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Aleitamento Materno

1. Introdução:
No primeiro ano de vida a necessidade calórica do lactente é maior que na vida adulta. Sendo
que dessa necessidade, cerca de 40% é demandada pelo processo de crescimento e
desenvolvimento da criança.
 Não havendo uma nutrição adequada, pode-se desenvolver uma desnutrição
proteicoenergética e atraso no desenvolvimento.
O aleitamento materno deve ser iniciado na primeira hora de vida, sempre que possível.

A OMS recomenda:
 Aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida. A oferta de outro alimento
(líquido ou sólido, exceto medicamentos) caracteriza o início do processo de desmame.
 O aleitamento deve ser complementado dos seis meses aos dois anos de vida, já que o
leite materno se torna insuficiente nutritivamente, mas não menos importante, sendo
fonte de Vitaminas A e C, proteínas e imunoglobulinas.

2. Vantagens do aleitamento materno:


 Para o bebê:
o Composição nutricional ideal
o Prevenção de doenças
 Redução da mortalidade infantil
 Diminuição da incidência e gravidade das doenças respiratórias e diarreicas.
 Diminuição das alergias: sibilância recorrente, asma e dermatite atópica.
 Diminuição das doenças crônicas: cancerosas, gastrointestinais, metabólicas
e cardiovasculares.
 Melhor desenvolvimento cognitivo.
 Desenvolvimento da cavidade oral
 Mamadeiras e chupetas elevam o palato e diminuem a cavidade nasal,
provocando prejuízo no processo de mastigação e deglutição.
 Para a mãe:
o Prevenção de hemorragia pós-parto: dequitação (saída) placentária, involução
uterina, perda de peso e diminui a hemorragia pós-parto
 Reflexo de Fergusson: sucção do mamilo estimula a liberação de ocitocina e
promove contração da musculatura lisa uterina, diminuindo a hemorragia
pós-parto.
o Método contraceptivo: promove amenorreia lactacional e evita o aparecimento de
anemia e ovulação precoce.
o Remineralização óssea
o Reduz risco de câncer de mama e ovário
o Proteção contra o DM 2
o Promove perda ponderal
o Economia e eficácia

3. Causas de desmame precoce:


 Desinformação
 Mãe adolescente
 Primeiro filho
 Experiência prévia desfavorável
 Gemelaridade
 Baixa escolaridade materna
 Prematuridade e baixo peso
 Trabalho materno fora de casa
 Uso de chupeta: promove posicionamento incorreto da língua durante a sucção do
mamilo.

4. Preparação para a amamentação:


Deve-se explicar à mãe as mudanças corporais que ocorrem durante a gestação:
escurecimento da aréola, crescimento do tecido mamário, desenvolvimento das gld de
Montgomery que produzem uma secreção oleosa protegendo o mamilo.
 Não usar sabonete nos mamilos
 Banho de sol regulares ajudam na diminuição da sensibilidade mamilar.
 Forma dos mamilos:
o Se planos ou invertidos, devem ser realizadas manobras para sua protrusão. Essas
manobras só devem ser realizadas após o nascimento da criança. Durante a
gestação pode induzir parto prematuro.
 O RN deve ser levado à mãe na primeira hora de vida para a amamentação.

5. Psicofisiologia da lactação
A lactação é uma complexa interação neuropsicoendócrina, que depende da participação de
várias variáveis.
 O progestogênio estimula o crescimento dos alvéolos e lóbulos, ao passo que o
estrogênio estimula a proliferação dos ductos lactíferos e suas ramificações.
 Outros hormônios: lactogênio placentário, HCG e prolactina.
 Os níveis de prolactina estão elevados durante a gravidez, mas não há lactação devido a
inibição do hormônio lactogênio placentário sobre a prolactina. Com a dequitação
placentária, essa inibição acaba e a prolactina promove secreção do leite. A Ocitocina
atua paralelamente na ejeção do leite. (Fase 2)
 Entre o 3º e 4º dia pós-parto ocorre a descida do leite, independentemente da sucção do
mamilo.
 Após esse período, a galactopoiese (Fase 3) depende da sucção mamilar. Adeno-hipófise
libera prolactina.
 Estresse, dor, medo e falta de apoio bloqueiam a liberação da ocitocina (neuro-hipófise).
 Reflexos do RN que facilitam a amamentação:
o Pontos cardiais: busca pelo que toca suas bochechas.
o Sucção: contato de objeto com o palato e dorso da língua promove a sucção.
o Deglutição - prematuros incoordenam esse reflexo.

6. Técnica de amamentação
O leite materno deve ser oferecido em livre demanda. No início, deve ser mais frequente, já
que o colostro não sacia o RN como o leite maduro. O intervalo entra as mamadas aumente
conforme o crescimento da criança.
 Um bom parâmetro para avaliar a eficácia da mamada é avaliar a baixa perda de peso na
primeira semana (aprendizagem demanda maior gasto energético) e ganho de peso na
segunda semana.
Ambas as mamas dever ser oferecidas em todas as mamadas, esvaziando-as todas
completamente.
 Posicionamento e Pega:
o Abocanhar todas a aréola e centrar a boca frente ao mamilo.
o Lábio inferior evertido.
o Queixo tocando a mama.
o Corpo voltado ao da mãe.
o Língua sobre a gengiva inferior.
o Após as mamadas, deixar a criança em posição elevada para que possa expelir o ar
que engoliu durante a amamentação.
 Evacuações:
o O bebê costuma evacuar após toda vez que mama - reflexo gastrocólico
 Fezes líquidas, explosivas, amareladas/esverdeadas podem ocorrer
normalmente.
o Alguns podem ficar 5 a 7 dias sem evacuar, sendo normal.
o Regurgitações podem ocorrer após as mamadas e são consideradas fisiológicas.
 Atentar-se aos seguintes sinais que pode indicar DRGE: obstrução das vias
aéreas, choro intenso, palidez e outros sinais clínicos da DRGE.
 Extração manual do leite:
o Coletar em utensílio esterilizado.
o Pegar a mama em forma de "C" (polegar acima e dedos abaixo).
o Pressioná-la contra a parede torácica.
o Proceder expressão por cerca de 5 min e passar para outra mama. Repetir a ação,
mas não em intervalos muito curtos.
o O leite armazenado deve ser oferecido ao lactente em copinho ou colher.
 Armazenamento do leite cru:
o Geladeira: até 12h
o Congelador ou freezer (< -3°C): 15 dias
o Reaquecer em banho maria.
o O leite ordenhado e submetido à pasteurização (fervura >65°C por 30 min) pode
ser mantido congelado por seis meses.

7. Leite humano vs Leite de vaca


 Fatores específicos:
o Imunoglobulinas (IgA, IgM e IgG): a IgA é sintetizada na própria gld mamária e
normalmente é encontrada na sua forma IgA secretória. Sua produção depende da
exposição da mãe aos patógenos do sistema respiratório e gastrointestinal.
 A IgA secretória reveste a mucosa intestinal, impedindo a agressão por
bactérias, toxinas ou antígenos estranhos.
 Fatores não específicos:
o Fator bífido: substrato para crescimento de anaeróbios saprofíticos que impedem
a proliferação de patógenos. Junto com a lactose, favorecem a formação de ácidos
orgânicos que diminuem o pH intestinal (acidificação fecal).
o Lisozima: tem ação bactericida e antiinflamatória. É produzida por neutrófilos e
macrófagos e promove lise da parede celular de Gram positivos e negativos.
o Lactoferrina: tem ação bacteriostática. É uma proteína carreadora de ferro, que
aumenta a biodisponibilidade de ferro para o lactente.
o Lactoperoxidase: enzima ativa contra Streptococcus.
o Lipase: atua contra parasitas como Giardia lamblia e Entamoeba histolytica.
 Características bioquímicas:
o Proteínas: menor quantidade que o leite de vaca, o que não provoca sobrecarga
renal.
 Alfalactoalbumina humana é a proteína principal.
 O leite de vaca contém betalactoglobulina, altamente alergênica.
o Gorduras: maior digestibilidade pois a lipase é ativada logo que entra em contato
com os sais biliares no duodeno. Os lípides mais importantes são:
 Ác. Graxos de cadeia longa: ação primordial no desenvolvimento
neuropsicomotor e na formação da retina.
 Colesterol: favorece a formação de enzima metabolizadoras. Transformando
o lactente adulto em um bom metabolizador de colesterol.
o Carboidratos: lactose é o predominante. A galactose é essencial na formação dos
cerebrosídeos, que facilita o amolecimento das fezes.
o Eletrólitos: menor concentração do sódio, o que diminui sobrecarga renal.
o Ferro: maior biodisponibilidade dada a presença de lactoferrina.
 Prováveis carências:
o Vitamina K: baixa concentração no leite materno e o intestino só inicia sua
produção através da microbiota saprofítica com duas semanas de vida. Deve-se
aplicar vit K IM a todos os RN.
o Vitamina D: suplementar profilaticamente até os 2 anos de vida.
o Flúor: suplementar somente em regiões com baixo tenor na água ingerida.
o Nutrição materna: a desnutrição diminui a oferta de nutrientes no leite, sendo
prejudicial, além da mãe, ao lactente.

8. Fase de produção láctea


 Colostro:
o Secretado nos 3-5 primeiros dias após o parto.
o Alta concentração de IgA e lactoferrina.
o Menor teor de gordura, lactose e vit hidrossolúveis. Leite imaturo, basicamente
um exsudato plasmático.
o Facilita a eliminação do mecônio (diminui a icterícia) e permite a proliferação de
Lactobacilos bífidos na luz intestinal.
 Leite de transição: produção entre 6-10 dias.
 Leite maduro:
o Produzido a partir da 2ª quinzena pós-parto.
o Maior teor de lipídeos e lactose. Menor de imunoglobulinas e proteínas.
 Leite anterior: solução - ralo e doce, rico em proteína do soro e lactose.
 Meio da mamada: suspensão - maior quantidade de caseína.
 Leite posterior: emulsão - maior concentração de gordura, necessária para
saciar o lactente.
 Leite de mães de prematuros:
o Mais rico em proteínas (maior concentração de aa essenciais).
o Rico em imunoglobulinas e lactoferrina.
o Maior concentração dos demais nutrientes, exceto lactose e vit C (menor
concentração).
o Ao fim do primeiro mês, torna-se igual aos nascidos termos, exceto pelo baixo teor
de Ig.
o Nos incapacitados de receber nutrição enteral, preconizar adm de 7-14 gotas de
colostro diretamente na boca a cada 2-3hs durante as primeiras 48 hs de vida.

9. Afecções da mama:
 Ingurgitamento mamário: ocorre durante a apojadura (descida do leite) 3º-4º dia após o
parto. Não cursa com sinais de hiperemia e edema. Leite sai facilmente. Quando
patológico:
o O leite não é drenado de forma eficiente.
o Há aumento da vascularização local com congestão.
o Há obstrução linfática.
o Causas: técnicas de amamentação incorreta, mamadas muito espaçadas e
separação mãe/filho.
o Clínica: mamas edemaciadas, doloridas e não drenam o leite facilmente.
 Pode haver febre e mal-estar.
 Tratamento:
 Corrigir malefícios
 Se necessário, analgesia com paracetamol ou ibuprofeno.
 Dor e trauma mamilares:
o Comum na primeira semana pós-parto.
o Pode ser causada por: fissuras, bolhas, equimoses, candidíase ou síndrome de
Raynaud.
o Deve-se manter os mamilos secos e expondo-os ao sol.
o Não usar pomadas ou antissépticos, pois podem dificultar a cicatrização.
 Mastite:
o Processo inflamatório causado por estase do leite e infecção.
o Pode acometer somente a pele ou aprofundar-se pelo parênquima e interstício.
o Principal agente infeccioso: S. aureus
o Antiinflamatório: ibuprofeno
o Antibioticoterapia:
 Ambulatorial: cefalexina ou amoxa + clavulanato por 10-14 dias.
 Hospitalar: oxacilina, IV 10-14 dias.
o Não contraindicar a amamentação.
 Galactocele:
o Cistos no meio do tecido mamário onde há grande produção de leite.
o Diagnóstico clínico e US.
o Tratamento cirúrgico.
 Abscesso mamário:
o Pode ser complicação da mastite ou tratamento ineficiente.
o Clínica: dor intensa, formação de nódulo palpável e flutuante de pus e febre.
o Causado em sua maioria por S. aureus.
o Diagnóstico clínico e US
o Tratamento: cirúrgico, antibioticoterapia e esvaziamento de mama regularmente.
o Manter a amamentação é seguro mesmo com a presença das bactérias.
 Candidíase:
o Principal agente etiológico: Candida albicans
o Clínica: dor e sensação de prurido por toda a mama. Pele hiperemiada, brilhante e
com fina descamação. Raramente ocorrem placas esbranquiçadas.
o Prevenção: ventilar mamilos e expô-los ao sol.
o Tratamento: aplicar nistatina, miconazol ou cetoconazol por 14 dias e tratar a
criança simultaneamente, mesmo que assintomática.
 Se o tratamento não for efetivo, usar fluconazol VO 14-18 dias.
 Síndrome de Raynaud:
o Isquemia intermitente, nesse caso, do mamilo.
o Clínica: palidez, dor, queimação que podem durar de minutos a horas.
o Prevenção: pega adequada.
o Tratamento: compressa morna.
 Alguns autores sugerem nifedipina, vit B6, suplementar cálcio, magnésio e
ibuprofeno.
 Pouco leite:
o Se o leite secretado não é retirado da mama, peptídeos inibidores irão diminuir a
secreção láctea, criando assim um ciclo vicioso no qual a mamada ineficaz acarreta
acúmulo de leite e peptídeos que determinam a lactogênese.
o Sinais clínicos de insuficiência láctea:
 Ganho ponderal insuficiente.
 Bebê insaciável após a mamada.
 Choro após a mamada
 Redução da diurese (<6x/dia)
 Fezes em pequena quantidade, secas e endurecidas.
o Tratamento conservador com cuidados na amamentação (drenar leite).
o Se necessário, domperidona 30mg VO 3x/dia (primeira escolha) ou
metoclopramida 10mg VO <3x/dia.

10. Aleitamento materno e anticoncepção:


A contracepção só é possível na ocorrência de 3 critérios:
 Aleitamento exclusivo ou predominante de dia e de noite;
 A nutriz deve estar em amenorreia;
 Somente é possível durante os 6 primeiros meses de vida.
Quando ocorre retorno da menstruação, é necessário uso de métodos de contracepção.

11. Uso de medicação e lactação:


12. Contraindicações à amamentação:
 Relacionadas à mãe:
o HIV - transmissão do vírus pelo leite materno.
o Drogas - citadas nas tabelas acima.
o Mães com limitações temporárias:
 Psicose puerperal, eclâmpsia ou choque.
 Lesões ativas de herpes nas mamas ou mamilos.
o HTLV 1 e 2 - o vírus está relacionado ao surgimento de neoplasias e distúrbios
neurológicos como a paraparesia espástica tropical.
o TB ativa não contraindica, desde que a mãe use máscara durante o período
bacilífero e a criança receba quimioprofilaxia.
 Relacionadas ao RN:
o Galactosemia: não degrada a galactose (erro inato do metabolismo).
 Clínica: baixo ganho ponderal, icterícia colestática, hepatomegalia com
evolução para cirrose, retardo mental, catarata e aumento da
susceptibilidade a infecções, principalmente sepse por E. coli.
 Apenas leite de soja pode ser usado.
o Fenilcetonúria: neonatos podem receber amamentação até os 6 meses desde que
níveis séricos de fenilalanina estejam adequados.