ATIVIDADE 2

Simulação do caso clínico abaixo, em dupla. Aquele que fará o papel do paciente deverá estudar o caso e incorporar
o personagem. O aluno que fará o papel do farmacêutico deverá estudar o prontuário do serviço e conduzir a
consulta. Ao final, ambos devem discutir o caso, registrar os problemas identificados e intervenções realizadas e
elaborar um registro SOAP.

PRONTUÁRIO – CUIDADO FARMACÊUTICO EM FARMÁCIAS COMUNITÁRIAS

PERFIL DO PACIENTE

Nome: José Alves Telefone: 9999-9999 Data: 20/02/2019 - 09:00

Data de nascimento: 25/01/1953 Idade: 66 Ocupação: nenhuma Escolaridade: Ensino Médio

QUEIXA PRINCIPAL: Fazer HDA quando houver queixas (localização, característica, intensidade, fatores que aliviam/agravam, sintomas
associados, tempo, ambiente, medicação prévia).

Dor muscular: Com início há 1 mês, de intensidade moderada a grave, que dificultam a realização das atividades
diárias. Ocorrem diariamente no período noturno, geralmente estão associadas a câimbras e fraqueza e não melhoram
ao repouso. Nega outros sintomas associados.
Tontura: No final da manhã, com início há 3 meses, de intensidade leve. Ocorre diariamente e piora após o uso dos
medicamentos. Melhora no decorrer do dia. Nega outros sintomas associados.
Constipação: Há 1 semana. Relata que nessa semana só evacuou uma vez. Nega dor ou presença de sangue nas
fezes. Sente-se inchado. Consome fibras mas não resolve. Ainda não utilizou medicamentos para constipação. Nega
outros sintomas associados.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA (HMP): O Senhor(a) sabe se tem algum problema de saúde?

Sim (S) ou Há quanto tempo? Percepção do paciente

Condição Clínica (Compreende o que é? Conhece as complicações?
N(Não) Condição controlada? Tem dúvidas sobre a doença?)
DIABETES Não - -

HIPERTENSÃO ARTERIAL Sim Desde 2010. Não controlada Compreende

DISLIPIDEMIA Sim Desde 2010. Não controlada Compreende parcialmente

OUTROS (AVC; IAM; DAC) Sim (ICC III) Desde 2016. Não controlada Não compreende

HISTÓRIA FAMILIAR (HF)

DIABETES ( ) NÃO PARENTESCO: mãe DISLIPIDEMIA ( ) NÃO PARENTESCO: mãe e pai
(X)SIM (X)SIM
HIPERTENSÃO ( ) NÃO PARENTESCO: mãe e pai OUTROS (X) NÃO PARENTESCO: X
ARTERIAL (X)SIM (AVC; IAM; DAC) ( ) SIM

FARMACOTERAPIA ATUAL

Princípio ativo / Posologia Prescrita Motivo de uso? Posologi Tempo de Como funciona
Concentração a uso p/ você? *
utilizada
1. CARVEDILOL 3,125 MG 1 CPR MANHÃ 1 CPR NÃO SABE 2 cp após café3 ANOS 1
NOITE
2. ENALAPRIL 10 MG 1 CPR MANHÃ 1 CPR PRESSÃO 2 cp após café3 ANOS 2
NOITE
3. FUROSEMIDA 40 MG 1 CPR MANHÃ URINAR 2 cp após café3 ANOS 1
4. AAS 100 MG 1 CPR APÓS ALMOÇO AFINAR O parou PAROU DE -
SANGUE USAR
5. SINVASTATINA 20 MG 1 CPR APÓS JANTAR NÃO LEMBRA 1 cp na janta 3 ANOS 9
6. OMEPRAZOL 20 MG 1 CPR MANHÃ EM QUEIMAÇÃO NO parou PAROU DE -
JEJUM ESTÔMAGO USAR
ESPIRONOLACTONA 25
7. 1 CPR MANHÃ NÃO SABE 1 cp após café3 ANOS 1
MG
8. LOSARTANA 50 MG 1 CPR MANHÃ NÃO SABE 1 cp após café3 ANOS 2
9.AMIODARONA 200 MG 1 CPR AO DIA PRESSÃO 1 cp na janta 2 ANOS 9
10. IBUPROFENO 200 MG AUTOMEDICAÇÃO DOR 1 cp quando 1 MÊS 3
sente dor
11. BETAISTINA 8 MG AUTOMEDICAÇÃO TONTURA 1 cp quando 3 MESES 9
sente tontura
Algum dos seus medicamentos lhe incomoda? ( X )Sim ( )Não Qual: “Medicamentos p/ pressão”
Porquê: Deixam tonto
Chegou a interromper o uso? Às vezes deixa
de tomar

Quem organiza seus medicamentos? Como? Eu guardo em uma caixa na estante do banheiro

Como adquiri seus medicamentos? ( ) SUS ( ) FP ( ) Farmácia Privada (X)Farmácia privada e

SUS/FP

Dificuldade para conseguir algum dos medicamentos? (X) Sim ( ) Não; Por quê? Às vezes não tem no posto, e aí fica
caro para comprar

Na última semana esqueceu de tomar algum de seus (X) Sim ( ) Não; Por quê?
medicamentos, ou alguma dose?

Quando se sente melhor deixa de tomar algum ( ) Sim(X) Não; Por quê?
medicamento?

* Como esse medicamento funciona para você? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = Não Funciona Bem; 9 = Não Sei
Legenda: HDA: história da doença atual; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; DAC: doença arterial coronariana; FP: farmácia popular.

HISTÓRIA SOCIAL

Bebidas alcoólicas: [ ] Não [ X ] Sim. Qual (is)? Cerveja, destilados

Quantidade ingerida: 3 a 4 doses Frequência de uso: eventual, com os amigos Tempo de uso: 4 a 5 anos

Tabaco (cigarro, charuto, narguile): [ ] Não [ X ] Fumava, mas parou há 4 anos [ ] Sim
Qual(is)? cigarro Quantidade / dia: 2 maços/dia Anos de uso: 30 anos Anos / maço: 60

Exercício físico: [ X ] Não [ ] Sim. Tipo de atividade: ______________________________________________

Duração: __________ Frequência: __________________ Sente algum incômodo? __________________________

Hábitos alimentares: Não faz Rotina (horários e observações importantes)

nenhuma restrição. Come de tudo
(pão, arroz, macarrão, churrasco, Acorda Café Lanche Almoço Lanche Jantar Dormir
fritura, doces, refrigerante, café). Bebe
uns 4 copos de água por dia. 7:00 7:00 - 12:30 - 18:30 22:00

Qualidade do sono: Hora que acorda 07:00 Hora que dorme 22:00 Total 9 horas. Mas acorda muito a noite.
Sente-se descansado (a) quando acorda: ( ) sim (X) não Sente dificuldade para relaxar?: ( ) sim (X) não

Hábitos intestinais: Quantas vezes por semana: ( ) 1x ( ) 2x (X) 3x ( ) todo dia. Quantas vezes por dia: (X)
1x ( ) mais de 1x Intestino regular? ( ) sim (X) não Obs: Essa semana está constipado.

PARÂMETROS AVALIADOS: Horário:________ ( ) antes med. ( ) após med. última refeição (h):_________

Pressão arterial* Frequência cardíaca Glicemia capilar

1ª: 170 / 90 PA MÉDIA 1ª: 70 FC MÉDIA 97 mg/dL
(X) Jejum
164/90 70 ( ) Pré-prandial
2ª: 160 / 90 2ª: 69 ( ) Pós- prandial

3ª: 160 / 90 3ª: 71

*Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência.

Braço de referência: esquerdo Peso: 127,5 Altura: 1,76 CA: 123 IMC: 41,61
% Gordura:_____________% Musc.___________%Visc._______ MB:___________Idade corporal:________
Exames laboratoriais: CT 210 mg;dL; TG 370 mg/dL; HDL 47mg/dL (exames realizados no mês passado)
 DESFECHOS QUE DEVEM SER MEDIDOS

NECESSIDADE ADESÃO EFETIVIDADE SEGURANÇA

Alguma condição ou queixa não tratada [ ] O paciente compreende e é capaz de Necessita monitoramento? [ ] RAM [ ]
cumprir o regime terapêutico: Sim [ ] Não [
Em uso de medicamento não necessário? [ ] Prescrição Interação [ ]
]
adequada(seleção/dose)? [ ]
Sobredose [ ]
O paciente concorda e adere ao tratamento
Meta terapêutica alcançada?
numa postura ativa Sim [ ] Não [ ]
Sim [ ] Não [ ]

AVALIAÇÃO

Listar as necessidades e/ou problemas identificados:

Legenda: CA: circunferência abdominal; IMC: índice de massa corporal; MB: metabolismo basal; RAM: reação adversa; FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial

PLANO DE CUIDADO
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
(Paciente necessita de informações e esclarecimentos sobre a doença e/ou processo de uso dos medicamentos)
( ) Condição clínica:

( ) Processo de uso dos medicamentos:

 MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS
(orientações gerais e hábitos de vida)

( ) Não ( ) Sim. Qual:

SOLICITAÇÃO DE MONITORAMENTO
(automonitoramento e/ou exames laboratoriais)

( ) Não ( ) Sim. Qual:

ENCAMINHAMENTO
(outro profissional e/ou outro serviço de saúde)

( ) Não ( ) Sim. Qual:

PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA
(medicamentos isentos de prescrição médica- MIPs e/ou terapia não farmacológica)

( ) Não ( ) Sim. Qual: