UNIVERSIDADE ESTADUAL DO AMAZONAS

PROGRAMA DE APOIO À INICIAÇÃO CIENTÍFICA

GRADUAÇÃO EM MEDICINA

LUCAS CARNEIRO DOS SANTOS

TRAUMA VASCULAR: ANÁLISE PROSPECTIVA DO PERFIL DOS PACIENTES E

DOS MÉTODOS CIRÚRGICOS DE INTERVENÇÃO NA CIDADE DE MANAUS-AM

MANAUS-AM
2019
 LUCAS CARNEIRO DOS SANTOS

TRAUMA VASCULAR: ANÁLISE PROSPECTIVA DO PERFIL DOS PACIENTES E

DOS MÉTODOS CIRÚRGICOS DE INTERVENÇÃO NA CIDADE DE MANAUS-AM

Projeto de pesquisa apresentado como

requisito para seleção do Programa de
Apoio a Iniciação Científica (PAIC) da
Fundação Hospital Adriano Jorge (FHAJ).

Orientador: Prof. Dr. Cleinaldo de Almeida

Costa

MANAUS – AM
2019
I RESUMO

INTRODUÇÃO: O trauma vascular na prática da cirurgia vascular tem alta

mortalidade e necessita sempre de uma rápida intervenção e uma conduta precisa.
O objetivo principal é em primeiro salvar a vida do paciente e em segundo tentar
manter a região acometida com sua funcionalidade mais normal possível. Na nossa
Região há destaque para os acidentes de viação e por ferimentos de arma branca e
de fogo o que difere um pouco do padrão mundial estabelecido por grandes estudos.
O método de intervenção com cirurgia aberta ainda se mantém o padrão ouro para
identificação rápida das lesões de grande sangramentos verificados ao exame físico,
entretanto alguns grupos se beneficiam de métodos diagnósticos como o Doppler e
Angiotomografia. Diversas são as técnicas para tratamento definitivo que variam
desde ligadura dos vasos, até autoenxertos ou enxertos sintéticos. Recentemente os
grandes centros mundiais tem investido em tratamentos endovasculares para casos
selecionados. OBJETIVO: Caracterizar o perfil dos pacientes e os métodos de
intervenção em um hospital público de Manaus. METODOLOGIA: Trata-se de um
estudo prospectivo longitudinal e observacional com aplicação de formulário pré-
estabelecido em pacientes atendidos no pronto socorro de um hospital público de
Manaus-AM, posteriormente os dados obtidos através da análise de prontuários
foram usados para formar gráficos e tabelas para exposição dos resultados.

Palavras chaves: Trauma Vascular, Intervenção, Cirurgia Vascular

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................5
2. JUSTIFICATIVA....................................................................................................6
3 OBJETIVOS...........................................................................................................7
3.1 OBJETIVO GERAL ......................................................................................7
3.2 OBJETIVOS ESPECIFÍCOS........................................................................7
4 REFERENCIAL TEÓRICO....................................................................................8
4.1 DEFINIÇÃO..................................................................................................8
4.2 ETIOLOGIA E MECANISMO DE TRAUMA.................................................8
4.3 DIAGNÓSTICO.............................................................................................8
4.4 INTERVENÇÃO............................................................................................9
5 METODOLOGIA....................................................................................................11
5.1 TIPO DE ESTUDO.......................................................................................11
5.2 LOCAL DE ESTUDO....................................................................................11
4.3 COLETA DE DADOS....................................................................................11
4.3 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO..........................................................................11
4.4 ANÁLISE DE DADOS...................................................................................12
4.5 QUESTÕES ÉTICAS....................................................................................12
4.6 RISCOS E BENEFÍCIOS..............................................................................12
5 CRONOGRAMA....................................................................................................13
6 ORÇAMENTO........................................................................................................14
7 REFERÊNCIAS.....................................................................................................15
III ANEXOS................................................................................................................17
 5

1 INTRODUÇÃO

O Trauma Vascular é uma das variantes de trauma que acomete os vasos que
nutrem importantes áreas do corpo. Apesar de infrequente está associado a uma
grande mortalidade quando não manejada de maneira eficiente e adequada,
podendo levar a complicações imediatas como amputações e a perda da
funcionalidade do membro 1,2,3.
O mecanismo de trauma pode ser através de ferimentos penetrantes e
contundentes, sendo os últimos mais relacionados a um pior prognóstico. 3,5 As
etiologias parecem variar de acordo com o local de estudo, no Brasil o alto índice de
violência e de acidentes de viação lideram as causas mais frequentes relacionadas
ao trauma vascular, já na Região Amazônica além desses observa-se um certo
destaque para os ferimentos por Arma Branca.4,6
O diagnóstico deve ser preciso, e na maioria das vezes, quando o trauma é
nítido não necessita de outros métodos complementares além de um exame físico
adequado.4 Alguns casos, mais duvidosos, podem necessitar de algum método
complementar e entre eles o Doppler, método não invasivo, apresenta alta
4,5
sensibilidade para identificação das lesões. A angiografia e mais recente a
angiotomografia tem tomado espaço nos centros de referência como método
5,7
auxiliar, sendo a última com uma especificidade e sensibilidade de quase 100%.
A conduta deve ser imediata na maioria dos casos, ainda hoje a exploração
vascular a céu aberto é considerada o padrão ouro para identificação rápida de
lesões rapidamente progressivas como sangramentos volumosos e hematomas em
rápida crescente. 4,11 O tratamento definitivo irá depender do tipo de lesão, nos casos
de lesões venosas os poucos estudos no Brasil e Região Amazônica mostram uma
preferência a ligadura dos vasos acometidos, e já na lesão arterial além da
revascularização, tem se optado em alguns casos por enxerto autólogo e sintéticos
principalmente em ferimentos infectados. 5,8,9 Nos países mais desenvolvidos a
cirurgia endovascular tem sido cada vez mais utilizada nos métodos terapêuticos
através de próteses, realidade ainda distante da nossa região. 4,5,12
 6

2. JUSTIFICATIVA

O trauma vascular é colocado nos estudos atuais como infrequente na prática

da cirurgia vascular e do atendimento do politraumatizado, entretanto existem
poucos estudos no Brasil e na Região sobre o tema, e portanto carecemos de mais
estudos que definam consistentemente um padrão clínico e epidemiológico dos
pacientes acometidos e dos métodos usados para sua intervenção.
Essa análise também é pertinente pois o trauma vascular tem uma elevada
taxa de mortalidade, e logo, é necessário uma conduta rápida e eficaz para
abordagem dos casos. Uma descrição detalhada do perfil desses pacientes e dos
mecanismos mais frequentes envolvidos no trauma identificados pelo estudo, pode
nos guiar a uma conduta mais rápida para a lesão e identificar os tipos de
mecanismos mais passíveis de culminar com lesão vascular.
 7

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

 Determinar o perfil epidemiológico e clínico dos pacientes com trauma

vascular e os métodos de intervenção usados em sua abordagem

3.2 OBJETIVOS ESPECIFÍCOS

.

 Identificar os mecanismos mais frequentes responsáveis pelo trauma

vascular.

 Observar quais são as regiões corporais mais acometidas e quais são os

vasos mais frequentes lesados.

 Verificar os tipos de métodos cirúrgicos usados em lesões arteriais e

venosas.

 Avaliar os desfechos e complicações imediatas resultantes do trauma

vascular.
 8

4 REFERENCIAL TEÓRICO

4.1 DEFINIÇÃO

O trauma vascular é a destruição de vasos que nutrem importantes áreas do

organismo. Apesar de não tão frequente na prática médica da cirurgia vascular
apresenta alto índice de mortalidade o que requer uma abordagem rápida e precisa
na grande maioria dos pacientes 1,2
. Estes podem evoluir com óbito e complicações
severas como deficiência profunda ou perda de algum membro, tendo em vista a
gravidade do quadro as prioridades de gestão são claras: acima de tudo salvar a
vida do paciente, e em segundo salvar o membro de forma mais funcional possível
3,4,5
. Além da ocorrência infrequente dessas lesões elas podem ser difíceis de se
detectar em alguns pacientes que estão assintomáticos ou que apresentam outras
lesões graves que tem prioridades na processo de ressuscitação. 2,6

4.2 ETIOLOGIA E MECANISMO DE TRAUMA

Esse tipo de trauma apresenta diversas etiologias dentre as quais podem

citar: Acidentes de viação, atropelamentos, lesões por arma de fogo ou arma branca,
iatrogênicas, acidente de trabalho e outras diversas. Os mecanismos de trauma
podem ser penetrantes, os mais frequentes segundo os estudos, e os contusos que
apresentam pior prognóstico. ANTUNES et al em 2011 em Portugal, revela que nos
últimos anos vem se verificando uma alteração entre as etiologias mais frequentes
do trauma vascular, sendo apontada pelo estudo a causa iatrogênica como a
principal sendo seguida pelas causas de acidentes de viação. 1 Contudo estudo
JUNIOR et al 2018 sobre trauma vascular na região amazônica mostra que as
etiologias tendem a ser diferentes de outras regiões devido as questões territoriais
peculiares da região como isolamento geográfico e a dificuldade de hospitais
capacitados, o que muitas vezes obriga o paciente a percorrer longas distâncias até
7
um serviço capaz de oferecer um tratamento definitivo

4.3 DIAGNÓSTICO
 9

A avaliação diagnóstica do trauma e lesão vascular periférica ainda é

controversa. O tratamento cirúrgico imediato com exploração vascular é amplamente
aceito em um trauma vascular óbvio, ou seja, hemorragia ativa e hematoma em
rápida expansão, sendo que este deve ser feito sem o atraso com o diagnóstico de
rotina.3,6,13 Pacientes que se apresentam sem esses sinais, no entanto, devem ser
submetidos a exame físico completo, com atenção especial ao exame vascular. 5,10 O
exame físico associado ao Doppler tem grande sensibilidade para identificação da
lesão6 ROZICK et al recomendam: ‘’ausência de pulsos distais palpáveis
unilateralmente no local da lesão merecem ser avaliados com Doppler’’ , logo,
pacientes com exame físico anormal ou Índice Tonozelo Braço (ITB) < 0,9 devem ser
avaliados com mais imagens.3,8,14
A arteriografia por TC (Angiotomografia) vem substituindo a angiografia por
cateter para diagnóstico primário de imagem por lesão vascular de extremidade,
segundo Horne and Eliason os estudos mais recentes mostram uma sensibilidade e
especificidade com angiotomografia de quase 100%. A angiografia ainda pode ser
usada na dúvido após a realização de angiotomografia ou quando no diagnóstico é
altamente provável o uso de uma intervenção endovascular. 6,8 As lesões ativas
obtidas através de angiografia devem ser tratadas de imediato e além disso a
extremidade lesada deve ser monitorada, caso haja necessidade de tratamento
ortopédico, com verificação de pulsos distais e pressão compartimental. 3

4.4 INTERVENÇÃO

Decidir entre o salvamento do membro e a amputação é uma decisão

complexa, onde se tomada de forma atrasada ou incorreta leva a piores resultados
5,6
As estratégias modernas de cirurgia de emergência pretendem preservar o
máximo de tecido viável. Boas decisões dependem da capacidade de estimar o
futuro tratamento e além disso considerar cuidadosamente o paciente de forma
individual avaliando os fatores prognósticos das lesões. 6,12 Vários foram os fatores
prognósticos incluídos para o desenvolvimento da amputação, entre eles: idade,
mecanismo de lesão, característica da lesão, duração da isquemia, presença de
síndrome compartimental, entretanto ainda é questionado suas evidências, sendo
por vezes conflitante 5
 10

Entre os métodos intervencionistas inclui-se a exploração aberta da ferida

com controle proximal e distal do sangramento, que apesar do desenvolvimento de
técnicas endovasculares continua sendo o padrão-ouro para lesões vasculares, nas
práticas contemporâneas os procedimentos são feitos de forma endovascular
através de embolização. A revascularização por cirurgia aberta após 6 horas de
trauma aumenta os riscos de complicação. 7. Se o tempo de isquemia for limitado, as
lesões ortopédicas devem ser manejadas antes do reparo vascular, porém se o
tempo for prolongado devem ser tratadas em conjunto para se obter uma rápida
7,10
restauração de fluxo sanguíneo .
Segundo Horn et al ‘’Em caso de feridas contaminadas ou de grande monta
em extremidade deve ser considerado enxerto com veia safena magna do lado
oposto ao afetado, caso membro inferior, levando sempre em conta se a veia é
adequada para o conduto.6 Caso a veia não seja adequada para o conduto deve-se
dar preferência a enxerto protético com cobertura muscular ou em túnel evitando a
parte contaminada da ferida’’. A fascitomia deve ser considerada após um período de
isquemia prolongado, maior que 4-6horas, caso se opte pela não realização da
fasciotomia o paciente deve ser acompanha em UTI para verificação dos parâmetros
neurovasculares a cada uma hora, assim como realização de ITB antes da alta. 3,6,13

5 METODOLOGIA
 11

5.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo descritivo, observacional e prospectivo longitudinal

onde se pretende avaliar pacientes com trauma vascular e os métodos de
intervenção cirúrgica realizados em sua conduta.
.
5.2 LOCAL DE ESTUDO

O local de estudo se passará em 3 hospitais públicos da cidade de Manaus-

AM, Hospital e Pronto-Socorro 28 de Agosto, Hospital Pronto-Socorro Dr. João Lúcio
Pereira Machado e Hospital e Pronto Socorro Dr. Aristoteles Platão Bezerra de
Araújo. Esses hospitais abrangem toda a totalidade de serviços cirúrgicos
vasculares de urgência e emergência associados ao trauma na cidade de Manaus-
AM ofertados pelo setor público.

5.3 COLETA DE DADOS

Os dados serão coletados através dos prontuários registrados no sistema

dos pacientes atendidos nos 3 hospitais selecionados através de formulário pré-
estabelecido (ANEXO 1) para avaliação do mecanismo de trauma e dos métodos
interventivos cirúrgicos, além de caracterização do perfil clínico e epidemiológico dos
acometidos.

5.4 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Serão selecionados todos os pacientes atendidos no pronto atendimento dos

três hospitais e com prontuário registrado no sistema, serão incluídos pacientes com
lesão arterial e/ou venosa que foram submetidos a métodos interventivos cirúrgicos.
Serão excluídos pacientes na qual após avaliação cirúrgica não foi detectada lesão
 12

vascular ou pacientes com amputação primária traumática, que não foram

submetidos a reimplante.

5.5 ANÁLISE DE DADOS

Os dados dos prontuários serão analisados e agrupados em planilha no

programa da Microsoft Office: Excel 2013, através de formulário pré-estabelecido
(ANEXO I) que contém as informações mais relevantes para caracterização do perfil
e dos métodos de intervenção cirúrgico. Os resultados obtidos serão apresentados
em forma de gráficos e tabelas de dados analisando cada uma das variáveis do
formulário.

5.6 QUESTÕES ÉTICAS

O estudo se baseará em análise de prontuários dos participantes, não serão

colocados no estudo qualquer tipo de informação que permita sua identificação
como nome, RG, CPF ou qualquer documento dessa natureza. Os participantes
estarão cientes da finalidade deste estudo através do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido – TCLE (Anexo II) e deverão demonstrar tal consentimento através da
assinatura e preenchimento dos dados solicitados neste, ficando em completo sigilo
os dados pessoais fornecidos, utilizados apenas os que forem de interesse
epidemiológico para os resultados

5.7 RISCOS E BENEFÍCIOS

Segundo a resolução CNS 466/2012 toda pesquisa com seres humanos

possui riscos. A análise dos prontuários excluirá: Endereço, RG, CPF, nome e
qualquer tipo de informação que possa servir como base para identificação do
paciente. Os benefícios do projeto serão no âmbito de melhor caracterizar o perfil
desses pacientes assim contribuindo para a melhoria do atendimento e reduzindo
assim possíveis efeitos adversos.
 13

5 CRONOGRAMA

Ano 2019 2020

Descrição Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul

Cumprimentos
X
éticos
Revisão
X X X X X X X X X X X X
bibliográfica
Coleta de
X X X X X X X X X
Dados
Análise dos
X X X X
dados
Avaliação dos
X X
resultados
Relatório Final X
6 ORÇAMENTO
 14

Recursos Materiais

Preço
Quantidade Discriminação Preço total
unitário

01 Resma de papel A4 R$ 20,00 R$ 20,00

Cartucho para Impressora Epson

01 R$55,00 R$55,00
L365 Cor Preta

01 Prancheta acrílica R$ 20,00 R$ 20,00

01 Pen drive 32 GB R$ 90,00 R$ 90,00

TOTAL R$185,00

7 REFERÊNCIAS
 15

ANTUNES, Luis et al. Traumatismos Vasculares revisão de 5 anos. Coimbra,

Angiologia e Cirurgia Vascular. Vol , nº 2, Junho de 2011.

FOX, Charles J. et al. Contemporary management of wartime vascular

trauma. Journal Of Vascular Surgery, [s.l.], v. 41, n. 4, p.638-644, Elsevier BV, abr.
2005.

BYNOE, Raymond Md et al. Noninvasive diagnosis of vascular trauma by duplex

ultrassonagraphy. The fifteen anual meeting of the Southern Association of
Vascular Surgery, Palm Springs, California 23-26 Jan, 1991.

ROZYCKI, Grace S. et al. Blunt Vascular Trauma in the Extremity: Diagnosis,

Management, and Outcome. The Journal Of Trauma: Injury, Infection, and Critical
Care, [s.l.], v. 55, n. 5, p.814-824, Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), nov.
2003.

PERKINS, Z. B. et al. Meta-analysis of prognostic factors for amputation following

surgical repair of lower extremity vascular trauma. British Journal Of Surgery, [s.l.],
v. 102, n. 5, p.436-450, Wiley., 23 fev. 2015.

HORNE, Danielle; ELIASON, Jonathan L.. Acute Arterial Ischemia. Evidence-based

Critical Care, [s.l.], p.707-711, Springer International Publishing, 2017.

GÓES JUNIOR, Adenauer Marinho de Oliveira et al. Trauma vascular na Amazônia:

atualizando o desafio.. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, [s.l.], v. 45, n.
4, p.45-54, 4 out. 2018.

COSTA, Cleinaldo de Almeida et al. Pediatric vascular trauma in Manaus, Amazon -

Brazil. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, [s.l.], v. 43, n. 5, p.320-326,
out. 2016.

GÓES JUNIOR, Adenauer Marinho de Oliveira et al. VASCULAR TRAUMA IN THE

AMAZON REGION: A TWO YEARS CASES REVIEW FROM A SINGLE
INSTITUTION. Health, [s.l.], v. 06, n. 06, p.517-530, Scientific Research Publishing,
Inc, 2014.
 16

KAUVAR, David S.; SARFATI, Mark R.; KRAISS, Larry W.. National
trauma databank analysis of mortality and limb loss in isolated lower
extremity vascular trauma. Journal Of Vascular Surgery, [s.l.], v. 53,
n. 6, p.1598-1603, Elsevier BV jun. 2011.

COSTA, Cleinaldo de Almeida ; SILVA, Jose Carlos Costa Baptista ;

RODRIGUES, L. M. E. ; MENDONCA, F. L. P. ; PAIVA, T. S. ; BURIHAN, E. .
Traumatismo de Veia Cava Inferior. Revista do Colégio Brasileiro de
Cirurgiões (Impresso) , Rio de Janeiro, Brasil, v. 32, n.5, p. 244-250, 2005

COSTA, Cleinaldo de Almeida ; URIBE, C. H. M. . Trauma Vascular de

Extremidades. In: Ricardo Ferrada; Aurelio Rodriguez. (Org.). Trauma.
2ed.São Paulo: Atheneu, v. , p. 409-421, 2009.

COSTA, Cleinaldo de Almeida ; CABRAL, Pedro Henrique . Pseudo-

Aneurismas Traumáticos. In: Murilo Rossi; Carlos José de Brito; Eduardo
Vergana; Fausto Miranda; Sergio Meirelles. (Org.). Trauma Vascular.
1ed.Rio de Janeiro: Revinter, v. Único, p. 646-652, 2006.

COSTA, Cleinaldo de Almeida ; SILVA, José Carlos Costa Batipsta ; SOUZA,

Raymisom Monteiro ; BURIHAN, Emil . Traumatismo de Grandes Vasos
Abdominais. In: Pita GGB; Castro AA; Burihan E. (Org.). Angiologia e
Cirurgia Vascular: Guia Ilustrado. 1ed. Maceió: UNCISAL/ECMAL,v. Único,
p. 1-16, 2003.
 17

III ANEXOS
ANEXO I - FOMULÁRIO PARA INFORMÇÕES COLHIDAS ATRAVÉS DO
PRONTUÁRIO
A. SEXO 2) HEMORRAGIA
1) MASCULINO 3) HEMATOMA
2) FEMININO 4) FALSO ANEURISMA
5) FÍSTULA ARTERIOVENOSA
B. IDADE: 6) OUTROS
1) < 10 ANOS
2) 10-20 ANOS F) ARTÉRIA (S) E/OU VEIA(S) ACOMETIDAS:
3) 20-30 ANOS ...........................................................................
4) 30-40 ANOS
5) 40-50 ANOS G) MÉTODO INTERVENCIONISTA
6) > 50 ANOS CIRÚRGICO UTILIZADO:
............................................................................
C) MECANISMO DO TRAUMA:
1) FERIMENTO POR ARMA BRANCA H) NECESSIDADE DE REINTERVENÇÃO
2) FERIMENTO POR ARMA DE FOGO 1) SIM
3) ACIDENTE DE TRABALHO 2) NÃO
4)ACIDENTE AUTOMOBILISTICO POR
CARRO I) AMPUTAÇÃO DE ALGUMA PARTE DO
5) ACIDENTE AUTOMOBILISTICO POR MOTO CORPO
6)OUTROS:.......................................................... 1) SIM
2) NÃO
D) REGIÃO DO CORPO ACOMETIDA SE SIM, QUAL PARTE FOI AMPUTADA?
2) REGIÃO CERVICAL ............................................................................
3) TORÁX J) COMPLICAÇÕES:
4) ABDOME/PELVE .............................................................................
5) MEMBROS SUPERIORES L) TEMPO DE INTERNAÇÃO:
6) MEMBROS INFERIORES .............................................................................
M) PACIENTE FOI A ÓBITO?
E) MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 1)SIM
1) ISQUEMIA AGUDA 2)NÃO
ANEXO II - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE

Eu,__________________________________________________, idade ________,

sexo ___________, RG____________, domiciliado (a) na cidade de
______________, endereço____________________________________________,
fone:_____________, declaro ser de livre e espontânea vontade a autorização para
fins de participação neste estudo, “TRAUMA VASCULAR: ANÁLISE DO PERFIL
DOS PACIENTES E DOS MÉTODOS CIRÚRGICOS EM UM HOSPITAL PÚBLICO
DE MANAUS ” que tem como objetivo contribuir para o conhecimento do problema.
Estou ciente que minha participação no estudo é através de análise do meu
prontuário, presente no referido de onde serão retiradas apenas as informações a
mim relatadas, e nada mais além disso.
Autorizo o uso dos meus dados somente para fins do presente estudo e que se
guarde sempre sigilo absoluto. Declaro que me foi informado os detalhes referentes
a essa pesquisa e que as informações que serão fornecidas ajudarão no melhor
conhecimento do assunto em estudo. Estou ciente que posso retirar-me do mesmo
no momento que desejar, sem que com isso, nem eu, tampouco minha família,
venhamos a sofrer qualquer tipo de represália. A minha participação é inteiramente
voluntária e não receberei quantia em dinheiro ou em outra espécie.

_____________________________________________________

Assinatura do Sujeito da Pesquisa

Manaus, ___/___/_____.