaplicações deve ser estipulado pelo médico as-
menor que 30 mm, pode alcançar uma taxa de sistente e depende do cálculo a ser fragmenta-
sucesso de 91%17,19,20(C). do. Prefere-se em duas a quatro semanas, dan-
do condições para a eliminação dos fragmen-
Contrariamente, outros estudos relativos ao tos. Da mesma forma, são tratados cálculos
fator anatômico não consideram estas medidas múltiplos em uma unidade renal.
como índices de predição de resultados22(C). O
único fator anatômico sugestivo de menor Há poucos trabalhos que determinam o
eliminação dos fragmentos foi encontrado em número máximo de reaplicações da LEOC por
rins pielonefríticos 22 (C) e rins hidrone- cálculo. As ondas de choque determinam pela sua
fróticos19(C). Hidratação oral forçada, exercícios ação danos transitórios ao parênquima renal, me-
posturais com inversão e tapotagem lombar didos por enzimas urinárias, alteração do fluxo
mostraram melhora na taxa de eliminação dos vascular intra-renal, que podem ser avaliados por
fragmentos dos cálices inferiores (86% de ressonância magnética. Os danos a longo prazo
sucesso)23(D). Uma irrigação direta dos cálculos não comprometeram a unidade renal tratada e
calicinais inferiores, durante a LEOC através tampouco a saúde do paciente. A melhor indica-
da inserção cistoscópica de um cateter tipo co- ção da LEOC é aquela em que se necessita do
bra, elevou de 33% (sem cateter) para 71% a menor número de reaplicações. Especial atenção
taxa de rins livre de cálculo no primeiro contro- deve ser dispensada nos tratamentos em crianças
le mensal24(C). e idosos. Nos pacientes pediátricos, existe a possi-
bilidade de serem atingidos outros órgãos vizinhos,
O tamanho e a dureza do cálculo são os além dos rins serem frágeis nesta faixa etária à
maiores fatores indicativos de sucesso da LEOC. passagem das ondas de choque. Os pacientes ido-
Cálculos menores que 20 mm, baixa opacidade sos podem apresentar um aumento da resistência
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vascular após o tratamento, sugerindo a ocorrên- seguida pela ultra-sonografia, e por último, ra-
cia de fibrose perivascular e intersticial, que po- diografia simples do abdome29(C). O primeiro
dem levar a um quadro de hipertensão arterial28(B). controle de imagem pós-LEOC pode ser solici-
tado entre duas semanas e três meses da aplica-
CATETER URETERAL TIPO DUPLO J ção, dando tempo para a eliminação dos fragmen-
tos. O período de três meses após o tratamento
A inserção de um cateter duplo J, em casos pode ser estabelecido como padrão para definir
de cálculos piélicos e calicinais, tem se mostra- rins sem cálculos ou com fragmentos
do cada vez menos necessária. A indicação para residuais5(C).
a inserção deste tipo de cateter fica reservada a
situações onde o tamanho (maior que 20 mm) Pacientes com fragmentos residuais de
e a composição química do cálculo pressupõem cálculos infectados têm alta taxa (78%) de
a eliminação de fragmentos maiores com a pos- recrescimento dos cálculos30(C). Fragmentos
sibilidade de obstrução do ureter, necessitando menores de 4 mm, não infectados, assinto-
procedimentos endourológicos ou internações máticos, acompanhados por média de 26
subseqüentes. Em rins únicos submetidos a meses, permaneceram assintomáticos em 57%
LEOC por cálculos maiores que 10 mm (ou a dos casos, enquanto 43% apresentaram pelo
critério médico), indica-se a inserção deste menos um evento sintomático31(C). Fragmen-
cateter5(C). tos residuais elevam o risco de recorrência de
novos cálculos ou o crescimento destes. O
ANESTESIA diagnóstico das alterações metabólicas na
litogênese e seu tratamento reduzem este
A LEOC pode ser aplicada sem anestesia, risco31,32(B)33(C).
contudo, a administração de uma anestesia
geral endovenosa traz ao paciente conforto e Recorrências litiásicas são freqüentes na
permite que sejam utilizadas ondas com maior presença de fragmentos residuais ou por alterações
energia, resultando em maior eficácia na metabólicas não tratadas. Chega a 50% dos
fragmentação5(C). pacientes tratados por LEOC, num período de
7 anos e a 70%, em 9 anos. No sexo masculi-
A realização do procedimento sem anestesia no, é mais freqüente, e em pacientes portadores
deve ser considerada em cálculos pequenos, em de cálculos múltiplos34(C).
pacientes cooperativos, mas pode influenciar nos
resultados de uma fragmentação completa12(C). COMENTÁRIO
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Tabela 1
percutânea também são opções válidas, princi- Ureter Distal - Cálculos menores do que
palmente quando houver dificuldade de contro- 10 mm: a LEOC apresenta taxas de sucesso de
le dos sintomas, retardo da função renal ou na até 86% 54 (C), podendo ser necessárias
falha da LEOC54(C). Cálculos maiores do que reaplicações. A ureterolitotripsia apresenta índi-
10 mm: a LEOC, ureteroscopia e nefrouretero- ces de sucesso em torno de 87%56(B).
litotripsia percutânea são opções terapêuticas
indicadas em cada caso52(B). Nos cálculos muito radiopacos, a taxa de
sucesso com a LEOC é próxima a 70%. Se
Ureter Médio - Cálculos maiores do que 5 associada dilatação à montante, esta taxa cai
mm: a LEOC apresenta baixo índice de fragmen- para 50%. Em cálculos com baixa radio-
tação devido à dificuldade de localização do cálculo. pacidade, e sem dilatação ureteral associada,
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O sucesso da LEOC em rins transplanta- O uso de cateter de duplo J pode ser útil nos
dos é de 85% e os melhores resultados são em casos de rim único e cálculos de tamanho próxi-
cálculos únicos e localizados na junção uretero- mo a dez milímetros. Pode ser útil, também, em
vesical73(C). cálculos de tamanho próximo a 20 milímetros.
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16. Bon D, Dore B, Irani J, Duverger P, Aubert 23. Brownlee N, Foster M, Griffith DP,
J. Correlation between chemical composition, Carlton CE Jr. Controlled inversion
density, and results of extracorporal lithotripsy therapy: an adjunct to the elimination of
in renal and ureteral lumbar calculi. Prog Urol gravity-dependent fragments following
1992;2:577-86. Erratum in: Prog Urol extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol
1993;3:172. 1990;143:1096-8.
17. Gupta NP, Singh DV, Hemal AK, Mandal 24. Nicely ER, Maggio MI, Kuhn EJ. The use
S. Infundibulopelvic anatomy and clearance of a cystoscopically placed cobra catheter
of inferior caliceal calculi with shockwave for directed irrigation of lower pole caliceal
lithotripsy. J Urol 2000;163:24-7. stones during extracorporeal shock wave
lithotripsy. J Urol 1992;148:1036-9.
18. Sampaio FJ, D’Anunciação AL, Gouveia
EC. Comparative follow-up of patients 25. Chen RN, Streem SB. Extracorporeal
with acute and obtuse infundibulum-pelvic shock wave lithotripsy for lower pole calculi:
angle submitted to extra-corporeal long-term radiographic and clinical
shockwave lithotripsy for treatment of outcome. J Urol 1996;156:1572-5.
lower caliceal stones: preliminary report
and proposed study design. J Endourol 26. Netto NR Jr, Claro JF, Lemos GC, Corta-
1997;11:157-61. do PL. Renal calculi in lower pole calices:
what is the best method of treatment? J
19. Heitzmann LC, Ortiz V. Tratamento da Urol 1991;146:721-3.
litíase renal localizada no cálice inferior:
litotripsia extracorpórea por ondas de cho- 27. Pienkny AJ, Streem SB. Simultaneous
que x nefrolitotomia percutânea. Sinopse versus staged bilateral extracorporeal shock
de Urologia 1998;3:61-7. wave lithotripsy: long-term effect on renal
function. J Urol 1999;162:1591-3.
20. Murphy DP, Streem SB. Lower pole renal
calculi: when and how treat. Int Braz J Urol 28. Knapp R, Frauscher F, Helweg G, zur
2001;27:3-9. Nedden D, Strasser H, Janetschek G, et
al. Age-related changes in resistive index
21. Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, Nyhuis following extracorporeal shock wave
AW, Woods JR. Management of lower pole lithotripsy. J Urol 1995;154:955-8.
nephrolithiasis: a critical analysis. J Urol
1994;151:663-7. 29. Jewett MA, Bombardier C, Caron D, Ryan
MR, Gray RR, St Louis EL, et al. Potential
22. Madbouly K, Sheir KZ, Elsobky E. Impact for inter-obser ver and intra-obser ver
of lower pole renal anatomy on stone variability in x-ray review to establish stone-
clearance after shock wave lithotripsy: fact free rates after lithotripsy. J Urol 1992;
or fiction? J Urol 2001;165:1415-8. 147:559-62.
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30. Beck EM, Riehle RA Jr. The fate of resi- nephrostolithotomy and extracorporeal
dual fragments after extracorporeal shock shock wave lithotripsy monotherapy with
wave lithotripsy monotherapy of infection reference to surface area. J Urol 1992;
stones. J Urol 1991;145:6-9. 147:1219-25.
31. Streem SB, Yost A, Mascha E. Clinical 38. Wirth MP, Theiss M, Frohmuller HG.
implications of clinically insignificant stone Primary extracorporeal shock wave
fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy of staghorn renal calculi. Urol
lithotripsy. J Urol 1996;155:1186-90. Int 1992;48:71-5.
32. Fine JK, Pak CY, Preminger GM. Effect of 39. Constantinides C, Recker F, Jaeger P, Hauri
medical management and residual D. Extracorporeal shock wave lithotripsy as
fragments on recurrent stone formation monotherapy of staghorn renal calculi: 3
following shock wave lithotripsy. J Urol years of experience. J Urol 1989; 142:
1995;153:27-32. 1415-8.
33. Logarakis NF, Jewett MA, Luymes J, 40. Orsola A, Diaz I, Caffaratti J, Izquierdo F,
Honey RJ. Variation in clinical outcome Alberola J, Garat JM. Staghorn calculi in
following shock wave lithotripsy. J Urol children: treatment with monotherapy
2000;163:721-5. extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol
1999;162:1229-33.
34. Sun BY, Lee YH, Jiaan BP, Chen KK,
Chang LS, Chen KT. Recurrence rate and 41. Mattelaer P, Wolff JM, Jung P, Feistkorn
risk factors for urinary calculi after C, Jakse G. Long-term follow-up after
extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol primary extracorporeal shockwave
1996;156:903-5. lithotripsy monotherapy of staghorn calculi:
results after more than 6 years. Acta Urol
35. Kodama M, Kohri K, Kurita T. Belg 1997;65:41-5.
Extracorporeal shock wave lithotripsy of
staghorn calculi. Int Urol Nephrol 1989; 42. Meretyk S, Gofrit ON, Gafni O, Pode D,
21:469-78. Shapiro A, Verstandig A, et al. Complete
staghorn calculi: random prospective
36. Streem SB, Geisinger MA. Combination comparision between extracorporeal shock
therapy for staghorn calculi in solitary wave lithotripsy monotherapy and combined
kidneys: functional results with long-term with percutaneous nephrostolithotomy. J
followup. J Urol 1993;149:449-52. Urol 1997;157:780-6.
37. Lam HS, Lingeman JE, Barron M, 43. Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi:
Newman DM, Mosbaugh PG, Steele RE, natural history and treatment in an era of
et al. Staghorn calculi: analysis of treatment advanced technology. J Urol 1991;
results between initial percutaneous 145:263-5.
Litotripsia Extracorpórea 17
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
44. Netto Junior NR, Claro JF, Lemos GC, 51. Marberger M, Hofbauer J, Turk C, Hobarth
Cortado PL. Treatment options for ureteral K, Albrecht W. Management of ureteric
calculi: endourology or extracorporeal shock stones. Eur Urol 1994;25:265-72.
wave lithotripsy. J Urol 1991;146:5-7.
52. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG,
45. Chang SC, Kuo HC, Hsu T. Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, et al.
Extracorporeal shock wave lithotripsy for
Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel
obstructed proximal ureteral stones. A
prospective randomized study comparing in summary report on the management of
situ, stent bypass and below stone catheter ureteral calculi. The American Urological
with irrigation strategies. Eur Urol 1993; Association. J Urol 1997;158:1915-21.
24:177-84.
53. Maheshwari PN, Oswal AT, Andankar M,
46. Tawfiek ER, Bagley DH. Management of Nanjappa KM, Bansal M. Is antegrade
upper urinary tract calculi with ureteroscopy better than retrograde
ureteroscopic techniques. Urology 1999; ureteroscopy for impacted large upper ureteral
53:25-31. calculi? J Endourol 1999;13:441-4.
47. Park H, Park M, Park T. Two-year 54. Kim HH, Lee JH, Park MS, Lee SE, Kim
experience with ureteral stones:
SW. In situ extracorporeal shockwave
extracorporeal shockwave lithotripsy v
lithotripsy for ureteral calculi: investigation
ureteroscopic manipulation. J Endourol
1998;12:501-4. of factors influencing stone fragmentation
and appropriate number of sessions for
48. Doublet JD, Tchala K, Tligui M, Ciofu C, changing treatment modality. J Endourol
Gattegno B, Thibault P. In situ 1996;10:501-5.
extracorporeal shock wave lithotripsy for
acute renal colic due to obstructing ureteral 55. Evans RJ, Winfield DD, Morollo BA,
stones. Scand J Urol Nephrol 1997; Jenkins AD. Ureteral stone manipulation
31:137-9. before extracorporeal shock wave lithotripsy.
J Urol 1988;139:33-6.
49. Grasso M, Beaghler M, Loisides P. The case
for primary endoscopic management of 56. Netto Junior NR, Claro Jde A, Esteves SC,
upper urinary tract calculi: II. Cost and
Andrade EF. Ureteroscopic stone removal
outcome assessment of 112 primary
ureteral calculi. Urology 1995;45:372-6. in the distal ureter. Why change? J Urol
1997;157:2081-3.
50. Liong ML, Clayman RV, Gittes RF,
Lingeman JE, Huffman JL, Lyon ES. 57. Bhatia V, Biyani CS. Vesical lithiasis: open
Treatment options for proximal ureteral surgery versus cystolithotripsy versus
urolithiasis: review and recommendations. extracorporeal shock wave therapy. J Urol
J Urol 1989;141:504-9. 1994;151:660-2.
18 Litotripsia Extracorpórea
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
58. Mahran MR, Dawaba MS. Cystolitho- 66. Delakas D, Daskalopoulos G, Cranidis A.
lapaxy versus cystolithotomy in children. J Extracorporeal shockwave lithotripsy for
Endourol 2000;14:423-5. urinary calculi in autosomal dominant
polycystic kidney disease. J Endourol 1997;
59. Garcia Cardoso JV, Gonzalez Enguita C, 11:167-70.
Cabrera Perez J, Rodriguez Minon JL,
Calahorra Fernardez FJ, Vela Navarrete R. 67. Theiss M, Wirth MP, Frohmuller HG.
Bladder calculi. Is extracorporeal shock wave Extracorporeal shock wave lithotripsy in
lithotripsy the first choice treatment? Arch patients with renal malformations. Br J
Esp Urol 2003;56:1111-6. Urol 1993;72:534-8.
Litotripsia Extracorpórea 19