Identificação:

Nome: _______________________________________________________________________

Idade: _________________ Sexo/gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino

Cor/Etnia: ( )Branca ( )Pardo ( )Preta ( )Indígena ( )Asiático

Estado Civil: ( )Casado ( )Solteiro ( )Divorciado ( )Viúvo ( )Outros

Profissão: ____________________________________________________________________

Local de Trabalho: _____________________________________________________________

Naturalidade: __________________________________ Procedência: ___________________

Residência: ___________________________________________________________________

Nome da mãe: ________________________________________________________________

Nome do responsável/cuidador/acompanhante: ____________________________________

Religião: ________________________________ Plano de saúde: ______________________

Queixa principal:
(Queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível/, as expressões por ele utilizadas).
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História da doença atual:

(Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas caraterísticas e
analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da hist6ria e estabeleça relações das outras
queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas.
Apure evolução, exames e tratamentos já realizados).
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Interrogatório sintomatológico:

Estado geral: (febre; calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteração peso (kg/tempo); edema; anasarca).

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Pele e fâneros: (prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade; temperatura;
sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; queda de
cabelos; pelos faciais em mulheres; alterações das unhas).

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Promoção da saúde: exposição solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos.

Cabeça: (cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas).

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Olhos: (dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas;
acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco).

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Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes de contato; último exame de vista.

Ouvidos: (dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido).

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Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos; exposição ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção
individual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos, pelo médico).

Nariz e cavidades paranasais: (dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial).

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Cavidade bucal e anexos: (sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de
próteses dentárias; dor na articulação temporomandibular (ATM)).

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Faringe: (dor de garganta; pigarro; roncos).

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Laringe: (dor; alterações na voz).

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Promoção de saúde: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados).

Vasos e linfonodos: (pulsações; turgência jugular; adenomegalias).

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Mamas: (dor; nódulos, retrações; secreção papilar (especificar qual mama).

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Promoção da saúde: autoexame mamário; última ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade> 40 anos).

Sistema respiratório: (dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose).

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Promoção da saúde: exposição a alergenos (qual); última radiografia de tórax:

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Sistema cardiovascular: (dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia;
dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria).

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Sistema digestório: (alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia;
odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematêmese;
náuseas; vômitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão abdominal;
flatulência; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal).

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Promoção da saúde: uso de antiácidos; uso de laxantes; uso de chás digestivos.
Sistema urinário: (dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência
miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria; urina com mau cheiro; edema; anasarca).

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Sistema genital masculino: (dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento
uretraI; fimose; disfunções sexuais).

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Promoção da saúde: autoexame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos.

Sistema genital feminino: (ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual;
data da última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritação,
nervosismo e insônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de anticoncepcionais orais outro
tipo de contracepção).

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Promoção da saúde: último exame ginecológico; terapia de reposição hormonal; último exame de Papanicolaou; uso
de preservativos.

Sistema hemolinfopoético: (adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos).

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Sistema endócrino: (alterações desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações
desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância a calor e frio; relação apetite e peso;
nervosismo; tremores; alterações pele e fâneros; ginecomastia; hirsutismo).

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Sistema osteoarticular: (dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades
articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares;
cãibras; fraqueza muscular; mialgia).

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Promoção de saúde: cuidados com a postura, hábito de levantar peso, como pega utensmos em locais altos ou
baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos; pratica ginástica laboral.
Sistema nervoso: (síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de
memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenação de
movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias).

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Promoção de saúde: uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.

Exame psíquico e condições emocionais: (consciência; atenção; orientação (tempo e espaço); pensamento
(normal, alteração do curso ou conteúdo); memória; inteligência; senso percepção; vontade; humor; alucinações
visuais e auditivas; atos compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade; angústia; sensação de medo
constante; dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia);
hábito de roer unhas (ornicofagia); hábito de comer cabelos (tricofagia); tiques; vômitos induzidos).

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Antecedentes pessoais:
Fisiológicos
Gestação e nascimento: gestação (normal/complicações), condições do parto (normal domiciliar/normal
hospitalar/cesário/gemelar/uso de fórceps); ordem de nascimento; quantidade de irmãos.

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Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e controle de
esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar):

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Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca (idade);
orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH).

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Patológicos
Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):

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Traumas/acidentes:

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Doenças graves e/ou crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia,
osteoporose, outras):

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Cirurgias: ________________________________________________________________

Transfusões sanguíneas (na/quando/onde/motivo): _______________________________________

História obstétrica: ___________________________________________________________

Gesta _______ Para _______ Aborto _____ (espontâneo ou provocado) ____ Prematuro Cesária ______

Paternidade:______________________________________ filhos:_________________________________________

Imunizações (qual vacina/quando/doses):____________________________________________________________

Alergias:_______________________________________________________________________________________

Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu):

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Antecedentes familiares:
Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos):
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Hábitos de vida:

Alimentação: ______________________________________________________________

Ocupação atual e ocupações anteriores: ______________________________________________

Viagens recentes (onde, período de estadia): ___________________________________________

Atividades físicas diárias e regulares:________________________________________________

Atividade sexual (n° parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos):

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Manutenção do peso: _________________________________________________________

Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência):
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Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência):
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Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência):
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Uso de outras substâncias:
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Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico e coleta de lixo):
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Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
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Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos):
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Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria):
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