Luiz  Antonio  Vieira

UNIFESP
ESTRUTURA  FÚNGICA
— Célula  fúngica:  maior  que  bactéria
— Núcleo,  organelas  citoplasmática
parede  celular:  
-­‐ protege  de  choques  osmóticos
-­‐ composição:  glucanas,  manana,  quitinas
(  quitina:    >  em  filamentos  que  leveduras  ,    3  :  1  )

membrana  celular:  
-­‐ barreira  semipermeável
-­‐ lipídeos:  ergosterol
Morfologia  e
reprodução
— Colonias leveduriformes:
-­‐ pastosas  e  cremosas
-­‐ céluals mãe  à brotos  à
pseudohifa
à pseudomicélios
— Colônias  filamentosas:    
-­‐ algodonosas,  aveludadas
-­‐ multicelulares,  septados
ou  não
-­‐ conjunto  de  hifas  à
micélio
Morfologia  e  reprodução
Fungos  filamentosos
-­ multicelulares
-­ septados  ou  não-­septados
-­ pigmentados:  Curvularia  sp,  
Cladosporium  sp
não  pigmentados:  Fusarium  sp e  
Aspergillus  sp
Fungos  filamentosos
— Não-­‐septados:  Mucor,  Rhizopus e  Absidia
-­‐ imunocomprometidos:  orbita,  seios  da  face  e  cérebro
*  acidose  (  resposta  fagocitária  deficiente  )
 Morfologia  e    reprodução:
fungos  filamentosos
— Colônias  filamentosas:    
-­‐ algodonosas,  aveludadas
-­‐ multicelulares,  septados
ou  não
-­‐ conjunto  de  hifas  à
micélio
— Fusarium spp,  Aspergillus spp,
Penicillium spp
Fungos  filamentosos
— Investigação  Clínica
— associado  a  trauma  com  vegetal
— bordas  hifadas
— aspecto  “seco”
— assemelha-­‐se  a  ceratite  herpética
 Características  clínicas  no  diagnóstico  de  
ceratite fúngica :  filamentoso

(  Characteristic clinical features as  na  aid to the diagnosis of suppurative keratitis caused by
filamentous fungi Thomas  et  al,  ,  Br J  Ophthamol,  2005  )
(  PRAJNA  et  al.,    Aravind’s Atlas  of Fungal Corneal Ulcer,  2008    )  
(  PRAJNA  et  al.,    Aravind’s Atlas  of Fungal Corneal Ulcer,  2008    )  

Aspergillus spp
 Ceratite fúngica -­‐ filamentoso
— Invasão da  C  A

Fungal  hyphae  growing  into  anterior  chamberfrom cornea.  Cho  &  Kim,  Can  J  Ophthalmol,  2014
Morfologia  e  reprodução:
Fungos  leveduriformes
— Colonias leveduriformes:
-­‐ pastosas  e  cremosas
-­‐ céluals mãe  à brotos  à
pseudohifa
à pseudomicélios
— Candida spp
Fungos  leveduriformes
— Investigação  Clínica
— Associado  ao  uso  prolongado  de  corticóide,  
imunossuprimidos
— Bordas  mais  regulares
— Aspecto  “úmido”
— Assemelha-­‐se  a  ceratite  bacteriana
 Fungos  Dimórficos
— Fase  filamentosa:  25  a  30º  C
— Fase  leveduriforme:  37º  C
— Fungos:  Blastomyces,  Histoplasma,  Coccidioides e  
Sporothrix

Infectious keratitis secondary to  Histoplasma capsulatum:  the first case  reports in  humans.
Arcieri ES,  Rocha  A,  Mendonça  CN,  Andreo EG,  Finotti IG,  Furlanetto RL,  Arcieri RS,  Rocha  FJ,  Rizzo  LV.
Braz  J  Infect Dis.  2007  Dec;11(6):595-­‐7.
Investigação  laboratorial  dos  agentes  
micóticos
— Colheita  do  material
-­‐ 71  %  mostraram  material  satisfatório (  Rosa  et  al.  1994  )

-­‐ periferia  da  lesão

— Lâminas
-­‐ GRAM  :  55  %  (  Liesegang  et  al.,  1980  )
88% (  Gopinathan  et  al.,  2002  )
33  %    (  Rosa  et  al.  1994  )
-­‐ GIEMSA:  66  %    (  Liesegang  et  al.,  1980  )
77  %  (  Vieira,  1991  )
85 % (Gopinathan  et  al.,  CORNEA,  2002  )
27  % (  Rosa  et  al.  1994  )
Investigação  laboratorial  dos  agentes  
micóticos
— KOH  (  91  %  )  (  Gopinathan  et  al.,  CORNEA,  2002,  1.352  casos  de  ceratite  fúngica)
— Calcofluor    (  91,4  %  )
— Lactofenol  azul  de  algodão  (  70  a  80%  )
— Acridine  orange
— Prata-­‐metenamine
Investigação  laboratorial  dos  agentes  
micóticos
— Cultura
-­‐ a  maioria  cresce  em  3  dias  (  Liesegang  et  al.,  1980;;  Rosa  et  al.,  
1994)
-­ devem  ser  mantidas  por  3  semanas
— Ágar  sangue
— Ágar  sabouraud
— Ágar  chocolate

Is  inclusion  os  Sabouraud  dextrose  agar  essential  

for  the laboratory  diagnosis  of  fungal  keratiitis  ?
Das  et  al.,    Indian  J  Ophthal  ,  2010
Investigação  laboratorial  dos  
agentes  micóticos
— PCR
— Microscopia  Confocal

(      VENGAYIL    S  et al.,  IOVS,  2009  )

(  BRASNU  et  al.,  BJO,  2007  )
Evaluation of molecular  diagnosis in  fungal keratitis.
Ten years of experience.  Consuelo  Ferrer  &  Jorge  L.  Alió
J  Ophthal Inflamm Infect ,  2011
P    C    R
Outras  formas  de  investigação  dos  agentes  
micóticos
— Biópsia:  
-­‐ 10  %  (  Rosa  et  al.  1994  )  :
75%  é  encontrado  ofungo

-­‐ superficial
-­‐ profunda

— Paracentese  de  CA  ?

— colher  material  corneano
com  fio  de  seda  (  6  a  8-­‐0  )  

(  VEMUGANTI  et  al.,  Ophthalmology,  2002  )

 Ceratites micóticas:  distribuição  dos  fungos  filamentosos  
e  Leveduriformes (  Laboratório  de  Doenças  Externas  
Oculares  –UNIFESP  ,  período  1975  a  2000  )  (  LIMA,  A  .  L.  ,  2000  )

25
le v e dur ifor m e
20

15 fila m e nt os o

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Ceratites – Positividade  2011
Total  de  suspeitas  de  Ceratites:  404  -­ 94%  córnea
Ceratites  – identificação  fúngica  2011
Ceratites  – identificação  fúngica
FUNGOS  LEVEDURIFORMES
Ceratites  – identificação  fúngica
FUNGOS  FILAMENTOSOS
(  LIMA,  A.  .L.  H.  )
LIMA,  A  .  L.  
(  LIMA,  A  .  L.  H.  )
Tratamento
Mecanismos  de  ações:
drogas  antifúngicas
Tratamento
qFILAMENTOSO
— Tópico:
natamicina  5%,  1  /  1  h
— Sistêmico
cetoconazol    (  200  mg,    12  /  12  horas  )
voriconazol
— Subconjuntival: se  muito  grave
miconazol  1%
voriconazol
Tratamento
qLEVEDURIFORME
— Tópico:
anfotericina  B  0.15  %  1  /  1  hora
— Sistêmico:
fluconazole  ou  itraconazole  oral
— Subconjuntival: se  muito  grave
miconazol  1%
fluconazol  1%
Natamicina
— Concentração:  5%
— Ação: filamentosos:  Fusarium,
Aspergillus,  Acremoniun,  outros  
leveduras:  Candida
— Pouco  tóxico
Ceratite fúngica e  tratamento  com  
natamicina
— Natamicina    
— 98  casos  consecutivos,  

— (    SHAPIRO  et  al.,  BJO,  2010  )

 Anfotericina B
— CONCENTRAÇÃO  UTILIZADA
— 0.15  %    (  1,5  mg  /  ml  )

— ESPECTRO DE AÇÃO
— Leveduriformes: Candida e outros
— Filamentosos: Aspergillus

— DISPONIBILIDADE
— Manipulado  
— Precipita-­‐se  em  solução  salina
— Estável  por  24  horas:  se  exposto
a  temperatura  ambiente  e  luz
-­‐ 1  semana  no  refrigerador
Anfotericina B
— Uso  subconjuntival

KAJI  et  al.,  Toxicities  and  pharmacokinetics  of  subconjunctival  

injection  of  liposomal  amphotericin  B.      Graefes  Arch  Clin  Exp  
Ophthalmol.    2008  
 Posaconazole
— Candida  ,  Aspergillus,  Fusarium,              
— Zygomycetes,  dimorphic    fungi,                                                  
C.  neoformans
— Suspensão oral
Caspofungin,   Anidulafungin ,  
and  Micafungin – Echinocandin
class
— Candida  sp. e  Aspergillus sp.
— E.V.
— colírio

Efficacy of topical  caspofungin in  experimental  fusarium keratitis.  Ozturk F  et  al.  Cornea.  2007;26(6):726-­‐8
 Cetoconazol
— Desde  1979
— Espectro  de  ação:  maioria  das  leveduras  (  C.  albicans ),  
alguns  filamentosos  (  incluindo  Fusarium  )
— Via  de  administração:  oral
-­‐ tópica:    1  %
— Toxicidade:  hepática  
-­‐ testes  de  função  hepática
— Uso  oral:  penetração  intraocular  ou  corneana  ?
 Miconazol
— Desde  1969
— Espectro  de  ação:  filamentosos  (  incluindo  Fusarium,  
Penicillium,  Aspergillus entre  outros)    e  leveduriformes
— Manipulado
— Uso:  tópico  e  subconjuntival  1%

Econazol
— Efetivo  contra  Aspergillus,  Penicillium e  Fusarium
— Concentração  a  1%
— Usado  na  europa
 Fluconazol
— Espectro  de  ação:  leveduras  e  Aspergillus
-­‐ não  é  efetivo  contra  Fusarium
— Boa  penetração  ocular
— Concentração:    tópico    0.2%

— Efeitos  colaterais:
pouca  toxicidade
ocular,  nefrotóxico

Itraconazol
— Efetivo  contra  leveduras  e  alguns  filamentosos  (  Aspergillus sp.   )
— Boa  penetração  ocular
— Boa  absorção  pelo  uso  oral
— Pouco  hidrossolúvel,  lipossolúvel
 Fluconazol 0.2%
— Intraestromal +  
ceratectomia

Effects  of  Lamellar  Keratectomy  and  Intrastromal Injection  of  0.2%  Fluconazole  on  Fungal  Keratitis.  Shi  et  al.,  
Journal  of  Ophthalmology,  2015
 Voriconazol
— ESPECTRO  DE  AÇÃO:  excelente  contra  Aspergillus sp e  
Candida sp,  variável  contra  Fusarium sp.
— EFEITOS  ADVERSOS:  distúrbios  visuais  (    10  a  30%,  
resolve  em  1  mês  )  ,  alteração  enzimas  hepáticas
— Uso  sistêmico:  atinge  níveis  acima  MIC  no  HA  e    Vítreo
(  inclusive  Fusarium sp )  (  BREIT  et  al.,  AJO,  2005  )
— Boa  penetração    corneana (  melhor    com  
desepitelização )
(  SUN  et  al.,  ZYKZZ,  2008  )

— Lipossomal (Gratieri et  al.

Colloids and Surfaces,  2015  )

MARANGON et al., Am J Ophthalmol 2004;137:820–5

 Voriconazol
colírio

— 1%  (10  mg/ml)  
— Bem  tolerado
— Penetra  no  humor  aquoso
—2%    mesmo  
resultado  que  a  1%

Penetration  of  voriconazole,  1%,  eyedrops into  human  aqueous  humor:  a  prospective  open-­‐label  study.  Lau  D  et  al.    Arch  
Ophthalmol;  126(3):  343-­‐6,  2008
Prospective open-­‐label study of the administration of 2%  voriconazole eye drops.  Al-­‐Badriyeh D  et al.  Antimicrob Agents
Chemother.  2009;53(7):3153-­‐5
Evaluation of intrastromal injection of voriconazole as a therapeutic adjunctive for the
management of deep recalcitrant fungal keratitis. Prakash G, et al. Am J Ophthalmol.
2008;146(1):56-59
 Voriconazol
— Injeção intraestromal:
4  leveduras,  3  filamentosos (  Fusarium e  Aspergillus )
Conclusion:  Intrastromal voriconazole injection  is  successful  in  treating  yeast  keratitis.  
However  this  is  not  the  case  for  filamentous  fungal  keratitis

Ineffectiveness  of  intrastromal voriconazole for  filamentous  fungal  keratitis

Niki et  al.,  ,  Department  of  Ophthalmology,  Institute  of  Health  Biosciences,  The  University  of  
Tokushima  Graduate  School,  Tokushima-­‐shi,   Japan,  Clinical  Ophthalmology,  2014
Ceratite fúngica
Voriconazole Subconjuntival

—5  – 10  mg
— baixa  
toxicidade  
corneana  e  
escleral
Voriconazole x  Natamicina
 Antifúngicos e  biofilms

Characterization  of  Fusarium Keratitis  Outbreak  Isolates:  Contribution  of  Biofilms  to  Antimicrobial  
Resistance  and  Pathogenesis.  Ghannoum et  al.  ,  IOVS,  July  2012,  Vol.  53,  No.  8
Tratamento  antifúngico
— Nanopartículas
— Nanopartículas  de  prata  (  AgNPs  ):
— Age  na  membrana  celular  de  leveduras
— Associação  com  Fluconazol:  aumento  da  efetividade
(    M.  Gajbhiye  et  al  /  Nanomedicine:  Nanotechnology,  Biology,  and  Medicine  5  (2009)  382–386  )

— AgNPs  :  ação  contra  Fusarium  sp    

(    GORCZYCA    A  et  al.,  Can  J  Microbiol.  2010  Mar;56(3):247-­‐53.)
 Ceratite fúngica e  quinolonas
— Moxifloxacino:    5  casos:
Curvularia sp.    (2  ),  
Candida parapsilosis
Paecilomyces lilacinum
Aspergillus flavus

Aspergillus flavus

Fungal Keratitis Responsive to Moxifloxacin Monotherapy -­‐ Matoba,  A,  Cornea,  31  (10):  1206,    2012  
 Ceratite fúngica e  corticóide
....here,  we  report  on  mycotic keratitis  modified  by  postoperative  steroid  
administration    (  Candida  albicans )  
(  Sasaki  et  al.,  Clinical  Ophthalmol,  2009  )
— Usar com  drogas fungicida
— Após 15  o.  dia de  tratamento

Over-­‐treated corneal abcess may be toxic keratopathy,  Mora  et  al.  – Case  Reports in  Ophthalmology,  2010
Ceratite fúngica e  Laser

— Argonio
.....argon laser  was applied  
over  the  infiltrate  that  affected
the  middle  corneal  stroma,  45
spots  with  a  power  ranging
from  700  to  900  mW. logo  após  tratamento
-­‐ Fusarium solani Caso  1

Caso  2

Carrasco  &  Pellegrino,  Cornea,  2012

Lente  de  contato  e  antifúngico
— Introduzido  em  1960  (  Wichterle et  al.  Nature ,  1960  )
— Polímeros:  pHEMA
PLGA  (Poly(lactic-­‐co-­‐glycolic)  acid )

Kohane et  al.,    IOVS,  vol 52  (9),  2011

Ceratite Fúngica
— Associação de  antifúngicos melhoraria o  resultado
final  ?
Abstract Using  a  murine  model  of  disseminated  infection  by  two  strains  of  Fusarium
verticillioides,  we  have  evaluated  the  efficacy  of  high  doses  of  amphotericin  B  (AMB)  (3  mg/kg  of  body  
weight/day),  voriconazole (VRC)  (60  mg/kg  of  body  weight/day),  posaconazole (PSC)  (100  mg/kg  of  
body  weight/  day),  and  the  combinations  of  AMB  plus  VRC  or  PSC.  In  general,  our  results  were  very  
modest.  Neither  combination  was  superior  to  the  respective  monotherapies.  
VRC  alone  and  in  combination  with  AMB  was  able  to  prolong  survival  but  not  to  reduce  tissue  burden,  
and  AMB  plus  PSC  was  able  to  reduce  fungal  load  in  organs  but  not  to  prolong  survival.

(  GUARRO,    j  ET  AL.,    Mycopathologia,  2010  )

 Ciclosporina
— Imunomodula  +  os  linfócitos  T  que  as  células  
fagocitárias:  menor  interferência  nas  defesas  
antimicrobianas
(  STERN  &  BUTTROSS,  Ophthalmology,  1991  )
— Melhora  do  resultado  visual  final
CICLOSPORINA  0.5%  4  x  dia      (  PERRRY  et  al.,  CORNEA,  2002  )
N AV  Pré-­‐TTO AV  Pós-­‐TTO Tempo  de   Evolução
Seguimento(m)
1 MM NPL 13 Evisceração
2 PL NPL 12 Evisceração
3 PL MM 8 Neovascularização  
Superficial  
4 PL PL 6 Neovascularização  Profunda
5 CD  50cm PL 6 Neovascularização  Profunda
6 MM PL 8 Neovascularização  Profunda
7 PL CD  30  cm 9 Glaucoma/Neovascularizaçã
o Superficial
8 CD  50cm PL 9 Neovascularização  profunda
9 MM MM 8 Neovascularização  profunda
10 MM PL 15 Recobrimento  Conjuntival
 Ceratite fúngica -­‐ tacrolimus
— Sinergismo:  +  fluconazol à p/  Candida  glabrata (Sun  et  al.  ,  
J  Med  Microbiol.,  2015  )

— Reduz a  expressão de  proteínas inflamatórias (  TREM-­‐

1)à enfraquece a  eliminação do  fungo ?  (  Yuan  et  al.,  PLOS,  2014  )

Tacrolimus colírio 0.03%

-­‐ Aspergillus fumigatus

In  an  established  Candida  albicans murine  keratitis  model,  combination  therapy  with  
ophthalmic  preparations  of  fluconazole  and  cyclosporine  A  (CsA)  demonstrated  in  vivo  
drug  synergy  and  effectively  resolved  wild-­‐type  C.  albicans infection  more  rapidly  than  
monotherapy with  either  drug.  Calcineurin,  the  target  of  CsA,  was  also  found  to  
contribute  to  pathogenicity    (  Calcineurin Promotes  Infection  of  the  Cornea  by  Candida  albicans and  Can  Be  Targeted  
To  Enhance  Fluconazole  Therapy,  Heitman et  al.,  Antimicrobial  Agents  and  Chemotherapy,  2006  )
Biguanida
— Aspergillus (  PANDA  ET  AL.,  2003 ) :  efetividade  pouco  inferior  a  
natamicina:    21  dias  natamicina
27  dias  PHMB
36  dias  povidona
38  dias  HPMC
— Fusarium (  FISCELLA  et  al.,  1997  )  :  comparando  PHMB  com  
placebo
PHMB  :  58%
plaacebo:  12%
— Sensível  in  vitro:  Candida  albicans,  Fusarium  e    
Aspergillus    niger  (  MESSICK  et  al.,  1999,  JAC  )
 Clorexidine
— +  efetivo  que  natamicina  a  2.5%  (  RAHMAN  et  al.,  1998,  BJO  )
*  Aspegillus  e  Fusarium
*  menor  efetividade  em  ulceras  graves
*  efetividade  2  x  maior  que  a  natamicina

— +  efetivo  que  a  natamicina  5.0%:  estatisticamente  

significante  (  RAHMAN  et  al.,  1997,  Opthal  Epid  )  

Nitrato  de  Prata

— Fusarium    -­‐ 8  x  +  potente  que  a  natamicina  
— Aspergillus      -­‐ 32    x    +  potente  que  a  natamicina
(        XU  et  al.,    Antimicrob  Agents  Chemother.  2009    )
Sulfadiazina  de  Prata
— Derivado  das  sulfonamida  e  metais  pesados
— Comparado  com  miconazol  (  pomada  )  
*  Aspergillus  e  Fusarium
*  SP  melhora  em  80%  -­‐-­‐-­‐-­‐ Miconazol      55%

Antibióticos
— Quinolona:  moxifloxacin  e  tobramicina  à ativos  contra  Fusarium e  
não  Aspergillus      (  DAY  et  al.,  BJO,  2009  )
Fatores  de  risco  que  comprometem  o  resultado  
do  tratamento
— Úlcera >  14  mm2
presença de  hipópio
Aspergillus Risk Factors for  treatment outcome in  Fungal Keratitis,  Lalitha et  al.,  Ophthalmology,  2006

— Indicadores de:
Pior AV  (  3  meses ):  idoso
infiltrado grande
pigmentado
Pior cicatriz:  infiltrado grande
Perfuração:  grandes defeitos epiteliais

Predictors of outcome in  fungal keratitis,  Prajna et  al.,  Eye,  2012

Ceratite Fúngica
— Tratamento  cirúrgico:
26  %
+  associado  a  infecção  por  fungo  filamentoso
demora  no  diagnóstico  de  2  ou  +  semanas:  aumenta            
probabilidade  cg
(  KEAY,  L  J  et  al.,  Ophthalmology,  2011  )
— 27%  à cirurgia  (  T.  C.  )
-­‐ com  20%  recidiva
(  ROSA,  R  et  al.,  Ophthalmology,  1994    )
 Ceratite Fúngica:  tratamento  cirúrgico
— Recorrência
— 6.5  %;  Aspergillus >  Fusarium (  2  x  );  em  2  meses
— Hipópio 5x  >  sem  hipopio;  perfurção 2x  >  sem  perfuração;  infecção  ate  o  
limbo  4x  >  sem  limbo  
— 85%  recorrem  na  1ª.  semana
— Principais  locais;
a)  leito  receptor  (  70  %  )

Risk  Factors,  Clinical  Features,  and  Outcomes  of  Recurrent  Fungal  Keratitis  after  Corneal  
Transplantation. Shi  W,  Wang  T,  Xie  L,  Li  S,  Gao  H,  Liu  J,  Li  H.  Ophthalmology.  2010  Jan  14
Risk  Factors,  Clinical  Features,  and  Outcomes  of  Recurrent  Fungal  Keratitis  after  Corneal  
Transplantation. Shi  W,  Wang  T,  Xie  L,  Li  S,  Gao  H,  Liu  J,  Li  H.  Ophthalmology.  2010  Jan  14

— Recorrrência
— Principais  locais:
b)  camara anterior    (  7  %  )

c)  segmento  posterior  (  22  %  )

Ceratite Fúngica:  tratamento  cirúrgico
Crosslinking
RESULTS:  The  trial  was  stopped  before  full  enrollment  because  of  a  marked  difference  in  the  rate  of  
perforation  between  the  2  groups.  Of  the  13  cases  enrolled  in  the  study,  6  were  randomized  to  the  
CXL  group  and  7  to  the  non-­‐CXL  group.  Five  eyes  in  the  CXL  group  and  3  eyes  in  the  non-­‐CXL  group  
experienced  treatment  failure  by  6  weeks  (P  [  .56).  In  a  secondary  analysis,  the  CXL
group  experienced  more  perforations  than  the  non-­‐CXL  group  (4  vs 0,  respectively;  P  [  .02).
CONCLUSION:  CXL  used  as  adjuvant  therapy  for  recalcitrant  deep  
stromal  fungal  keratitis  did  not  improve  outcomes.
Prajne et  al.,  Am  J  Ophthalmol 2015;160(1):  131–134.    

Conclusions:  Treatment  of  fungal  keratitis  with  CXL  seems  to  be  effective  in  decreasing  the  intensity  
and  severity  of  infectious  keratitis  by  F.  solani.  This  therapy  may  be  useful  as  a  coadjuvant in  the
medical  treatment  of  resistant  infections
Berra  et  al.  Cornea  31  (2):  176,  2012

— Penetração  da  droga:

com  CXL                                      sem  CXL
voriconazole 52.70  ± 8.76  mg/mL 62.43  ± 13.5  mg/mL

ofloxacino 13.33  ± 4.67  mg/mL 18.51  ± 6.08  mg/mL

(  Tappeiner et  al.,  Cornea,  Vol.  31(3)  ,  2012  )

Ceratite  fúngica:  
tratamento  cirúrgico
— FORMAS  DE  TRATAMENTO  CIRÚRGICO:

ü RECOBRIMENTO  CONJUNTIVAL  

ü TRANSPLANTE  DE  CÓRNEA  LAMELAR

ü TRANSPLANTE  DE  CÓRNEA  PENETRANTE

 Ceratite  fúngica:  
tratamento  cirúrgico
— RECOBRIMENTO  CONJUNTIVAL
— ceratite  fúngica  :  superficial  ?
profunda  ?
— Dificuldade  no  uso  da  medicação
específica
— Obstáculo  a  penetração
intracorneana  e  intraocular  de  
drogas  antifúngicas
 Ceratite fúngica:  
tratamento cirúrgico
— Uso de  membrana amniótica:  debridamento +  MA

Amniotic  membrane  covering  promotes  healing  of  cornea  epithelium  and  improves  visual  acuity  after  debridement  for  fungal  keratitis
Li  et  al.  Int J  Ophthalmol,  2014
 Ceratite  fúngica:  
tratamento  cirúrgico
55  casos
— TRANSPLANTE  DE  
70%  Fusarium
CÓRNEA  LAMELAR 93%  sucesso
4    recorrências
ü penetração  intraocular  do  fungo  
através  da  Descemet  íntegra
ü incluir  todo  o  tecido  comprometido    
pelo  fungo  no  botão  retirado  do  
receptor
l EXCIMER  LASER

XIE  et  al.,  CORNEA,    2002

Ceratite  fúngica:  
tratamento  cirúrgico
— Transplante de  Córnea Lamelar (    DALK  )
— 23  olhos:  perfuração 2  olhos;  Fusarium (12  ),  Aspergillus (2  ),  outros
rejeição:  1  caso;  recorrência:  2  casos

Big  Bubble  Deep  Anterior  Lamellar

Keratoplasty for  Management  of  Deep  
Fungal  Keratitis.  Shi  et  al.,  
Journal  of    Ophthalmology,  2014
Ceratite  fúngica:  
tratamento  cirúrgico
 Ceratite  fúngica:  tratamento  
cirúrgico
— Lavagem  de  camara
anterior
— Indicação
*  endoftalmite  anterior:
-­‐ hipópio
-­‐ fibrina  endotelial
-­‐ infiltrado  corneano  
muito  profundo

Yilmaz  S,  Ture  M,  Maden  A.  Efficacy  of  intracameral  amphotericin  B  injection  in  the  management  of  refractory  
keratomycosis  and  endophthalmitis.  Cornea  2007;26:398–402.
 Ceratite  fúngica:
tratamento  cirúrgico
— Lavagem  de  camara  anterior
— Anfotericina  B  
30  a  50  microgramas  /  ml
-­‐ abertura  limbal
-­‐ diluir  a  anfotericina  B  em  BSS
-­‐ irrigar  e  e  aspirar    com  dupla-­‐via  ?
-­‐ deixar  a  anfotericina  B  na  CA
 Ceratite Fúngica
— Anfotericina B
— Intraestromal
-­‐ 5  µg  /  0.1  ml
Song  et  al.,    Arch Ophthalmol.  2005;123:1721

-­‐ não  exceder  20  µg  /  0.1  ml:  edema,  neovasos e  erosão  epitelial
(  Current Eye Research,  2014  )

— Comparação  3  vias:  colírios  (C),  intraestromal (IE)

intracameral (IC)
GRUPO  A:    IE  à manteve  por  7  dias  (  excedendo  a  CIM  )
GRUPO  B:    IC    àcai  a  concentração  (abaixo  CIM  )  após  1  dia
GRUPO  C:    C      à boa  concentraçãocornea e  quoso em  1  dia

Corneal and aqueous humor  concentrations os  anphothericin B  using 3  diferent

Routes of administration in  rabbit model ,  Xie et  al.,  -­‐ Ophthalmic Res,  2010  
Ceratite fúngica
— Amfotericina B:    intraestromal (  10  μg/0.1  ml)    X  colírio (  
Amf B  0.15%  )
vantagens do  uso intraestromal:
— 3  x  mais rápido desaparecimento do  hipópio
— 60%  do  tempo  para ocorrer a  epitelização
GRUPO  A:  intraestromal
GRUPO  B:  colírio

Therapeutic  efficacy  of  intracameral amphotericin  B

injection  for  60  patients  with  keratomycosis.
Gao et  al.,  Int J  Ophthalmol,  2010
Injeção  Intraestromal de  
Anfotericina B:  funciona    ?
Ceratite Fúngica:  pós-­‐operatório  
transplante  de  córnea  “a  quente”:  uso  de  
antifúngicos  

— Sem  evidência  de  recorrência  nos  pós-­‐cg:

oral: Cetoconazol -­‐ 200  mg  12/12  h  por  3  a  4  semanas
ocular:  colírio  antifúngico  (  anfotericina B  0.15%  )  – 2/2  h
suspender  após  restabelecimento  da  superfície  epitelial
— Suspeita  de  recorrência  no  pós-­‐operatório:
-­‐ utilizar  rotina  de  tratamento  para  úlcera  de  córnea  
Ceratite fúngica –
crioterapia
— Eficiência do  tratamento:  74%
-­‐ Candida >    Fusarium >      
pior Aspergillus
— CO2,  -­‐50  oC ,  7  – 8  segundos

Experimental  study  on  cryotherapy for  

fungalcorneal ulcer.  Yu  et  al.,  
BMC  Ophthalmology,  2015
Ceratite Fúngica – transplante
penetrante de  córnea
— Resultados:  falência com  tto.  clínico

Treatment  of  fungal  keratitis  by  penetrating  keratoplasty.  Shi  et  al.,  Br  J  Ophthalmol,  2001
—