SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA VETERINÁRIA

DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
Rua Cyro Lima, nº 125, Enseada do Suá, Vitória/ES – CEP 29.050-230
Telefones: (27) 3324-3877 e 3324-3795 – www.crmves.org.br.

Homologação Nº. Ano

ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

1. PROFISSIONAL
Nome do Responsável Técnico Inscrição CRMV-ES Nº

Endereço (Logradouro, Nº, Compl. Caixa Postal). Bairro

Município/UF CEP Telefone Celular

( ) ( )
E-mail Formação Profissional
Médico Veterinário Zootecnista
2. CONTRATANTE
Razão Social Registro CRMV-ES Nº

Nome Fantasia CNPJ

Endereço (Logradouro, Nº, Compl. Caixa Postal). Bairro

Município/UF CEP Telefone Celular

( ) ( )
E-mail Ramo de Atividade

3. ANOTAÇÃO / TERMO
Início do Contrato Vencimento do Contrato Carga Horária / Semanal Honorários (R$)
/ / / /
4. DESCRIÇÃO SUCINTA DO SERVIÇO CONTRATADO
Permitir somente a comercialização de produtos devidamente registrados nos órgãos competentes, observando rigorosamente o
prazo de validade dos mesmos; Orientar o proprietário quanto à aquisição de produtos veterinários nos laboratórios, indústrias e/ou
distribuidores; Orientar a disposição setorizada dos produtos no estabelecimento; Garantir a retenção de receitas em que estejam
prescritos medicamentos controlados e que somente podem ser comercializados sob prescrição, tais como: anestésicos,
psicotrópicos, tranqüilizantes, vacinas contra brucelose; Garantir que a substituição de medicamentos prescritos por outro
profissional somente seja feita com expressa autorização do mesmo, etc.
Declaro que não exerço atividade profissional incompatível com a assunção da referida Responsabilidade Técnica, e por ser expressão de verdade, firmo
apresente, com pleno conhecimento do Código de Ética Profissional, bem como dos deveres e legislação pertinentes às atividades que estarei exercendo.

5. ASSINATURAS
Por serem verdadeiras as informações, firmamos o presente em 04 (quatro) vias,
Município/UF e Data Assinatura do Contratante Assinatura do Profissional

Dia Mês Ano _____________________________________ _____________________________________

CPF: CPF:

1ª VIA CONTRATANTE – 2ª VIA CONTRATADO – 3ª VIA ARQUIVO PF – 4ª VIA ARQUIVO PJ