HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO

Cirurgia Radioguiada no Câncer

de mama

Paula de Azevedo Brant Saldanha

Residente de Mastologia
Orientador: Dr. Afrânio Coelho Oliveira
 Histórico
• Década de 50: iniciou-se o uso de um sistema de detecção de radiação em cirurgias

• 1949: Selverstone e cols. Harvard Medical School: injeção intravenosa de Fosforo 32 para
cirurgia de tumores cerebrais suspeitos

• 1956: Harris e cols. Oak Ridge Institute os Nucelar Studies Medical Hospital: uso de um
sistema de detecção gamma em tumores tireoidianos

• 1977: Cabanas : Definiu o conceito de linfonodo sentinela a partir do estudo da drenagem

linfática do carcinoma de pênis – primeiro linfonodo sítio de metástases

World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma
detection probe technology;Stephen P Povoski
 Histórico
• 1993: Krag e cols. University of Vermont: biópsia de linfonodo sentinela radioguiada
em cancer de mama

• 1996 : Instituto Europeu de Oncologia: primeiros casos do uso do ROLL (Radioguided

Occult Lesion Localization )

• 2001: Gray e cols. – descreveram pela primeira vez a associação da localização da

lesão subclínica da mama com a biópsia do linfonodo sentinela

• 2007: SNOLL (Sentinel Node and Occult Lesion Localisation) – nome dado a
associação dos dois métodos

Annals of Surgical Oncology October 2007, Volume 14, Issue 10, pp 2928-2931: Occult Breast Lesion Localization plus Sentinel Node Biopsy (SNOLL):
Experience with 959 Patients at the European Institute of Oncology; Simonetta Monti MD
Evolução do Diagnóstico e Tratamento
das lesões subclínicas
Aumento do rastreio de câncer de mama ↑ detecção de lesões impalpáveis

25 - 35% dos diagnósticos são subclínicos

Marcação pré-cirúrgica

Cirurgia radioguiada

Cirurgia Conservadora e Oncoplastia

 Cirurgia Radioguiada
• TÉCNICA MULTIDISCIPLINAR

- Medicina Nuclear

- Radiologista

- Cirurgião

- Patologista
 Radiotraçadores ≠ Radioisótopos
• Radiotraçadores OU Radiofármacos são fármacos com moléculas semelhantes á
fisiológicas de derterminado sistema orgânico humano

Ex: Colóide sulfurado; Albumina humana; Dextran; Fitato

• Radioisótopos OU Radionuclídeo são isótopos radioativos usados para reproduzir

uma situação fisiológica ou patológica ao serem injetados ou administrados no
órgão alvo, de maneira a serem detectados por cintilógrafos ou detectores de
radiação

Ex: Tecnécio 99 ( ⁹⁹ᵐ Tc) ; Iodo 125 ( ¹²⁵ I) ; Índio 111 ( ¹¹¹ In) ; Flúor 18 ( ¹⁸ F)

World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology;Stephen P Povoski
 ROLL
(Radioguided Occult Lesion Localization)

CONCEITO:
• Localização de lesões impalpáveis da mama, guiada por método de imagem,
marcadas por um material que emite radiação
 ROLL

“maximizing efficacy, minimizing mutilation”

• Localização pré-operatória precisa

• Excisão completa da lesão com margem

• Facilitar a escolha apropriada da incisão cirúrgica

• Menor retirada de tecido mamário

Radioguided occult lesion localization (ROLL) in breast cancer: maximizing efficacy, minimizing mutilation Annals of Oncology 13: 1839–1840, 2002 Editorial
DOI: 10.1093/annonc/mdf343
 ROLL

• Radioisótopos

1. Tecnécio 99 ( ⁹⁹ᵐ TC )
- 6h de meia vida
- baixa absorção de radiação pela paciente
- associado a diferentes tipos de radiofármacos

2. Sementes de Iodo 125 ( ¹²⁵ I )

- 60 dias de meia vida
- baixa emissão de energia gamma
- semente de titanio de 4,5 x 0,8 mm
- introduzida até 5 dias antes da cirurgia

World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology;Stephen P Povoski
 Sementes de iodo

Tecnécio 99
 ROLL
INDICAÇÕES:

1. Microcalcificações focais - diagnóstico e tratamento com abordagem cirúrgica única

2. Ressecção completa de lesões impalpáveis com diagnóstico prévio de HDA, CDIS e

CDI obtidos por outros métodos de biópsia
 ROLL
• TÉCNICA

MARCAÇÃO DA LESÃO ( ⁹⁹ Tc )

1. Método de imagem para orientação

2. Punção e localização da lesão

3. Injeção intralesional de coloide radioativo

4. Injeção de 0,2 ml de solução salina

5. Cintilografia – descartar a dispersão, disseminação ou extravasamento para linfáticos ou

pele
 Mamografia ou Ultrassonagrafia
• Optar pelo método que melhor visualizar a lesão

Microcalcificações

Nódulo espiculado – BI RADS 5

Korean J Radiol. 2014 Jan-Feb; 15(1): 12–19.

Cancer Imaging. 2007; 7(1): 63–68.

Orientação por estereotaxia

Aeromastografia

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.27 no.11 Rio de

Janeiro Nov. 2005
 ROLL
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

1. Imediatamente ou até 18 horas após a marcação

2. Uso da sonda de detecção de raios gamma ( gamma-probe)

3. Radiografia da peça cirúrgica ( avaliação per-operatória)

4. Anatomia patológica
Gamma-Probe
• Calibração do aparelho

• Orienta localização da lesão

(efeito sonoro e visual)

• Checar peça cirúrgica

• Checar leito tumoral

Radiografia do espécime cirúrgico
• Confirmar a adequada remoção da lesão

• Orienta o patologista
 ROLL
VANTAGENS:

• Facilita a localização da lesão durante o ato cirúrgico

• Localiza mais precisamente a projeção cutânea da lesão

• Localiza o centro da lesão

• Menor tempo cirúrgico

• Melhor acesso estético

• Maior conforto para a paciente

• Retirada do tumor com mais facilidade e maior segurança (De Cicco et al. - 2002)

• Maior porcentagem de margens livres

Localización radioguiada de las lesiones ocultas de la mama; Rev Colomb Cancerol 2012;16(4):239-243
 ROLL
DESVANTAGENS:

• Necessidade de material específico

• Maior custo

• Experiência dos profissionais

Localización radioguiada de las lesiones ocultas de la mama; Rev Colomb Cancerol 2012;16(4):239-243
 ROLL vs Fio metálico
• Método mais comum para localização de lesões impalpáveis

• Posicionamento em mamas densas é mais difícil

• Pode ocorrer deslocamento do fio durante a cirurgia

• A excisão cirúrgica é feita através do trajeto do fio pelo tecido mamário

• Excisão de grande quantidade de tecido sadio

• Migração e ruptura

• Desconforto para a paciente

Comparison of lesion localization techniques Ocal K et al.; CLINICS 2011;66(6):1003-1007

 ROLL vs Fio metálico

• Estudo prospectivo randomizado

• Junho de 2007 e Maio 2009

• 108 pacientes

• 56 – ROLL/52 – Fio

Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial Koray Ocal
CLINICS 2011;66(6):1003-1007
Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial Koray Ocal
CLINICS 2011;66(6):1003-1007
Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial Koray Ocal
CLINICS 2011;66(6):1003-1007
 • 120 pcts divididas em dois grupos

• Questionadas em relação a aparência das mamas após a cirurgia e dor pós-operatória

Radioguided breast surgery for occult lesion localization –correlation between two methods.Marcelo Moreno. Journal of Experimental & Clinical Cancer
Research 2008, 27:29 http://www.jeccr.com/content/27/1/29
 Linfonodo Sentinela
CONCEITO:
PRIMEIRO LINFONODO QUE RECEBE A DRENAGEM LINFÁTICA DO TUMOR

THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 42 • No. 8 •

August 2001

Identificação do linfonodo sentinela no câncer de mama com injeção subdérmica periareolar. A.Oliveira; Radiol Bras 2004;37 (4):233-237
 Linfonodo Sentinela
OBJETIVOS:
• Status linfonodal axilar

• Menor morbidade

• Quando negativo, evita a dissecção axilar

• Recorrência axilar – BLS vs Linfadenectomia axilar

 Linfonodo Sentinela
INDICAÇÕES

• Tumores invasivos

• Axila clinicamente positiva e cito/histopatologia negativa

National Compehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2014

 Recomendações NCCN 2014

National Compehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2014

 Linfonodo Sentinela
• Contraindicações

- Carcinoma Inflamatório

- Adenopatia axilar clinica ( N2) ou comprovada citohistologicamente

 Linfonodo Sentinela
• TÉCNICAS

MARCAÇÃO DO LINFONODO

1. Azul patente/ Radiofármaco

2. Injeção sudérmica peritumoral/periareolar

3. Linfocintilografia
Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011
Linfocintilografia

Radiol Bras vol.37 no.4 São Paulo July/Aug. 2004

 SNOLL
(Sentinel Node and Occult Lesion
Localisation

Associação dos métodos

ROLL + Biópsia do linfonodo

sentinela
 Linfonodo Sentinela
Situações especiais
• Carcinoma “in situ”

• Quimioterapia neoadjuvante

• Gestação

• Multicentricidade e multifocalidade

• Cirurgias de mama prévias

 Biópsia do linfonodo sentinela e
Carcinoma “in situ“

• 854 pcts com CDIS foram submetida a BLS de Março 1996 á Setembro 2006 no
Instituto Europeu de Oncologia
• 12 pcts ( 1.4%) LS + : 7 micrometástases ( < 2mm)
5 macrometástases
• 11 pcts foram submetidas á dissecção axilar completa e não foi encontrado nenhum
outro linfonodo acometido
 Contraindicações: existem?

Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Áre there any really? George M Filippakis; World Journal of Surgical Oncology 2007, 5:10
http://www.wjso.com/content/5/1/10
 • Em caso de cirurgias mamárias prévias, a possibilidade de realizar a BLS
dependerá do tipo de cirurgia realizada. Pode aumentar a taxa de falso negativo

• Muitos estudos vem sendo realizados para avaliação da biópsia do linfonodo

sentinela
pós quimioterapia neoadjuvante.

• Resultados preliminares sugerem que não há diferença significativa de falso

negativo em doenças multifocais e multicêntricas

• Durante a gravidez a anatomia do sistema linfático pode estar modificada.

Ainda não esta muito claro dos riscos em relação ao feto
 BIBLIOGRAFIA:
1. World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe
technology;Stephen P Povoski
2. Annals of Surgical Oncology October 2007, Volume 14, Issue 10, pp 2928-2931: Occult Breast Lesion Localization plus Sentinel
Node Biopsy (SNOLL): Experience with 959 Patients at the European Institute of Oncology; Simonetta Monti MD
3. Radioguided occult lesion localization (ROLL) in breast cancer: maximizing efficacy, minimizing mutilation Annals of Oncology 13:
1839–1840, 2002 Editorial DOI: 10.1093/annonc/mdf343
4. Localización radioguiada de las lesiones ocultas de la mama; Rev Colomb Cancerol 2012;16(4):239-243
5. Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial
Koray Ocal CLINICS 2011;66(6):1003-1007
6. Multifocality and multicentricity are not contraindications for sentinel lymph node biopsy in breast cancer surgery; Alberta
Ferrari. World Journal of Surgical Oncology 2006, 4:79 http://www.wjso.com/content/4/1/79
7. Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Are there any really? George M Filippakis. World Journal of Surgical Oncology
2007, 5:10 http://www.wjso.com/content/5/1/10
8. Development of axillary surgery in breast cancer; A. Luini. Annals of Oncology 16: 259–262, 2005
9. Identificação do linfonodo sentinela no câncer de mama com injeção subdérmica periareolar em quatro pontos do
radiofármaco.A.Oliveira; Radiol Bras vol.37 no.4 São Paulo July/Aug. 2004
10. National Compehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2014
11. Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the experience of the European
institute of oncology on 854 patients in 10 years.Intra M; Ann Surg. 2008 Feb;247(2):315-9
12. Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Áre there any really? George M Filippakis; World Journal of Surgical Oncology
2007, 5:10 http://www.wjso.com/content/5/1/10
13. Radioguided Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Surgery. Giuliano Mariani. THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE •
Vol. 42 • No. 8 • August 2001
14. Radioguided breast surgery for occult lesion localization –correlation between two methods.Marcelo Moreno. Journal of
Experimental & Clinical Cancer Research 2008, 27:29 http://www.jeccr.com/content/27/1/29
15. Doenças da Mama: guia prático baseado em evidências/ Antonio Frasson - 2011
OBRIGADA