Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue

o
– A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e
descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três funículos
o Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão com pequenos filamentos
nervosos denominados de filamentos radiculares, que se unem para formar,
 A medula espinhal é uma massa cilindroide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais. As duas raízes se
sem ocupa-lo completamente. No homem adulto ela mede aproximadamente 45 cm sendo um unem para formação dos nervos espinhais, ocorrendo à união em um ponto situado
pouco menor na mulher. Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao distalmente ao gânglio espinhal que existe na raiz dorsal.
nível do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem importância clínica e  Envoltórios: A medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas meninges, que são:
no adulto situa-se geralmente em L2. A medula termina afinando-se para formar um cone, o cone Dura-máter, Aracnoide e Pia-máter;
medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal. o Entre as meninges existem espaços que são importantes para a parte clínica médica
 Forma e estrutura: A medula apresenta forma aproximada de um cilindro, achatada no sentido devido às patologias que podem estar envolvidas com essas estruturas, tais como:
antero-posterior. Seu calibre não é uniforme, pois ela apresenta duas dilatações denominadas de hematoma extradural, meningites etc. O espaço epidural, ou extradural, situa-se entre
intumescência cervical e intumescência lombar. a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande
o A formação destas intumescências se deve pela maior número de veias que constituem o plexo venoso vertebral interno. O espaço subdural,
quantidade de neurônios e, portanto, de fibras nervosas que situado entre a dura-máter e a aracnoide, é uma fenda estreita contendo uma pequena
entram ou saem destas áreas. quantidade de líquido. O espaço subaracnoideo contem uma quantidade razoavelmente
o A intumescência cervical estende-se dos segmentos C4 grande de líquido cérebro-espinhal ou liquor. Alguns autores ainda consideram um
até T1 da medula espinhal e a intumescência lombar outro espaço denominado subpial, localizado entre a pia-mater e o tecido nervoso.
(lombossacral) estende-se dos segmentos de T11 até L1 da
medula espinhal.
o A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos
longitudinais, que percorrem em toda a sua extensão: o sulco
mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral
anterior e o sulco lateral posterior.
o Na medula cervical existe ainda o sulco intermédio
posterior que se situa entre o sulco mediano posterior e o sulco
lateral posterior e que se continua em um septo intermédio
posterior no interior do funículo posterior.
o Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem
conexão, respectivamente as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais.
o A substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma
borboleta, ou de um “H”. Nela distinguimos de cada lado, três colunas que aparecem
nos cortes como cornos e que são as colunas anterior, posterior e lateral. A coluna  RAIZES NERVOSAS – TUTORIA ANTERIOR
lateral só aparece na medula torácica e parte da medula lombar. No centro da
substância cinzenta localiza-se o canal central da medula.
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 Mecânico implica que a dor é consequência de uma anomalia estrutural,

de um trauma, de abuso ou de degenerescência de uma estrutura
anatómica normal sem componente inflamatório considerável.
 Aqui são incluídas as dores discogenicas, radiculoalgias, do canal estenótico
e as lesões muscololigamentares dolorosas;
 Os achados são na maioria dos casos muito inespecíficos sendo habitual,
mas erróneo, atribuírem-se as dores aos fenómenos degenerativos
descobertos nas radiografias.
 Uma parte significativa dos doentes com raquialgias não apresenta
quaisquer alterações na imagiologia.
 As dores de coluna vertebral são as queixas mais comuns em relação a dor, sendo que cervicalgia,  Em apenas 20% dos casos de lombalgia mecânica detectamos uma causa
dorsalgia e lombalgias são em todo mundo a causa mais comum de ida ao médico; que, na maioria deles, é uma hérnia discal com lesão de uma raiz
 Epidemiologia: nervosa, originando uma ciática ou no casos de fraturas osteoporóticas;
o As lombalgias são as raquialgias mais frequentes, atingindo cerca de 80% da  Cerca de 3% das lombalgias correspondem a um síndrome do canal
população pelo menos uma vez na vida. lombar estenótico, situação cada vez mais frequente na clínica devido
o Embora menos frequentes que as lombalgias, as cervicalgias também afectam ao envelhecimento da população e consequente aumento da prevalência
parte significativa da população com prevalências entre 18 e 41%. de doença degenerativa da coluna.
 História natural:  Os traumatismos e as anomalias da estática da coluna (escoliose e cifoses)
o A maioria das raquialgias é aguda e de natureza mecânica, melhorando em 70% dos não contam mais que 3 a 4% do número total;
casos em 4 semanas;  A grande maioria cai nas de causa não identificável ou musculares;
 Fatores de risco: o Sistêmicas:
o Genéticos  Contribuem apenas para 3% dos casos;
o Laborais (trabalho)  As queixas são de origem exterior a coluna, sejam eles infecciosos,
o Atividades de alto impacto inflamatórios, viscerais ou neoplásicos;
o Psicossociais  Requer um diagnóstico etiológico;
 Etiologia:  Dificilmente a analgesia simples vai aliviar as queixas;
o A etiologia real, ou seja, a lesão que provoca a dor na grande maioria dos casos de  Diagnóstico:
lombalgias “de consultório” é de difícil identificação, estimando-se que apenas 3% o A parte mais importante no estudo de uma lombalgia é a história clinica, onde se
delas correspondam a lombalgias de origem visceral, inflamatória ou neoplásica. O orienta para a atitude frente ao caso;
restante cai na designação das lombalgias de natureza mecânica. o Idade: direciona para as diferentes etiologias; se jovem pensar em espondilite e lesões
o As raquialgias podem ser classificadas, quanto à sua natureza e de grosso modo, advindas de esforços e traumas. Se acima dos 50 anos, pensar em patologias
em mecânicas e sistêmicas. neoplásicas ou fraturas osteoporóticas;
o Mecânicas: o Irradiação:
 Contribuem para 97% dos casos pelo que se designam habitualmente por  Se a um dermátomo definido, distal ao joelho ou cotovelo (ciática ou
comuns; cervicobraquialgia) pensar em hérnia ou situações semelhantes;

 Se a face posterior da coxa sem exceder o joelho, pensar em afecções
sacroilícas;
 Difusa em membros: pensar no canal estreito lombar ou cervical;
o Tipos de dor:
 Mecânica: agravamento com a atividade, alivio com repouso ou em posições
de alívio, rigidez matinal de curta duração;
 Inflamatória: dor no repouso noturno, alivio com movimento e medicação
anti-inflamatória;
 Neoplásico, infeccioso ou visceral: dor intensa, sem fatores de alívio
significativos, com comprometimento da capacidade funcional;
o Outras alterações sensitivas: pensar em compressão medular ou radicular;
o História de trauma ou neoplasia;
o Queixas sistêmicas: febre, anorexia, emagrecimento e etc.
o O exame neurológico é essencial (ver manobras no slide), os laboratoriais e de imagem
estão indicados nos doentes que apresentam um ou mais sinais de alerta;
 A TC e RM tem indicação nas lombalgias que tenham evolução atípica e/ou
insatisfatória e com causa não definida após 6 semanas de tratamento; sendo
que a TC é um método planar, segmentar e que permite boa avaliação dos
desarranjos discais, de alterações degenerativas; a RM vislumbra melhor o
conteúdo do canal vertebral, incluindo cone medular e raízes de cauda
equina;
 A eletroneuromiografia não esta indicada em lombalgias agudas e crônicas;
o Sinais de alerta (http://www.backpaineurope.org/web/files/WG1_Guidelines.pdf ):
 1. Idade inferior a 20 anos ou superior a 55
 2. Dor que não é mecânica
 3. História recente de trauma
 4. Dor torácica
 5. História prévia de neoplasia
 6. Emagrecimento inexplicado
 7. Febre
 8. Uso crônico de corticóides
 9. Uso de drogas endovenosas, imunossupressão, HIV
 10. Sistemicamente afectado
 11. Deformação raquidiana
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 12. Alterações no exame neurológico e miológico
o Exame físico:
 Flexão e extensão da coluna lombar: O aumento da pressão intradiscal
durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no sentido
ântero-posterior piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar,
posição onde a pressão intradiscal vai quase a zero. No estreitamento
artrósico do canal raquidiano a dor piora com a extensão;
 Manobra de Valsalva: na compressão radicular a manobra provoca
exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes;
 Manobra de Lasegue: é geralmente considerada positiva quando a dor se
irradia, ou se exarceba, no trajeto do dermátomo de L4- L5' ou L5 - SI'
quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35° a 70° com o
plano horizontal. Sua positividade a 60° comprova compressão radicular;
 Manobra de Romberg: é considerada anormal, se o movimento
compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo
lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal;
 Sinal das pontas: não consegue andar com um dos calcanhares – compressão
de L5; não consegue andar com pontas dos pés – compressão de S1;
 Sinal do arco de corda: levanta-se a perna até que a dor apareça, nesse
momento se flexiona o joelho, se houver redução da dor ou ate
desepararecimento é positivo para diagnóstico de hérnia discal;
 Tratamento:
o Repouso: eficaz nas lombalgias, lombociatalgias e ciáticas, não pode ser muito
prolongado pois pode causar afecções no aparelho locomotor. Assim que a atividade e
deambulação for possível, deve ser estimulado;
 O posicionamento, principalmente nas hérnias discais e feito em decúbito
supino, com joelhos fletidos e pés sobre o leito, com objetivo de retificar a
coluna lombar, e assim reduzir pressão sobre os discos intervertebrais e
musculatura paravertebral;
o Medicamentos: após afastar causas especificas e sistêmicas, deve-se concentrar no
controle sintomático da dor, propiciar recuperação funcional;
 Paracetamol, 500mg, é eficaz na dor discreta e moderada; baixo risco, com
exceção para hepatopatas;
 Dipirona é um medicamento comum, junto com AAS e outros;
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 Opioides não são recomendados na lombalgia crônica, pelo risco de

dependência; são opções em casos restritos, sendo que deve-se preferir os
fracos;
 AINES: são os mais empregados clinicamente e dependendo da dose e
intervalos tem efeito analgésico e anti-inflamatórios; todos podem ser uteis,
com cautelas para idosos e outras comorbidades (ulcera, gastrite...);
 Corticoesteroides: não se tem consenso, porem na hérnia pode oferecer
vantagens pois inibe o processo inflamatório de maneira mais incisiva que
os AINES;
 Relaxantes musculares podem ser empregados se forem percebidas tensões
musculares associadas;
o Cirúrgico: ultima escolha, sempre;
 Na hérnia é indicado apenas se houver déficit neurológico grave agudo, com
ou sem dor;
 Na síndrome da cauda equina é uma cirurgia emergencial – descompressão
 A do canal lombar estreito é feito em caráter eletivo;
o Reabilitação: deve ser sempre indicada
 Meios físicos : frio e calor em locais de dor;
 TENS: pode ser utilizado em casos não agudos;
 Exercícios aeróbicos e de reforço de musculatura;
 Reeducação postural também é uma medida importante;