CANDIDÉMIA,

A PROPÓSITO DE UM CASO
CLÍNICO Internato
médico do Ano
comum

João Borges/ Yasmin Mamade

Serviço de
Directora de ser viço: Dra. Clara Paiva Medicina Interna
Orientadores: Dr. César Lourenço/ Dra. Ana Cordeiro
 ÍNDICE

1. Caso clínico
1. Identificação
2. Antecedentes Pessoais
3. Admissão no SU
4. Internamento
① Evolução D1-D12, D13-23, D24-D32 + Terapêutica
② Análises

2. Candidémia (revisão teórica)

 IDENTIFICAÇÃO

 E.S.

 Sexo masculino

 Caucasiano

 79 anos

 Parcialmente dependente para as AVD’s

 deterioração física e cognitiva há cerca de 1 ano
 alectuado há 2 meses

 Com seguimento médico

 Sem internamentos anteriores recentes

 ANTECEDENTES PESSOAIS
MEDICAÇÃO HABITUAL
 DCV (múltiplos enfartes lacunares, em sequelas)  Ciamemazina 20 gotas SOS

 DRC estadio 3  Furosemida 40mg 1id

 Hipertensão arterial  Insulina (Insulatard®) 10+10+10U

 Diabetes Mellitus tipo 2  Atorvastatina 20mg 1id

 Dislipidemia  Alopurinol 300mg 1id

 Hiperuricémia  B-histina 16mg 1id

 Síndrome Ver tiginoso  Cinarizina 75mg 1id

 Hiperplasia benigna da próstata
 Alfuzosina mg 1id
 a lga lia d o d esd e J a n eiro /2 0 1 5

 S/P Pancreatite aguda

 S/P S.T.Cárpico (neurólise externa por parestesias)

 Nega hábitos alcoólicos, tabágicos e/ou toxifílicos.

 ADMISSÃO NO SU

 Motivo (09/01):
 Dispneia (para menores esforços) 1 semana de
 Tosse produtiva- expectoração purulenta evolução
 Febre (Tº38) No dia que
recorre ao SU

 OBSERVAÇÃO:
 Prostrado mas reactivo a estímulos externos.
 PA: 105/71mmHg. FC: 122bpm. SatO2 (FiO2: 40%): 95%. T( aur.):38º.
 Polipneico em repouso, sem outros SDR
 AC: S1 e S2 rítmicos, aparentemente sem sopros
 AP: MV mantido, com roncos e crepitações inspiratórias dispersas
bilateralmente
 Abdómen: mole e depressível, indolor à palpação. RHA: +
 Sem edema periférico ou sinais de TVP

 Medicado
 ADMISSÃO NO SU
( Exame s comple me ntare s de diagnóstico )

 Análises gerais
 Função renal: Ureia/Creatinina (94/2,47mg/dl) ↑↑
 PCR (18,75mg/dl)↑↑
 Bilirrubinas total/directa: (1,53/0,52 mg/dl)↑
 Hemoglobina
 Formula leucocitária
 Ionograma Sem alterações
 Provas hepáticas

 Gasimetria: Alcalémia respiratória com hipoxemia (ligeira)

 pH:7,525, pCO2: 24mmHg, pO2: 63,5

 Rad.Tórax: infiltrado intersticial bilateral.

 ECG: RS (FC:94bpm), sem DEE. BRD. Sem sinais de isquémia aguda

Admite-se: #PAC #DRC agudizada

Radiografia Tórax
09/01
 INTERNAMENTO
#PAC

D1 (10/01/2015)
Bacteriémia- SAMS
D14 Hemoculturas+TAC-Torax
Candidémia
D26 agravamento

D32 †(10/02/2015)
 INTERNAMENTO
D1-D12
#PAC

 Azitromicina + Ceftriaxone Fluidoterpia+

Reforço hídrico
+ Reposição
Bacteriémia  SAMS iónica

 Cinesioterapia
Diminuição gradual
oxigenoterapia
 Descalonamento AB
 Amoxicilina+ Ác.Clavulânico

 Picos febris
 Rad.Tórax: hipotransparência HT direito, apagamento do seio c-f esquerdo
 2 HC’s + cultura de expectoração + UC
 INTERNAMENTO
ANÁLISES/RX
Dia WBC (u/l) N (u/l) PCR (mg/dl) Ureia (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Na+ K+

D1 4710 3510 18,75 ↑ 94 ↑ 2,47 ↑↑ 142 3,66 ↓

D4 8360 ↑ 6750 ↑ 34,50 ↑↑ 137 ↑↑ 1,86 ↑ 154 3,39↓
↑↑
D11 15540 ↑↑ 13320 ↑↑ 22,12 ↑ 76 ↑ 1,45 ↑ 143 4,41
 INTERNAMENTO
D13-D23
#PAC
 TAC-Tórax Pneumonia Necrotizante

Candidémia  C.albicans
 Piperacilina+tazobactam e Fluconazol

 Cateteres + algália
Pneumologia
 Rad.Tórax- sobreponível + ONR + clínica  s/dreno
 Cinesioterapia

 D19: agravamento respiratório (far falheira)

 Dreno Torácico  Sem
intercorrências/drenagem  retirou-se

 D20 HC negativas
INTERNAMENTO
TAC-TÓRAX (23/01)
 INTERNAMENTO
RADIOGRAFIAS DO TÓRAX (23-28-29/01)
 INTERNAMENTO
#PAC D24-D32 #DRC agudizada
  tosse + expectoração purulenta
+ Clindamicina
 Agravamento Clínico

Óbito 10/02/2015 Candidémia •C.Albicans

PAC •SAMS

DRC estadio 3 •Desequilibrio H-E

DM tipo 2 IT

Dislipidemia

HTA
•Múltiplos
DCV sem sequelas enfartes
lacunares
CANDIDEMIA
 CANDIDEMIA

 Definida pela presença de Candida spp. no sangue;

 Apenas um resultado positivo em hemocultura deve levar a
investigação e tratamento;
 Vs. expectoração; urina.
 Pode ser manifestação de candidíase disseminada ou apenas
colonização de um catéter;
 Candidíase invasiva é definida pelo atingimento de um ou
múltiplos órgãos.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/da/Candida_albicans_PHIL_3192_lores.jpg
 EPIDEMIOLOGIA

 Incidência de 8-10/100000 (↑ nas últimas décadas);

 6,9/1000 doentes admitidos em UCI
 4ª causa mais comum de infecção sanguínea nosocomial nos
EUA;
 Maioria das estirpes são da flora endógena (mas flora
nosocomial também pode ser adquirida);
 C. albicans é a espécie mais frequente (EUA) - 45-60%;
 Espécies não-albicans – 40-55% (mas a ↑);
 C. glabrata Factores de risco p/ candidemia por espécies
 C. parapsilosis resistentes ao fluconazol:
 C. tropicalis - Sexo masculino;
- Uso prévio anti-fúngicos;
 C. krusei - Doença renal crónica;
 C. lusitaniae - Doença pulmonar crónica;
- Neutropenia.
 Mor talidade 15-40%.
 EPIDEMIOLOGIA HDES - SMI

 2 casos candidemia em 2014 + 1ºT 2015

 Sépsis ponto partida urinário (Jun-14);

 Urocultura - Candida parapsilosis;
 Hemocultura - Candida glabrata.

 Candidemia;
 Hemocultura e cultura expectoração - Candida Albicans (Jan-15).
 PATOGÉNESE

 Candidemia pode ocorrer através de 3 mecanismos principais:

 Trato GI
 Provavelmente o mecanismo mais comum (em doentes
imunossuprimidos), ocorrendo disseminação hematogénica através da
mucosa intestinal.
 Catéteres intravasculares
 Ocorre após colonização, em particular de catéteres venosos centrais.
 Risco maior se nutrição parentérica total.
 Foco localizado
 Incomum, mas bem descrito após ITU a Candida spp..
 FACTORES DE RISCO

 Admissão em UCI:  Imunossupressão:

 Responsável pelo maior  Neoplasias hematológicas;
número de casos;  Receptores de transplantes;
 Mais comum em unidades  Doentes sob quimioterapia.
cirúrgicas e neonatais;
 Outros factores de risco
complementares são:
 AB de largo espectro; Neutropénia ± Corticoterapia
 Uso de CVC e dispositivos
implantáveis;
 LRA e diálise;
 Nutrição parentética total;
 Cirurgia prévia e perfuração
gastrointestinal/deiscência
anastomótica;
http://www.sth.nhs.uk/clientfiles/Image/IMG_0351.JPG
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Muito variáveis: febre baixa a sépsis associadas ou não a

outras manifestações de sistema na candidíase invasiva (ex.
pielonefrite, endocardite);
 Exame físico:
 Lesões oculares – corioretinite ± vitrite;
 Lesões cutâneas
 Pústulas indolores de base eritematosa
 Início súbito
 Podem ocorrer em qualquer parte do corpo;
 Microabcessos musculares
 Miosite em 1 ou mais grupos musculares.
Bilateral
Tiny Candida
Erythematous,
pustular chorioretinitis
warm,
lesions tender
due to the following etanercept
gastrocnemius
hematogenousmuscle intreatment for
an olderofadult
dissemination male
Candida
hidradenitis
with acute
albicans can suppurativa
leukemia
be seenand neutropenia.
in this Biopsy
hospitalized showed
patient microabscesses
with fever and signs of sepsis.
P Arriola-Villalobos,
containing
Courtesy ofbudding D Díaz-Valle,
yeasts
Carol A Kauffman,andMD. N Alejandre-Alba, C López-Abad, R Méndez-
pseudohyphae.
Fernández
Courtesy
Graphic ofand JVersion
Carol
55977 MA Benítez-del-Castillo
Kauffman, MD.
2.0 – www.uptodate.com
Graphic 64945 Version 2.0 – www.uptodate.com
 DIAGNÓSTICO

 Gold-standard – hemocultura;
 Deve ser colhida em todos os doentes com suspeita de candidemia;
 Sensibilidade – ≈50% a ≈75%;
 Espera mínima de 1-3d crescimento + 1-2d para identificação do
agente;
 Cultura e histopatologia;
 Lesões cutâneas – raspagem ou «punch»;
 Lesões órgão – biópsia dirigida;
 Achados: Microabcessos, fungos em gemulação e pseudohifas.

https://www.bd.com/resource.aspx?IDX=3562 http://www.biotrans.uni.wroc.pl/files/galeria/20120318201744Candida%20albicans%20-
%20strz%C4%99pki.jpg
 DIAGNÓSTICO

 Pesquisa antigénios e anticorpos;

 No geral pouco sensíveis;
 1,3-β-D-Glucano é o mais promissor;
 Componente parede celular fúngica - não específico para Candida spp.;
 VPN – >85%;

 Galactomanana (Antigénio) e anticorpos anti-manana;

 Podem ser importantes na detecção precoce de infecção;
 VPN - >85%

 Outros métodos em estudo;

 FISH, MALDI-TOF
 T2Candida Identificação mais rápida do agente
 PCR
 TRATAMENTO - FÁRMACOS

 Azóis – Inib. da enzima lanosterol 14α-desmetilase;

 Baixa toxicidade (inibição cit. P450)
 Boa eficácia
 Fluconazol
 Formulações p.o. e e.v.
 Voriconazol – C. krusei e C.glabrata
 Posaconazol e itraconazol – não utilizados.
 Equinocandinas – Inibidores não competitivos da síntese de
1,3β-D-Glucano;
 Baixa toxicidade, boa eficácia anti-fúngica contra todas as espécies;
 Poucas resistências (C. parapsilosis – CIM + elevada) e interacções
medicamentosas;
 Caspofungina
 Anidulafungina
 Micafungina
 Anfotericina B – antimicótico polieno;
 Nefrotoxicidade
 Novas formulações lipídicas – menor toxicidade.
 TRATAMENTO - RESISTÊNCIAS

Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:503.

C. parapsilosis C. glabrata C. albicans

Ø TSA Fluconazol Ø Resistências
 TRATAMENTO

 Em todos os casos de candidemia deve ser iniciado

tratamento o mais precocemente possível;
 Diminuição da mortalidade.

 A escolha do agente inicial deverá ter em conta:

 Uso recente de anti-fúngicos e história de intolerância;
 Gravidade da doença;
 Evidência de candídiase invasiva;
 Prevalência relativa das espécies de Candida e padrão
susceptibilidade local;
 Factores que aumentam o risco de resistência a fluconazol.
 TRATAMENTO - IDSA

 Doentes não-neutropénicos com candidemia confirmada

 Clinicamente estáveis;
 Sem uso recente de azóis; Fluconazol
 Baixo risco de C.krusei/C.glabrata;
Inicial

 Infecção moderada/grave;
 Uso recente azóis; Equinocandina
 Risco aumentado de C.krusei/C.glabrata;

 Guiada pela espécie isolada e TSA:

 Isolamento C. parapsilosis Fluconazol
 Isolamento C. glabrata Equinocandina
 Isolamento C. krusei Voriconazol/Equinocandina
 TRATAMENTO - IDSA

 Duração
 Deve ser mantida por um mínimo de 14 dias após hemoculturas
negativas (culturas diárias) e até resolução dos sintomas;

Se persistentemente positivas procurar

possível foco de infecção

 Equinocandinas devem ser descaladas para fluconazol se doente

clinicamente estável e espécie provavelmente sensível;

 Remoção de catéteres
 Devem ser sempre removidos, quando possível.

 Observação oftalmológica - todos os doentes.

http://safamedical.com/images%5CDiagnostic%5Cpl
astics%5Cdialysis%5C9.jpg
 TRATAMENTO - IDSA

 Doentes não-neutropénicos com suspeita de candidemia

 Terapêutica empírica deve ser considerada se:
 Doentes críticos com factores de risco para candidemia;
 Sem causa conhecida para febre
 E baseada nos factores de risco, marcadores serológicos e/ou cultura
de locais não estéreis;

 Escolha do fármaco baseia-se nos mesmos critérios que terapêutica

para candidemia confirmada.

Nível de recomendação - moderado

 TRATAMENTO - ESCMID

Empírico “Pre-emptive”
 Fluconazol/Equinocandina  Fármaco não definido;
 Doentes ICU se febre  Se 1,3-β-D-Glucano
persistente mas SEM positivo;
evidência microbiológica;
 Menor mortalidade mas não
está definido o momento em
que se deve iniciar;

Nível de recomendação - fraco

 TRATAMENTO - ESCMID

 Dirigido
 Após isolamento em uma hemocultura;

vs. IDSA - Fluconazol em primeira linha

ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7)
 TRATAMENTO - ESCMID

 Dirigido

ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7)
SECREÇÕES RESPIRATÓRIAS E CANDIDA

 Pneumonia e abcesso pulmonar a Candida spp. são muito

raros;

 É mais frequente a candidíase disseminada por via

hematogénea produzir lesões pulmonares;

 Por outro lado a colonização da via respiratória ou

contaminação das secreções com material orofaríngeo é
extremamente comum.
NÃO deve ser iniciado tratamento

 Contaminação vs. lesão pulmonar primária vs. disseminação.

 BIBLIOGRAFIA

 John E. Edwards, JR. Candidiasis. In: Harrison’s Principles of

Internal Medicine, 19th Edition.
 Carol A Kauf fman. Epidemiology and pathogenesis of candidemia
in adults. In: UpToDate.
 Carol A Kauf fman. Clinical manifestations and diagnosis of
candidemia and invasive candidiasis in adults. In: UpToDate.
 Carol A Kauf fman. Treatment of candidemia and invasive
candidiasis in adults. In: UpToDate.
 Pappas PG, Kauf fman CA , Andes D, et al. Clinical practice
guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;
48:503.
 ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida
diseases 2012. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7 )
 http://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/invasive/statis
tics.html
OBRIGADO!