DOR PELVICA

A dor pélvica crônica (DPC) é uma queixa comum e se constitui em grande desafio
para o ginecologista porque possui fisiopatologia muito complexa, podendo ser oriunda dos
órgãos pélvicos e da interação dos sistemas gastrintestinal, urinário, musculoesquelético,
neurológico e transtornos psiquiátricos. Devido à inervação compartilhada e as
interconexões funcionais entre as vísceras pélvicas, estruturas somáticas e o sistema nervoso
central, pode haver o envolvimento de mais de um sistema agravando o sintoma que pode
ser debilitante chegando e afetar todos os aspectos da função física e psicossocial. A dor por
ser um sintoma subjetivo é naturalmente influenciada por esses fatores que muitas vezes, a
mulher não refere por temor de que sua queixa possa ser considerada como problema
psicológico e que problemas relevantes sejam negligenciados.

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável,

associada com dano tecidual atual ou potencial. A dor aguda, reflete dano tecidual recente,
que se resolve após a correção da lesão. Na dor crônica, o quadro álgico pode persistir por
longo tempo após a cura da lesão, ou mesmo ocorrer sem a presença de lesão prévia ou
atual². Define-se DPC como a dor com duração maior que seis meses, localizada na pelve
anatômica não menstrual ou não cíclica, suficientemente intensa para provocar incapacidade
funcional ou exigir tratamento clínico ou cirúrgico³. A prevalência estimada de dor pélvica
crônica é de 3,8% em mulheres de 15 a 73 anos (superior à enxaqueca, asma e lombalgia),
variando de 14 a 24% em mulheres na idade reprodutiva, com impacto direto na sua vida
conjugal, social e profissional, o que transforma a dor pélvica crônica em um sério problema
de saúde pública.

Cerca de 60% das mulheres com a doença nunca receberam o diagnóstico específico e
20% nunca realizaram qualquer investigação para elucidar a causa da dor. Em unidades de
cuidados primários, 39% das mulheres queixam-se de dor pélvica. É responsável por 40 a
50% das laparoscopias ginecológicas, 10% das consultas ginecológicas e, aproximadamente,
12% das histerectomias. Adicionalmente, por levar ao absenteísmo, implica custo direto e
indireto ao indivíduo e ao Estado. Devido à falta de notificação e dados estatísticos não se
sabe a real prevalência em países em desenvolvimento, como o Brasil, mas estima-se que seja
superior àquela encontrada em países desenvolvidos.

Estudos têm identificado fatores de risco para a doença, e embora haja dificuldades
para se concluir de forma peremptória, devido às características dos estudos, há fortes
evidências de que abuso de drogas ou álcool, abortos, fluxo menstrual aumentado, doença
inflamatória pélvica, patologia pélvica, partos cirúrgicos e comorbidades psicológicas
possam estar associados à doença.

FISIOPATOLOGIA

Geralmente há mais de um fator responsável pela dor pélvica crônica. O primeiro

passo na sequência dos eventos que originam o fenômeno sensitivo doloroso é a
transformação pelos receptores ou terminações nervosas livres (nociceptores) dos estímulos
ambientais térmicos, mecânicos ou químicos intensos em potenciais de ação que, das fibras
nervosas amielínicas do grupo C ou mielinizadas finas do sistema nervoso periférico (SNP),
são transferidos para o sistema nervoso central (SNC).
 Quando ocorre inflamação prolongada ou lesão nervosa, os nociceptores são
sensibilizados pelo acúmulo de prótons, íons K+, peptídeos, lipídeos, acetilcolina,
bradicinina, histamina, serotonina, leucotrienos, fator de ativação plaquetário,
prostaglandinas, entre outros, que são liberados em consequência da vasodilatação, da
ativação de monócitos, macrófagos, mastócitos, fibroblastos, linfócitos e demais células
traumatizadas. A substância P(sP), as neurocininas A e B e o peptídeo relacionado
geneticamente à calcitonina, entre outros, são liberados nos tecidos pelas terminações
nervosas dos aferentes nociceptivos e interagem com elementos celulares envolvidos no
processo inflamatório ou regenerativo, atraindo ou ativando-os ocasionado vasodilatação e
processo inflamatório de origem neurogênica.

Qualquer estrutura abdominopélvica pode estar envolvida na etiologia da dor

pélvica crônica, mas, principalmente, órgãos do trato genital superior, vasos sanguíneos,
músculos e fáscias da parede abdominal e assoalho pélvico, bexiga, ureteres e trato
gastrointestinal. Muitas vezes, inflamação ou congestão em órgãos reprodutivos, e mesmo do
trato urinário ou digestivo de causas fisiológicas (menstruação, ovulação) ou patológicas
como a endometriose, pode causar dor visceral, até mesmo quando a lesão primária ocorre
em músculos e pele que compartilham uma inervação oriunda de um mesmo segmento
espinal. A predominância de dor pélvica crônica em mulheres no menacme não pode ser
inteiramente explicada por este tipo de hiperalgesia desencadeada por alterações cíclicas no
aparelho reprodutor. Outros mecanismos potenciais incluem efeitos hormonais no sistema
nervoso central e periférico. De fato, a influência hormonal tem sido apontada como causa
das diferentes respostas nociceptivas entre machos e fêmeas. Adicionalmente, influências
psicossociais e culturais podem contribuir para a hiperalgesia. Para o ginecologista que
atende mulheres com o diagnóstico de dor pélvica crônica é importante compreender, ao
menos em parte, os tipos de dor. Isso pode facilitar a elaboração da hipótese diagnóstica.
Resumidamente, temos:

● Dor de origem somática: o estímulo doloroso inicia em estruturas como pele,

músculos, fáscias, ossos e articulações. Frequentemente é menos intensa, geralmente em
pontadas, e a paciente, em geral, consegue localizar um ponto específico de dor;

● Dor de origem visceral: usualmente é mal localizada, frequentemente em cólicas,

às vezes associadas a fenômenos autonômicos, como náuseas, vômitos e reações emocionais;

● Dor de origem psicológica: embora alterações de personalidade, de conduta e

depressão tenham papel bem definido na maneira de percepção da dor, a dor pélvica
cronicopsicogênica é menos frequente e é diagnóstico de exclusão

Embora haja número elevado de condições que se manifestam como dor pélvica
crônica, é possível agrupá-las em categorias: Ginecológicas, aspectos relacionados à saúde
mental, gastrintestinais, urológicas e musculoesquelético

CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOSIADAS A DOR PÉLVICA NA

MULHER
Ginecológicas

Endometriose, doença inflamatória pélvica crônica, aderências pélvicas, congestão

pélvica (varicose pélvica), adenomiose, síndrome do ovário remanescente, síndrome do
ovário residual, leiomioma, endossalpingiose, neoplasia, prolapso da tuba uterina (pós
histerectomia), salpingite tuberculosa, mesotelioma cístico benigno, cisto Peritoneal pós-
operatório.

Aspectos da saúde mental

Somatização, abuso de substâncias, abuso físico e sexual, depressão, distúrbios do

sono.

Trato urinário

Cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa, infecção urinária recorrente,

divertículo uretral, síndrome uretral crônica, neoplasia, cistite por radiação.

Trato gastrointestinal

Síndrome do intestino irritável, doença inflamatória do intestino ou outras causas de

colite, colite diverticular, obstrução intestinal intermitente crônica, neoplasia, constipação
crônica, doença celíaca (sprue). Sistema músculo esquelético: Síndromes miofasciais, hérnia
de disco, fibromialgias, inadequação postural, espasmo da musculatura do assoalho pélvico,
síndrome do piriforme.

DIAGNOSTICO
História clínica

A anamnese deve se basear na intensidade, localização, tipo, início e duração da dor,

além de fatores de melhora e piora e sua relação com o ciclo menstrual. A História deve
incluir fatores ginecológicos, clínicos e cirúrgicos; uso de medicamentos; avaliações prévias
da dor e laudos cirúrgicos e patológicos anteriores. Além da história obstétrica, número e
tipo de partos, história de doença inflamatória pélvica, Informações sobre o aparelho
gastrintestinal e urinário devem ser pesquisadas. Isto permite direcionar esforços para o
diagnóstico da causa mais provável da dor pélvica crônica. Assim:

a) dismenorreia severa pode estar associada à endometriose; dispareunia, além da

endometriose, pode estar relacionada com disfunções do assoalho pélvico, cistite intersticial
ou síndrome do intestino irritável;

b) disúria, polaciúria, noctúria e história de infecções urinárias de repetição com culturas

negativas podem ser indícios de cistite intersticial;

c) distensão abdominal dolorosa e melhora do quadro com a movimentação intestinal,

alternação de constipação e diarreia, início da dor coincidente com modificações nas
características das fezes, eliminação de muco pelo reto e sensação de evacuação incompleta
após defecação são sintomas sugestivos de síndrome do intestino irritável. O ginecologista
deve ter em mente que todos esses sintomas podem piorar no período menstrual;

d) dor pélvica crônica diretamente relacionada a procedimento cirúrgico abdominopélvico

pode sugerir síndrome miofascial, endometriose em cicatriz cirúrgica e, com menor
frequência, aderências;

e) história psicossocial de traumas, incluindo violência doméstica e/ou sexual atual ou

passada, faz parte do interrogatório.

Vítimas de violência sexual têm alta incidência de condições médicas crônicas: dor
pélvica crônica, ansiedade e depressão.
 Há uma estreita relação entre dor pélvica crônica e depressão, e a presença dessa
última pode dificultar ou mesmo impedir seu tratamento. Na suspeita de depressão ou
alterações de personalidade, os principais sinais e sintomas psíquicos, orgânicos e sociais
relacionados à depressão devem ser pesquisados.

Mensuração clínica da dor

A avaliação de aspectos sensitivos e afetivos é complexa. Por isso, utilizam-se vários
instrumentos na mensuração clínica da dor que podem ser utilizados tanto em pesquisa
científica quanto na clínica aplicada. Ela pode ser realizada por meio de escalas
unidimensionais e multidimensionais. As escalas unidimensionais mais empregadas são:

A) Escala analógica visual de dor: é a mais utilizada na prática clínica, pela

exequibilidade, rapidez e aplicação clínica. Consta de uma linha ininterrupta de 10
cm de extensão na qual a paciente é orientada a marcar o ponto que corresponde à
dor referida, lembrando que o início da escala (0) corresponde à ausência de dor e o
término da escala (10) corresponde à pior dor já vivenciada (parto sem analgesia,
infarto do miocárdio, dor de dente, litíase urinária etc) ou imaginada. Tem como
vantagem a simplicidade, é amplamente utilizada independente do idioma e
compreensível pela maioria dos pacientes independente da escolaridade. É
importante salientar que a escala analógica visual compara melhor um indivíduo em
vários momentos do que dois ou mais indivíduos entre si;
B) Escala de categoria numérica: a paciente escolhe qual o melhor termo que determina
sua dor: (0) = nenhuma dor, (1) = branda, (2) = desconfortável, (3) = aflitiva, (4) =
horrível e (5) = martirizante.

Quanto às escalas multidimensionais, a mais importante é o questionário de dor de

McGill: consta de um questionário com vários descritores de dor, agrupados em quatro
classes (sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea) e 16 subclasses. Apesar da aparente
complexidade, ele permite à paciente retratar com mais riqueza de detalhes sua experiência
dolorosa e deixa-a segura quanto ao fato de transmitir ao médico o que ela realmente está
sentindo.

Exame físico
O exame físico completo deve ser realizado com atenção especial às regiões
abdominal, lombossacral, genital externa, e aos órgãos internos, por meio de exame vaginal,
bimanual e retovaginal. Deve-se ficar atento ao modo de andar, características faciais de
sofrimento e posturas antálgicas.

O exame deve ser realizado com a paciente em pé à procura de hérnias, tanto abdominal
quanto pélvicas, na avaliação abdominal observar presença de abaulamentos e retrações; na
palpação, verificar a presença de massas, aumento do tamanho de vísceras e distensão de
alças intestinais. Deve-se tentar localizar por palpação os tecidos que reproduzem a dor
identificando os pontos dolorosos que possam desencadear sintoma mais profundo ou em
faixas musculares, inclusive na região inguinal.

O exame deve incluir palpação da parede abdominal concomitante com manobra de

Valsalva e o teste de Carnett que consiste na avaliação do abdômen com músculos tensos,
cabeça elevada fora da mesa ou elevação da perna reta, para diferenciar dor de origem
abdominal e a dor de origem visceral. A dor na parede abdominal aumenta e a dor visceral
diminui com essas manobras.

Na realização do exame pélvico a paciente deve estar com a bexiga vazia e ser
informada de todas as fases do exame tendo em mente que se trata de paciente cuja
sensibilidade à dor está frequentemente exacerbada. Deve-se iniciar o exame pela inspeção
da genitália externa tentando identificar pontos dolorosos, seguida pelo exame especular
tradicional. O exame vaginal, inicialmente unidigital, é realizado para avaliação da uretra,
base da bexiga e região do trígono na parede vaginal anterior, à procura de pontos dolorosos
de origem uretral ou vesical e na avaliação dos músculos do assoalho pélvico.

Muitas pacientes têm espasmos dolorosos de músculos do assoalho pélvico que

podem estar associados a outras doenças como cistite intersticial e endometriose. O exame
bidigital, pode identificar presença de nódulos e pontos dolorosos no fundo de saco vaginal
posterior ou de ligamentos uterossacro, que podem sugerir a presença de endometriose
pélvica ou profunda.

Nos casos de útero aumentado de volume pouco amolecido sugere adenomiose,

síndrome da congestão pélvica ou doença inflamatória pélvica ou mesmo pelviperitonite,
deve-se tentar por meio do toque bimanual localizar os tecidos que reproduzem a dor

Caso se observe dor na parede abdominal é útil bloquear essa área com anestésicos
locais e posteriormente realizar o exame pélvico. O exame retal é útil na avaliação do septo
retovaginal e identificação de lesões sugestivas de endometriose profunda e desconforto
doloroso intenso que pode estar associado com a síndrome do intestino irritável

Exames complementares
A natureza multifatorial da DPC, a anamnese e exame físico completos devem
nortear a solicitação de exames complementares para evitar desperdício de tempo e dinheiro
com exames que não iram contribuir no diagnóstico e tratamento. De uma forma geral os
exames que fazem parte do protocolo da DPC incluem: na suspeita de cistite intersticial além
dos exames sumário de urina e urocultura pode-se solicitar cistoscopia com biópsia dirigida e
à critério do urologista realizar avaliação urodinâmica.

Nas pacientes com quadro clínico de doença inflamatória pélvica o rastreamento de

infecções, principalmente clamídia e gonococo, por meio da cultura e PCR podem ser úteis.
Na presença de massas pélvicas e massas anexiais o ultrassom transvaginal (USTV) e de
parede abdominal apresentam boa acurácia, apesar de não ser útil na avaliação da
endometriose peritoneal. A associação de USTV e ressonância nuclear magnética pode
contribuir para o diagnóstico de adenomiose e na avaliação de nódulos palpáveis na pelve e
quando os sintomas sugerem endometriose profunda

Na doença do septo retovaginal com forte evidência de endometriose profunda o

ultrassom retal com preparo adequado e profissional treinado pode ser muito útil. O
ultrassom com dopplervelocimetria e a venografia podem contribuir na suspeita clínica de
congestão pélvica. A dosagem sérica de CA-125 pode contribuir na complementação
diagnóstica e seguimento para os casos de endometriose e massa pélvica.

Na suspeita de doenças inflamatórias e neoplásicas do gastrointestinal pode-se

solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes e colonoscopia. Lembrando que o diagnóstico da
síndrome do intestino irritável é eminentemente clínico.
 A laparoscopia e a histeroscopia diagnósticas são procedimentos que eram
considerados padrão ouro no diagnóstico da dor pélvica crônico. No momento são
recomendados somente após avaliação clínica, laboratorial e de imagem cuidadosa. Além
disso, a ausência de achados à histeroscopia/laparoscopia não significa que a paciente não
tem base física para sua dor.

Sumario e recomendações

● Causas gastrintestinais, urológicas, ginecológicas, psicológicas e músculo esqueléticas

devem ser consideradas na avaliação de mulheres com dor pélvica crônica

● Uso do formulário da Sociedade Internacional de Dor Pélvica facilita obtenção do

histórico e realização do exame físico. Pedir ao paciente para completar um mapa da dor
também pode ajudar a localizar a dor

● O objetivo da avaliação é identificar áreas sensíveis, relacionar essas áreas com o mapa de
dor do paciente e determinar quando a dor avaliada no exame representa dor pélvica crônica

● Exame laboratorial é de valor limitado na avaliação de mulheres com dor pélvica crônica.
Um hemograma completo, VHS, urinálise, teste para infecção por clamídia e gonorreia e
teste de gravidez são obtidos para detectar infecção crônica ou processo inflamatório além de
excluir gravidez

● Ultrassom pélvico é altamente sensível para identificar massas pélvicas e determinar a

origem da massa (ovário, útero, trompa de Falópio).

● O uso da laparoscopia em mulheres com dor pélvica crônica deve ser avaliado de forma
individualizada. Se a suspeita for que a dor pélvica crônica esteja relacionada com
endometriose, sugere-se tratamento empírico com anti-inflamatórios não esteroidais e/ou
combinados com contraceptivos hormonais combinados de forma contínua ou cíclica. Após o
tratamento empírico medicamentoso por até 6 meses, pode- -se oferecer o procedimento
laparoscópico para as mulheres que não tiveram regressão da dor e não apresentam
contraindicação para essa cirurgia. Pode-se ainda oferecer tratamento empírico com análogo
de GnRH

Com essa conduta conservadora os trabalhos mostram que cerca de 50% das
cirurgias laparoscópicas podem ser evitadas

Abordagem terapêutica
Considera-se a DPC como um sintoma que envolve uma série de fatores
desencadeantes e não uma patologia definida. Porém, mesmo sem uma etiopatogenia
específica a dor causa transtornos físicos e psicológicos. Portanto, merece um tratamento
consistente sustentado na história, exame físico e exames complementares que
habitualmente mostram mais de um fator responsável pela melhora ou piora da dor. Essa
característica multifatorial da DPC é fator relevante na abordagem terapêutica inicial. Além
disso, o estabelecimento de uma boa relação médico/paciente, considerando a percepção da
mulher a respeito de seu problema, é fundamental para adesão e sucesso do tratamento
clínico ou cirúrgico proposto
Tratamento
Tratamento empírico baseado em diagnóstico de probabilidade. Nas pacientes com
dor pélvica cíclica cujo diagnóstico é consistente com endometriose a supressão ovariana
pode ser opção terapêutica eficaz. Pode-se utilizar anticoncepcional oral combinado,
progestogênio, danazol, ou agonistas de GnRH.Na dor pélvica crônica consistente com
diagnóstico de endometriose o uso de Dienogest, SIU de Levonogestrel, Pentoxifilina ,
Anastrazol e Linestrol tem sido utilizados. Porém, não há trabalhos consistentes na
literatura que comprovem sua eficácia33.Outras patologias como Miomas uterinos
sintomáticos, adenomiose, síndrome da congestão pélvica, cistite intersticial e síndrome do
intestino irritável, também podem se beneficiar dessa terapêutica. Pode-se ainda associar
anti-inflamatório não esteroidal.

No tratamento sintomático da DPC não cíclica os analgésicos de primeira escolha são

os anti-inflamatórios não esteroidal (AINES) e o acetaminofeno (Paracetamol). Deve-se
tentar associação dessas drogas ou tratar com outros medicamentos isolados como
Nimesulide, Ibuprofeno, Piroxicam, ácido acetilsalicílico antes de iniciar tratamento com
opioides. A prescrição de opioides não é recomendada para uso regular, porém pode-se
utilizar nos casos onde não houver resposta aos analgésicos de primeira escolha.

A Amitriptilina, Gabapentina e a Carbamazepina podem ser úteis no tratamento da

dor de origem neuropática ou associado aos analgésicos no combata à dor de qualquer
etiologia. Atuam melhorando a tolerância à dor, restabelecem o padrão de sono e reduzem
sintomas depressivos, melhorando a adesão ao tratamento. Pode-se usar de forma empírica
drogas miorrelaxantes em pacientes onde a presença de espasmos musculares ou tensão
estejam contribuindo para a manutenção da dor.

A injeção de bupivacaína nos pontos de gatilho na parede abdominal ou em

músculos do assoalho pélvico, para tratamento da síndrome miofascial ou para bloqueio de
nervos pélvicos, podem auxiliar tanto no diagnóstico como no tratamento de alguns casos de
hiperalgesia pós-cirurgia pélvica ou trauma. A dor crônica por espasmo de músculos do
assoalho pélvico pode ser tratada também por bloqueio anestésico local, injeção de toxina
botulínica, fisioterapia ou eletro-estimulação. O tratamento cirúrgico fica reservado para
patologias específicas, comprovadamente associadas à dor.

Quanto à ablação de ligamentos uterossacros e neurectomia pressacral, embora

apresente melhora transitória da dor em alguns casos, existem poucas evidências de melhora
a longo prazo. Tem sido usada com melhor eficácia em casos de dor pélvica crônica devido à
endometriose severa associada à dismenorreia.

Laparoscopia para lise de aderências mostra-se pouco efetiva na maioria dos casos,
principalmente porque as aderências mais associadas à dor pélvica crônica são as secundárias
à endometriose severa e à doença inflamatória pélvica.

Não há evidências suficientes para recomendação da histerectomia para tratamento

da dor pélvica crônica, principalmente em pacientes sem patologias uterinas evidentes que
podem causar dor crônica. É útil nos casos de adenomiose pouco responsiva a tratamento
clínico.
 Para decidir qual o melhor tratamento para mulheres com dor pélvica crônica,
recomenda-se que o médico e paciente discutam qual a melhor estratégia levando em conta
as preferências da paciente em relação aos testes, procedimentos cirúrgicos e desejo de
engravidar. A combinação dos tratamentos pode ser a melhor conduta.

Levando em conta a grande frequência de mulheres com endometriose com dor

pélvica crônica, recomenda-se tratamento médico empírico nesses casos.

Embora a terapia específica para o diagnóstico do paciente possa parecer ideal, o

diagnóstico pode envolver custos com exames laboratoriais e testes de imagem e pode ser
necessário cirurgia exploratória

Na ausência de suspeita de endometriose ou qualquer outro diagnóstico específico,

inicia-se tratamento não específico para dor crônica.

Sugere-se tratamento multiespecífico. Terapia conjunta (médico, cirúrgico e

psicológico) é mais efetivo que o tratamento com uma única abordagem.

Histerectomia causa, a longo prazo, o alívio da dor pélvica crônica na maioria das
mulheres e é uma alternativa para aquelas que não desejam mais engravidar e possuem
patologias específicas (Adenomiose, congestão pélvica, miomatose).

Recomendações terapêuticas baseadas nas boas práticas médicas e de acordo com o

nível de evidência científica:

- Grau de recomendação A: Requer pelo menos um trial controlado randomizado

como parte da literatura, de boa qualidade e consistente.

- Níveis de evidência: a) obtidas de metanálises de trias randomizados; b) obtida de

pelo menos um trial randomizado controlado.

-Grau de recomendação B: Requer disponibilidade de estudos clínicos controlados,

mas não de trials randomizados no tópico das recomendações.

-Nível de evidência: IIa - evidências obtidas de pelo menos um estudo controlado

bem desenhado sem randomização; IIb - evidências obtidas de pelo menos um outro tipo de
estudo bem desenhado; e IIIb - evidências obtidas de estudos descritivos bem delineados não
experimentais, como estudos comparativos, estudos de correlação e estudos de caso.
 Conclusão
A despeito de a DPC ser considerada um sintoma, deve-se por meio de uma história e
exame físico detalhados buscar as causas da dor, pois se trata de processo muito comum na
prática diária do ginecologista, levando um contingente enorme de mulheres a procurarem
vários profissionais na busca de solução para o problema que é considerado em muitos países
questão de saúde pública. Considerando que a dor é um processo subjetivo, muitas mulheres
são taxadas de poliqueixosas e muitas doenças como depressão, síndrome do intestino
irritável, fibromialgia, endometriose e síndrome miofascial deixam de ser diagnosticadas.
Sem diagnóstico adequado muitas mulheres são submetidas a condutas inadequadas como
laparoscopias e principalmente histerectomias, cirurgias que quando mal indicadas, além de
não resolver o problema, agravam os sintomas como mostram as pesquisas. Enfatizamos a
complexa fisiopatologia e a importância de se estabelecer critérios para tratamento
específico quando há um diagnóstico preciso e multidisciplinar quando não há uma doença
evidente, A abordagem busca se sustentar nas boas práticas médicas com nível de evidência
científica e principalmente de apoio e compreensão sempre buscando aliviar a dor da
paciente.