Declaro que recebi da Sra. Glaucileia Rodrigues Wortmann, CPF
006.310.140-80, o valor de R$____________ referente ao mês de _____________, correspondente ao imóvel situado na rua XV de Novemdro, nº 767, Cachoeira do Sul – RS. Reitero que o imóvel citado não possui vínculo com imobiliárias.
Cach. Do Sul, ___ de ______________ de 20___
_______________________________________ Carolina Costa 026.147.350-60