S?C Volume 2a oat 4 bans es a AUTORIA Fabio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP]. Mestre e doutor em Obstetricia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetri- ia e Ginecologia, Ttulo de especialista em Obstetricia e Ginecologia pela Federacao Brasileira das ‘Associagdes de Ginecologia e Obstetricia (FEBRASGO}..APRESENTACAO ‘Ap6s anos de dedicaglo intensa, numa érdua rotina de aulas teéricas e plantées nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinaré toda a sua carreira: a busca por uma especializacao bem fundamentada e ‘que Ihe traga a garantia de uma preparac3o a mais abrangente possivel. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja 0 ingress nos principais centros e programas de Residéncia Médica, devido ao nuimero expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vages disponiveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didético direcionado e que transmita total confianga ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Colegio SIC Principats Temas para Provas de Residéncia Médica 2013, com capitulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clinicos e questées, dessas mesmas Instituigdes, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensio mais, completa das respostas. ‘SG 31 volumes preparados para que o candidato obtenha éxito no processo seletivo ¢, consequentemente, em sua carreira Bons estudos! Gora Medeel ‘A medicina evoluiu, sua preparacéo para residéncia médica também.INDICE Capitulo 1 - Restrigo do crescimento fetal ..21 1 ntrodugéo. 2 2. Crescimento fetal normal... sos 21 3. Curvas de crescimento fetal 2 4, Definigso, 2 SINMOBNKS cai nciniinmmuciiimassaias SD) 6, Morbidade e mortalidade . 7.Classificagso 8. Etiologia 23 9, Diagndstico 25 10, Conduta assistencil 26 11. Assisténcia 20 paTtO ass se 27 12. Resume. 27 Capitulo 2 - Sindromes hipertensivas na gestacao. 1. Introduso. 2. Foreascliicas : 3. Fisiopatologia da pré-eclimpsia. - 4. Tatamento da pré-eclimpsia/eclamsia. 32 5, Terapeutica farmacolégica ant-hipertensiva na gestagBo 34 6. Tatamento ObSt8tC0 onnnsnnsinsinsnnninnne 35 7-Sindrome HELL. see 8, Protocolo asistencial para tratamento desindromes hipertensvas de acordo com 0 Ministéio da Saide do Brasil 37 9. Resumo, 39 Capitulo 3 - Sindromes hemorrdgicas da 1" metade da gestagéo at 41. Aborto a 2. Gestagfo ectépica a 3. Doenca trofoblasticagestacional 51 4, Resumo, 54 Capttulo 4 - Sindromes hemorrégicas da 2" metade da gestagio 85 4. Descolamento prematuro de placenta... 58 2. Placenta prévia, - 37 lohan edna ct cesses 68 4, Rotura de vasa prévia 60 5. Resumo.... ‘ a: Capitulo 5 - Diabetes e gestacao 63 SL RRO saaranioamnnnnnemasaaias BS 2. Diabetes gestacional 3. Rastreamento.. 4. Diagnéstico 5. Conduta clinica, 6. Conduta obstétrica. 7. Complicagdes perinatas.. 8. Complicagdes maternas 9. Resumo, Capftulo 6 - Amniorrexis prematura 7 A. IntrodUg30 ssn spmmememet QA IREEIE nnitctannnosostinntnttnonn TE 3B. E010 gia .nmsnsmnsnanninnnininninsinannnnn TL 4. Diageo assorasmmcsoacaranacacansin TE 5.Complicagses. satan 6. Conduta.. - 7. Aspectos controversos. 6 1B RERIT n snrennntnnninrcyensommstonT6) Capftulo 7 - Infecedes bacterianas na gestacdo 7 1. Introdugéo. n 2.Clamidia n 3. Linfogranuloma VENEFE0 nvenevnnsnnrnrnennan TB 4. Gonorreia 78 5. Estreptococo do grupo B.. 79 6.Canero mole 80 7. Donovanose. - 80 8. Infecgdo urindria na gravider 8 i Basu secseegece erenneereorcenn etl Capftulo 8 - Sindrome da imunodeficiéncia adquirida e gestacdo 83 SL C80 sca sciorncmnaamrcncnmnceisa BS 2. Etiologia... ses a 3. Mecanismo de infecgdo.e replicacéo viral4 Fisopatologia 5. Transmissdo do HN-1 6.Diagnéstico da infecgio materna 7. Diagnéstico da infecro fetal 8. Identicagdo de gestantesinectadas. 9. Influéncias da gestacSo sobre a infeccio pelo HIV 410, Prognéstico da gestaco, 11. Assisténcia pré-natal 12, Assisténcia obstétrca 13, Assisténcia puerperal 14. Resumo.. Capitulo 9- Sfflis e gestagao Introdugéo Etiologa Tansmissio. Evolugiocnica Diagnéstco ence. Diagnésticolaboratoral Eeitos no produto conceptual e no recém-nascido, Tratamento. Resumo. Capitulo 10 - Toxoplasmose ¢ gestacdo. Introd ug80 ilo biolégico Fisiopatologia Frequéncia. Diagnésticoelnico da infeeg30 materna: Diagnésticolaboratorial da infeccSo matera. Disseminagdo hematogénica transplacentiia. Diagnéstico pré-natal da infeccto fetal Tratamento, 10. Resumo.. Capitulo 11 - Rubéola e gestagao. Introducso. Agente etiologic. Aspectos epidemiolgicos TransmissS0 horizontal Transmissio vertical sn Manifestagdes clnicas da rubéola adquirids Efeitos da rubéola sabre o feto eo recém-nascido. Diagnéstico da infec¢io aguda da rubéola Diagnéstico da reinfeccao a4 84 35 a8 ey 88 89 89 94 95 96 97 7 7 ” 98 98 99 100 101 vs 108 105 vs 108, w= 108 1 105 105 106 106 105 107 107 110 ada au mu a mere! 42 2 113 413 a4 10, Diagnéstico pré-natal dai ma 11, Profilania Passiva uesonnsonsns lS 12, Profan 2H¥8 nse ssomenens 1S a er Capitulo 12 - infecgao puerperal 147 1. Introducao. 7 2. Incidéncia 17 3. Fatores predisponentes, a7 4. EY 010$i8 ssn ss AT 5. Quadro clnicoe diagnéstco 18 6. Propedéutica subsidisria, us 7. Diagnéstico diferencial us 8. Tratamento. 119 9. Resume... ug Capitulo 13 - Isoimunizagao Rh 424 1. Introdugio. rat 2. Fisiopatologia percsenararcyeaec TT 3. Etiologia 12 4, Diagnesticoe investigagd0 da aloimunizagS0 un 122 5. Terapéutica fetal 126 6. PrEVENEEO nnnnmnnnnnsnninsensnnennnnnsines 126 7. Restimo sii 27 Capitulo 14 - Cardiopatia e gravidez 129 2. Introdugao. se ns 2. Incidénciae etiologia. 129 3, Modifcagées fsilogicas cardiovasculares e do sistema respiratorio na gravid. sn 130 4, Repercussbes das cardiopatias maternas sobre o Gidlo gravidico-puerperalennininnnsmnsnnsin BH 5, Repercussbes do cielo gravdico-puerperal sobre as cardiopatias anancnsicnaesisl 6, Planejamento da gravide2..unum een 7. Prognéstico materno 13 8. Evolugdo e fsiopatologia das cardiopatias mals frequentes no cielo gravidco-puerperal 133 8, Miocardiopatia periparto, 136 10, Asssténcia pré-natal 137 11, Abortamento terapéutico. 138 138 12. Indicagdo de cirurgia cardiaca na gestaca0 43, Assisténcia 20 parto da carciopata... sw 138 14, Assist8ncla 20 puerpécio. 139 15. Anticoncepsio.. 139 16, Resumo, 139Capitulo 15 - Trombofilias e gestacao.....141 1. Introducdo. sat 2. Trombofilias hereditarias, san 3. Tromboflias adquiridas. a2 4. Acompanhamento pré-nati e.nn 143 5. Conduta no parto e no puerpério. se 148 6. Profilaxia anttrombética 144 7, Resum0 145; Capitulo 16 - Lupus eritematoso sistémico e gestagdo 147 OSD aassrnanmonnamasmncasninasisan AT 2. Btiopatogeniarmsnnisonnsennsnsnsinninenine YT 3. Classiticagdo . a7 4. Diagnéstico 47 5. Gestante 16PIC9 nnnnsnnnnenenennnnnnsnee 18, 6. Seguimento pré-natal da gestante ica 9 7. Contracepsao... : 150 8, Sindrome do Kipus neonatal z 150 9. RESUMO nonsensnn sevens SL Capitulo 417 - Disturbios psiquiatricos no puerpério 153 1. Blues puerperabrurnranninnsonmennseansnnnsns 3 2. Depressdo puerperal 153 3.Psicose puerperal 154 4, Transtoro bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo fe sindrome do pa niC0 nn 14 5, Resumo. 155 Casos clinicos. 157 QUESTOES 173 174 Capitulo 2 - Restrigao do crescimento fetal... Capitulo 2 - Sindromes hipertensivas na gestagio.. Capitulo 3 Sindromes hemorrigicas da 1* metade da eestacso 186 Capitulo a - Sindromes hemorrégicas da 22 metade da estacso 200 Capitulo 5 - Diabetes ¢ gesta¢$0 wancmmnomnensnne 207 Capitulo 6 - Amntorrexis premature .cnssnsnse 212 Capltulo 7 -Infeccdes bacterianas na gestagio. 27 Capitulo 8 - Sindrome da imunodeficléncia adquirida 2 BEStEIO oan 22 Capitulo 9 Sis e gestagdo 226 Capitulo 10 - Toxoplasmase e gestagio. 228 Capitulo 11 - RubGola € gestagd0 .cunennennense 230 Capitulo 12 -Infecgao puerperal... 2a Capitulo 13 -Isoimunizagao Rh. 233 Capitulo 14 - Cardiopatia e gravide.. 237 Capitulo 15 - Trombotflias e gestacio. 239 Capitulo 16 - Lipus eritematoso sistémico e gestagdo.. 241 Capitulo 17 -Distarbios psiquistricos no puerpério.. 242 Qutr0s temas. .usssienannnnnnnnne BB COMENTARIOS Capitulo 1 - Restrclo do crescimento fetal. 249 Capitulo 2 -Sindromes hipertensivas na gestacio..... 250 Capitulo 3 - Sindromes hemorrdgicas da 1* metade da gestagto. 258 Capitulo 4 Sindromes hemorragicas da 2° metade da gestagio. a 269 Capitulo 5 - Diabetes e gestacio... 27a Capitulo 6 - Amniorrexis prematura 278 Capltule 7 -Infeecdes bacterianas na gestacio. 282 Capitulo 8 Sindrome da imunodeficiéncia adquirida @ gestagl0 wnmsmnsnne 285 Capitulo 9 Siflis e gestacio 289 Capitulo 10 - Toxoplasmose e gestagdo. 290 Capitulo 11 - Rubéola e gestagio 292 Capitulo 12 -Infecgo puerperal cuennennsnnse 292 Capitulo 13 -Isoimunizag@ Rh Capitulo 14 - Cardiopatia e gravidez sess 297 Capitulo 15 -Trombofilias © gestagBO..cnnnnne 299 Capitulo 16 - Lipus eritematoso sistémico e gestagio.. 300 Capitulo 17 -Distarbios psiquidtricos no puerpério.... 302 302 ‘Outros temas. Referéncias bibliograficasCAPITULO 1. Introdugao © termo Amniorrexis Prematura (AP) diz respeito & rotura das membranas ovulares antes do inicio do traba: Iho de parto, independentemente da idade gestacional. ‘Quando a ratura das membranas acorre antes da 37# se- mana de gestacdo, é chamada Amniorrexis Prematura Pré~ -Termo {APPT). ‘As membranas ovulares eo Liquide Amniético (LA) de sempenham importantes fungGes, como a protecio, 0 cres- cimento e o desenvolvimento dos fetos. ‘A degluticlo e a micgio fetais permitem o equilibria do LA e 0 desenvolvimento dos sistemas digestivo e urinario, OLA promove aumento da pressio luminar na drvore pul monar durante os movimentos tordcicos fetas, permitindo ‘0 desenvolvimento pulmonar; a movimentacio fetal dentro dda cavidade amnidtica possiblita o desenvolvimento mus- cular eo crescimento do produto conceptual. 0 LA também protege o feto de traumas externos e 0 cordo umbilical de compresses durante a movimentacio fetal ou as con- traces uterinas, contendo fatores imunolégicos que atuam Contra a sua contaminagio e infeccao fetal ‘A quobra da integridade das membranas pode interferir ‘em todos esses process fisiolégicos. © intervalo entre a rotura das membranas e 0 inicio do trabalho de parto é denominado intervalo de laténcia. |A duracio do periodo de laténcia tem relacdo direta com risco de infecgio e relagio indireta com a idade gestacio- nal; quanto menor a dade gestacional, maior 0 periodo de laténcia observado, Tabela 1 -Funcées do UA |= Determinaro aumento da pressio luminarna dvore traqueo=| OBSTETRICIA Amniorrexis prematura blo Roberto Cobar {-Faciitar alive Mutuacao do cori umbiical, “Faalitara movimentagio fet “Tayorecer @ desenvolvimento dos sistemas uinirio e gastin- testinal; | Favorecer o deservolvimenta muscular o crescent fetal [EFavorecer 0 desenvolvimento pulmonar; Prateger contra potenciaiscontaminagbeseinfecebes feta, lanes | durante amovimentagio fetal e as contragBes uternas 2. Incidéncia ‘A incidéncia de AP varia de acordo com as caracteris- ticas populacionais, o método de diagnéstico, 0 intervalo de laténcia exigido para o diagnéstico e a idade gestacional considerada, De forma geral, quando considerados qualquer idade gestacional e qualquer intervalo de laténcia, sua incidéncia varia entre 3 e 18,5% para todos os partos e de 30% para os partos prematuros. ‘Quando a AP ocorre no termo, 90% das pacientes evo- luem para trabalho de parto em 24 horas. Quando a rotura acontece no periodo pré-termo, a evolucdo para trabalho de parto ocorre em até 7 dias em 80% dos casos. 3. Etiologia \Vrios fatores tm sido relacionados com a gnese da AP, apesar de nenhum deles, por sis6, ter um papel domi- rnante na sua etiologia. Embora sejam conhacidos os varios fatores de rsco, a sua incidéncia continua elevada, [Ac membrana anniftirae anrecantam aennwierares d=br@nquica durante os movimentosrespratérios fetais ramicas e elisticas em virtude de seu conteido de elastina €e coldgeno, conferindo a essas memoranas a capacidade de alteracdo do seu estado originale posterior retorno a sua for- ‘ma de origem. Quando submetidas 2 aumentos de pressio, (como no trabalho de parto, traumatismos ou infecrbes, en- fraquecem, podendo se romper com maior faclidade. ‘A infecco cervicovaginal € um dos principals fatores ue predispem a AP. Os micro-organismos mais frequen temente envolvides slo Neisseria gonorrhoeae, Strepto coccus B, Bacteroides sp., Gordnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis © Enterococcus. Esses mlcro-organismos, al: cangando as membranas de forma ascendente, levariam a alteracdes estruturals a partir da producao de proteases e colagenases, predisponde-as & rotura. A liberacZo de me- diadores inlamatérios favoreceria tanto a dilatacio cervical quanto o aumento da atividade uterina Estados nutrcionais defiientes também podem levar a defeltos nas membranas ovulares. Sabe-se que a vitamina C essencial & formagdo do coligeno e que niveis diminuidos dessa vitamina esto relacionados com maior ncidéncla de AP. © tabagismo também é um dos fatores de risco para a ‘AP. Gestantes que fumam mais de 10 cigarros por dia apre- sentam maior risco. O fumo afeta 0 estado nutricional glo bal da gestante, prejudica a imunidade materna e causa ‘alteracio da oxigenagao tecidual Sangramentos em qualquer época da gravidez também estdo assoclados a0 maior risco de AP. Quando intracavits- fos, causam aumento da presséo intrauterina e produzem ‘maior atividade uterina, pela lrritabilidade das fibras mio- rmetriais, apresentando maior risco de descolamento e/ou rotura das memoranas ovulares. Incompeténcia cervical e outras deformidades do colo Lterino podem expor as membranas 3 microflora bacteria- na vaginal, aumentando o rsco de corioamnionite e subse- quente AP. Outro fator associada ao aumento de riseo de rotura pprematura de membranas é a hiperdistensio uterina (ges- tages maltiplas, polidramnio), Tabela 2 -Fatores de sco “Tales cervicovaginal; Incompeténda ceva Amniocentese: Tabagismo; Polis ‘Gemelavida Sangramento uterine; Desnutig Tabela 3-Prinipais agentes infecciosos encontradas no LA por Streptococcus do ‘Agentes Eatin) Bacteroides ras 0 ater eeptocoe | 5 acters. 5 4, Diagnéstico A historia clinica e 0 exame fisico podem estabelecer claramente 0 diagnéstico. Na rotura franca das membra nas, 0 escoamento do liquido é inconfundivel. Apés 0 eplsédio de perda, o fluxo normalmente é continuo ou em equenos intervalos, dependendo da posicao da gestante, da apresentacZo fetal e da presenca de insinuacSo fetal Existem situagdes em que o fuxo n3o & visto, trnando muito fic a confirmacio clinica da rotura das membra- nas. Outros dados do exame fisico, como a medida da al- ‘ura uterina ou a avaliasao subjetiva da quantidade de LA 3 palpacio uterina, podem auxliar no diagnéstico, mas para sua confirmagio, so necessirios métodas diagnésticas subsidirios. ligodmnio absoluto a ultrassonografia pode tornar in- questionavel o diagnéstico. Perante situagdes de impossi- bilidade de realizacio de ultrassonografia ou quando 0 LA esté normal (possibilidade remota), outros testes podem Ser ites na elucidacio diagndstica. A medida do pH vaginal com instrumento sensivel, como 0 papel de nitrazina, que muda de cor na faa de pH entre 6,4 6,8, mostra boa sen- siblidade e baixa especificidade (torna-se azul em contato com o fluide vaginal; pode apresentar resultado falso posi- ‘tivo na presenca de sangue, tricomoniase e vaginose bacte- rian). Esse teste se basela no fato de que a medida do pH vaginal de gestantes com rotura das membranas varia de 6 8,1 (0 LA tem pH basico), enquanto na auséncia da AP, 0 pH vaginal no deve exceder 4,8 A observacao da cristaizago, “em forma de samam- bala’, do LA obtido do canal cervical de gestantes com ro- ‘ura das membranas, além de nao sofrer quase nenhuma Interferdncia com a presenga de pequenas quantidades de sangue e mecénio, tem um pequeno indice de falsos ne- {gativos e falsos positives (4,8 e 12,7%, respectivamente), odendo também auxliar no diagnéstico. ‘Outra maneira de realizar 0 diagnéstico € o aquecimen- ‘to desse LA coletado no canal cervical (em lamina, sob cha- ma comum); isso provaca o seu ressecamento, mantendo a cor branca, resultante da presenca de solutos. Em contras- ‘te, 0 aquecimento do muco cervical na auséncia de LAd faz assumir @ cor marrom em qualquer idade gestacional, em virtude da combustéo organica do muco endocervical ‘A pesquisa, por microscopla, de células fetals na secre- eo vaginal cam ou sem o aunilio de substdncias (coma 0Loaranereva vagraons Peptoestreptococos CAPITULO 1. Introdugao Doengas bacterianas s3o uma importante causa de mor- bidade obstétrica, especialmente prematuridade, e devem ser rapidamente investigadas, diagnosticadas € tratadas. Nas situacdes de doencas sexuaimente transmissivels, 05 parceiros também devem ser tratados. 2. Clamidia ‘A.Clamydio trachomatis (clamidia) ¢ considerada uma das causas mais comuns de doenga sexualmente trans- missivel, Tata-se de uma bactéria intracelular obrigatéra, ‘Gram negativa, sempre patogénica e que apresenta varios sorotipos: A,B, C(responsévels pelo tracoma endémico), D a (causadores de infeccées genitals e oculares) e Li, L2, 1, associados a0 linfogranuloma venéreo, Figura 1- Chlamydia trachomatis preparagdo de Papanicolaoy azul de Nilo) € menos precisa, mas também é indicada para complementar 0 diagnéstico da AP. OBSTETRICIA Infecgées bacterianas na gesta¢ao Filo Roberto Cobar racteristicas da populagio. Assim, essa ineidéncla nfo ultra passa 2% em pacientes de mais alto nivel socioecondmico, pporém pode atingir até 25% em alguns grupos de grévidas jovens, solteiras e com miltiplos parceiros sexuais, atendi- das em servigos pablicos. ‘A infecgao materna pode manifestar-se sob a forma de Uuretrite no gonocécica, cervicite mucopurulenta, salpin- gite aguda ou conjuntivite, apesar de tratar-se de infecco assintomatica na maioria dos casos. ‘A transmiss3o para o feto acontece por contato direto, apés a rotura das membranas. Dos recém-nascidos de maes com infecgao cervical, 1/3 desenvolve conjuntivite de inclu- so e 10% apresentam pneumonia nos 3 primeiros meses de vida, Nas gestantes infectadas, porém assintomaticas, a pre- senca dessa bactéria no colo uterino acarreta maior taxa de parto prematuro, de rotura prematura de membranas e de ‘mortalidade perinatal. Da mesma forma, ainfeccio recen- te, diagnosticada pela presenca de anticorpos do tipo IgM, aumenta o risco de parto premature e de rotura prematura ide membranas, No ha evidéncias de que a infee¢o por clamidia esteja relacionada a maior incidéncia de corioam- rionite ou endometrite puerperal 0 diagnéstico da infeccao, essencialmente laboratorial, consiste na identificago da bactéria ou de elementos que indiquem sua presenca em material coletado da endocérv ce ou da uretra da gestante. © exame laboratorial mais sensivel e especifico para 0 diagnéstico € a imunofluorescéncia direta (alta sensibili- dade e especiicidade). Outros métodos diagnésticos que podem ser empregados sio a citologia com coloragio pelo‘Aincidéncia de clamidia em culturas de material obtido do colo do itero de gestantes varia de acordo com as ca- Teale eee) lotemsa, sorologra e cultura. A reatzacao da cultura emita- da pela necessidade de utilizar meios especiais, com custo muito elevado. 7 (© tratamento deve ser feito com eritromicina, na dose cde 500mg por via oral a cada 6 horas, durante 7 10 dias; 0 uso de tetraciclnas e de seus derivados esté formalmente contraindicado durante a gestacio. 3, Linfogranuloma venéreo Esta doenga sexualmente transmissivel é provocada por Clamidias dos sorotipos L1, L2 e 13. Apesar de infrequente, ‘a doenca pode complicar a gestagdo e o parto. ‘Ainfecgo genital primaria € assintomatica ou oligossin- tomética. Pode-se suspeitar de infeccdo quando hé 0 aco- ‘metimento dos linfonodos inguinais, as vezes com supura- 20 local. Além do processo inflamatério, pode haver com- ;rometimento do sistema linfatico do trato genital inferior € de tecidos vizinhos. Fibrose do canal de parto, estenose do reto e elefantiase vulvar podem resultar de tal compro: ‘metimento, Nesses casos, pelo eleva risco de roturas pe- Fineais, 0 parto por via vaginal € contraindicado. Figure 2-Adenopati inguinal intensaem fase nici de sypurocdo A confirmagio do diagnéstico pode ser alcangada por meio de reacio imunolégica especifica ou por biépsia das ‘reas atingidas. O tratamento, durante a gestagSo, devers ser feito com suifas ou eritromicina, na dose de 500mg por VO a cada 6 horas, durante 21 dias. 4. Gonorre Agonorreia é uma doenca infecciosa aguda, transmitida ‘pelo contato sexual, causada por um diplococo Gram nega- tivo intracelular, a Neisseria gonorrhoeae. A literatura relata 0.5 a 7% de ocorréncia da infeccao durante a gestagao, com diferentes prevaléncias em gestantes de acordo com a po- pulacio estudada. Tobela 1 -Tratamento dos cervctes na gstagso Figura 3- Neisseria gonorrhoeee intracelular (sete) eextracelular echos) ‘A gravidez parece alterar,sigificativamente, a evolugo da infeceSo gonocécica; nesse periodo, a doenca apresen- ‘ta-se com uma variedade de sintomas clinicos que vio des- de um quadro assintomatico au oligossintomatico até curso com formas graves. Na maioria das vezes, a infecslo ating © colo do utero, a uretra e as glandulas vestibulares e pa- rauretrais.Os sintomas,iguais 20s da doenca na mulher ndo {grvida,Incluem corrimento vaginal (mucopurulento, ama- relado e fétido), distriae polacidria, que aparecem dentro dde 1 semana apés a infeccao, ‘Quando a infec¢lo acontece antes da obliteraglo da ca- vvidade uterina pela fusso coriadecidual (por volta da 18% se- ‘mana), pode ocorrer disseminacao ascendente, envolvendo a cavidade uterina e tubas, levando a salpingite aguda e, invariavelmente, a abortamento espontdneo infectado. ‘Além de doenca pélvica mais grave, a gestante também std mais sujeita a apresentar formas disseminadas da do- nea, caracterizadas por hipertermia, poliartralgla migra toria, artrite séptica, tenossinovite e dermatite pustulosa. Excepcionalmente, ocorrem endocardite e meningit. 0 diagnéstico ¢ obtido pela visualizasao dos diplococos Gram negativos intracelulares em esfregacos dos locals sus- peitos. nfelizmente, a sensibilidade do método é alta ape- has nos quadros de uretrite em homens. Para as mulheres, para a confirmacdo ciagnéstica,além do esfregaco, sempre deve ser realizada cultura em meio de Thayer-Martin. ‘As apgées de tratamento da gonorreia esto descritas ra Tabela 1, Le oT ee contty | trams | tone vo | Ramet | 2g 3 | smodainn ——soing | vo | “nents _| "re il [ P| Ceftriacona | _-250m, mtx | osetinica e | ‘Acitromicina | 26 vo. x Dose tnicanace ea Gefostna ww a Dose ania | e miatina as vo ax Dose inca Para ales) Fspectinomicina i 2 Dosecinica | OBSTETRICIA CASOS CLINICOS ——2012 - FMUSP ‘1. Uma primigesta de 8 semanas, de 24 anos, procura ‘© pronto atendimento com queixa de dor no hipogéstrio €e sangramento genital moderado ha 2 dias. Exame clini- ‘co: bom estado geral, consciente, orientada, acianéti- ‘a, anictérica, hidratada, FC = 92bpm, FR = 20ippm, PA = 110x70mmbg e Tax = 36,5°C. Exame ginecoldgico: sangra- ‘mento moderado pelo orificio do colo, titero aumentado para 8 semanas de gestacio, colo uterine amolecido e pér- vio. Foram colhidos os seguintes exames: Hb = 9,5¢/dl, Ht 16 e tipagem sanguinea = O Rh negativo. a) Cite 0 diagnéstico obstétrico da paciente: ) Cite qual deve sera conduta na internago: 2012 - UNIFESP 2. uma gestante de 22 anos com 31 2/7 semanas de idade gestacional, primigesta, procurou pronto-socorro com queina de cefalelaeinchago. Ao exame co, apre- Sentava PA = 150x100%mig, edema de membros inf ‘lores face, dinbmicauterinaausent, altura uterina de 29cm, foco = 140bpm, toque impérvio. Foi coletada urina to teste da fita demonstrou proteinuria de 3().ApOs 2 dias de Interagio, apresentou quetna de ceflela com tescotomas,além de cdlias em balo vente a cada $ mi a} Cite ofs)diagnéstico(s) patol6gico(s) atuallis) b) Cite 1 caracteristca que justifique cada dlagnéstico cita- do na questao: ) Gite 2 exames indispensavels no momento da interna- sao: 4) Qual a conduta indicada?nutos. No exame fisico, apresentava PA = 180x120mmHg, 3 contragées em 10 minutos, foco = 140bpm, colo esva- ‘ecido e pérvio para 3em. Foi realizada cardiotocografia ‘uj tragado foi: 2012 - UNICAMP 3. Uma gestante de 22 anos, G2POA1, sem antecedentes mérbides pessoais, realiza pré-natal em Unidade Basica de Saiide conforme o cartio a seguir: 159 Medea! b) Internagdo. Exames: hemograma completo; exames de vitalidade fetal e ltrassonografia obstétrica, Corticote- rapia para benefico fetal. Repouso relativ. Caso 5 a) 0.caso étipica de descolamento prematuro de placenta, ‘que pode ser constatado a parti dos sinaise sintomas apresentados: hipertenso materna, dor abdominal de inicio sabito acompanhada de sangramento vaginal e| pertonia uterina. Outros sinais que poderiam auxiliar no ddiagnéstico sZ0: diminuicao da movimentagao fetal edi- ficuldade na ausculta dos batimentos cardiacosfetais. 0 descolamento prematuro de placenta frequentemente leva a quadro de sofrimento fetal agudo, cujaintensida- de € diretamente proporcional 3 drea de descolamento da placenta, b) Outras causas de sangramento genital da 22 metade da gestacio poderiam ser citados: placenta prévia, rotura uterina, rotura de seio marginal, rotura de vasa prévia, Caso 6 a) Trata-se de gestante primigesta jovem com 40 semanas de gestagao: ha 16 semanas foi realizada uma ultrasso- nografia obstétrica,e aidade gestacional neste momen- to era de 24 semanas. Portanto, 24 + 16 = 40 semanas. ‘Além disso, deve-se destacar a presenca de restricdo do crescimento fetal (peso estimado fetal de 1.940g; de ‘acordo com a Tabela fornecida, encontra-se abaixo do percentil 10 para idade gestacional de 40 semanas) e 1,2m@/éL). 2-- Enzimas hepaticas elevadas (T6O/TGP >70U/l au- mento da desidrogenase lsctica >600UL). 3 - Baixa contagem plaquetaria (<100,000/mm"),lestiatrofoblastica gestac IciA QUESTOES r OBSTETRRestricdo do crescimento fetal 2011 -UEL 1. Diante das intercorréncias obstétricas, assinale a alter- nativa correta: 4) a melhor forma de indugio do dbito fetal, no havendo sangramento, é a rotura de membranas 2) 0 oligodmnio nao ¢ encontrado em associag30 com in- sufiiéncia placentaria €)_ocrescimento fetal restito do tipo assimétrico costuma ser decorrente de insuficiéncia placentaria 4) considera-se gravider prolongada aquela que ultrapassa ‘as 40 semanas, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce ©) na gemelaridade, em face da frequente prematuridade, agestagdes de 35 semanas sio consideradas de termo 3 Cer dome asso teresa unto yf, Cres o cmt enor amence pager 2011- UFSC 2. Em relagdo a0 crescimento intrauterino restito (CIUR), assinale aalternativa correta: a) no tipo assimétric, a alteragio predominante é na fase de hiperpiasia celular ) a causa mais comum de CIUR simétrico€ a insuticiéncia placentéria de causa vascular €) a cordocentese esté indicada com mais frequéncia no tipo assimétrico 4) ha associacdo entre o baixo peso ao nascer e a presenca de hipertensdo e de doenca cardiovascular na vida adulta, €@) asinfecgdes congénitas associadas ao CIUR so tardias e determinam mais o tipo assimétrico Cero dominio do aseto Cefn ess questte yf Dreier o comet Deventer responder 2oid- UcPEL 3. No rastreamento do crescimento intrauterino restrito pela ecografia, o parametro mats adequado é ofa): a) diametro biparietal ») circunferéncia abdominal ¢) circunferéncia cefalica 4) comprimento do fémur 2) comprimento cabega-nadega {ero domino do asuto CI etnr essa questi Caster ocomanio 2011 -IMPARH 4. No crescimento restrito assimétrico, 3 18 medida a ser afetada & 2011 - UFC 5. Pode-se afastar qual hipétese referente a uma paciente ‘com 28 semanas de gravidez e altura uterina de 33cm? Uti- lize a Figura a seguir, que descreve a evolugdo normal da altura uterina: gy “ura wrina em) & 20 2 30 35 ‘dade gestaconal (sem) a) erro de data b) polidramnio €)restrigfo de crescimento dd) gestacio maltipla fe) macrossomia fetal a [eho demo de asus CRs questo lalers come i Ceara tele a esponder 2008 SESSC 6. A restrigéo de crescimento fetal assimétrico 6 conse- quente a quais fatores? a), malformagoes congénitas agentes toxicos: drogas ilctas }_anormalidades eromossémicas 4) InfeccSes: rubéola, citomegalovirus €) doengas vasculares maternas einsuficiénciaplacentaria Clemo dame de stints C) Rtterones questo yf Dee 2008 - UCPEL 7. Uma gestante de 37 anos, G2P1, hipertensa crénica, usudria de ant-hipertensivo (metildopa), idade gestacio- 35, vem ao pré-natal no setor de alto risco, conde se observaram: BCF = 140bpm, PA = 140x0mmHg, igo do ganho de peso e, no registro grafico das me- didas da altura uterina, uma inclinacdo inferior em dirego a0 percentil 10, Qual a hipétese diagnéstica e qual devea) circunferéncia cefalica ) didmetro biparietal ¢) circunferéncia abdominal 4) comprimento femoral asso wea esa OBSTETRICIA COMENTARIOS __oasTeTRi Reread ‘Questdo 33. Endoteliose glomerular, acidente vascular ce- rebral hemorrdgico (aps ocorréncia de eclampsia), hema: toma subcapsular hepitico, descolamento prematuro de placenta so morbidades relacionadas com pré-eclimpsia, Tromboembolismo pulmonar no apresenta relacio com esta sindrome hipertensiva. Gabarito =€ ‘Questdo 34. As cousas dos hematomas subcapsulares e in- traparenquimatosos ainds nfo esto bem definidas. Alessio hepatica cldssica é a necrose focal e/ou periportal, com ex- tensa deposigdo hialina de material fibrinaso, que pode ser Vista nos sinusoides. Tem sido realizados estudos utilzando técnicas com anticorpos fluorescentes para demonstrar a deposicio de fibrina, microtrombina e fibrinogénio em si rnusoides hepaticos, 0 que levaria 8 obstrucao desse fluxo sanguineo, causando distensBo da cdpsula hepatica e, como consequéncia clinica, dor no epigéstrio e/ou ne hipocondlio direito Gabarito Questo 35. Trata-se, provavelmente, de gestante com do: tenga hipertensiva especifca da gestacio. Proteiniria de 24 horas iré confirmar 0 diagndstico. O nivel pressérico igual (ou superior a 160x110mmig é critério para classficagao de DHEG grave em que dever ser solicitados os seguintes exa- ‘mes: bilitubinas totais efragBes, transaminases, hemogra- ‘ma completo, DHLe funcSo renal. Gabarit ‘Questdo 36. Trata-se de gestante com quadro de iminéncia de eclampsia, Nesses casos, esta preconizada a sulfatagao da gestante e posterior resolug3o da gestac3o. Nao ha in- dicagio de utllizag3o de diazepam. O esquema de Zuspan 6 2 administracao de dose de ataque com 4g de sulfato de _magnésio por via IV e posterior dose de manutengo com 1g IV/h, em bomba de infuse. Gabarito=¢ ‘Questdo 37. Na fisiopatologia da pré-eclimpsia grave, po- idem ocorrer vasoconstrigdo e coagulacao intravascular dis- seminada. N3o s8o comuns hiperproteinemia, vasodilata- 80 © hipoproteineria, Gabarito=¢ Questdo 38. Até 300mg de proteindria sao consideradas normais durante a gestacdo. A presenca de aumento de vels pressbricos durante a gestacdo sem proteinéria patolé uestdo 39. 0 achado de artéra uterina sem incisura pro- todiastdica no tem nenhum significado. A artéria umbil cal com resistencia acima do percentil 90 para idade gesta- cional mostra aumento de resisténcia placentéria, portanto provével insuficiéncia placentaria. indice de resistencia de artéria cerebral média de 4,4 esté normal, o que exclui cen- tralizagéo fetal ou sofrimento fetal Gabarito =D Questdo 40. A presenca de cefaleia, alteracdes visuals © epigastralgia, em gestantes com hiper-reflexia PA = 1160x1 10mmiig, sugere iminéncia de eclampsia, Gabarito= A Questo 42. Em situagGes de iminéncia de eclampsia deve- -se sulfatar a gestante. Permeabilidade de via aérea, aces- 50 venoso periférico, sondagem vesical (para controle do débito urinario} hidralazina venosa (para tratamento de femergéncia hipertensiva) devem ser condutas imediatas. A conduta obstétrica, possivel resolugio da gestacio, deve ser tomada apés essas medidas iniciais para establizaga0 da gestante. Gabarito = 0 uestio 42. Exames para diagnéstico de gravidade do qua- dro hipertensivo, bem como de possivel associaga0 com sindrome HELLP, devem ser colhidos: hemograma completo com contagem de plaquetas, ureia e creatinina, DHL/TGO/ ‘TGP. Fosfatase alcalina no faz parte dessa investigacao. Gabarito =D Questo 43. Gestantes com DHEG no devem utilizar Ini= bidores da enzima de conversio de angiotensina (capto- pril) nem diuréticos para controle hipertensivo. Diuréticos podem ser utiizados em situacdes de edema pulmonar ou insuficiéncia cardiac Gabarito =€ uestdo 44. 0 pacionte tem hipertensio arterial, alteraca0 visual e nfo preenche ertérios para iminéncia de eclampsia (epigastralga,alteracées visuaise cefaleia).€ necesséria a confirmagio do diagnéstico de pré-eclimpsia (soliitaga0 de proteindrla de 24 horas), da presenca de insuficiéncia renal (que pode acompanhar os quadras de pré-eclampsia _rave) e de possivel complicacao da pré-eclémpsia(sindro- me HELLP): hemograma completo, transaminases hepati- cas, DHL [Nao fazem parte da investigagio das sindromes hipertensi-ica (até 300mg/a) recebe o nome de hipertensdo gestacio- nal. Para diagnéstico de pré-eclampsia haveria necessidade de presenca de proteintriaacima de 300mg/4. importante: alguns servicos nao fazem distingao entre pré-eclampsia e hiipertensao gestacional, ou seja, aumento de nivets pres- sbricos + edema, na presenca ou auséncia de proteiniria, & chamado de pré-eclampsia, Gabarit 252 vas eletrottos, coagulograma, tostatase alcanna, gicerma Gabarito =D Questio 45. Deve-se utilizar sulfato de magnésio em pa- clientes com eclampsia ou iminéncia de eclampsia. Essa me- dicagao é a melhor opgao de anticonvulsivante a ser utiliza- dda em tals situagdes. Gabarito = 8