2019

ANATOMIA E
FISIOLOGIA DO SNA
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Dr. Eduardo Piccinini
CRM: 91189 - SP
Responsável pelo tema:
Dr. Eduardo Piccinini
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desenvolvimento e torcendo para que atinjam seus objetivos em passar na
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jornada para dentro de si, que vocês possam atingir seu mais alto conheci-
mento na anestesiologia com mais este capítulo em suas mãos.

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uma alimentação saúdavel pode proporcionar melhor aproveitamento do
estudo.
• No material de cada unidade, há uma apostila para estudo, questões
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dos em fórum de discussão, pois irão auxiliar a verificar o quanto você
absorveu de conhecimento, além de propiciar contato com seus cole-
gas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e
aprendizagem.

Bons estudos!
PRINCIPAIS CONCEITOS
• O conhecimento da anatomia e fisiologia do Sistema Nervoso
Autônomo pelo médico anestesiologista é de fundamental im-
portância.
• Apesar de na maioria das vezes os sistemas terem comporta-
mentos antagônicos, às vezes são complementares.
• Regulação rápida da homeostase é fundamental na sobrevivên-
cia e ocorre através do SNA.
• Basicamente ocorre uma divisão entre o Sistema simpático, pa-
rassimpático. Atualmente, o Sistema entérico também participa
do SNA.
• Os neurotransmissores e receptores são fundamentais no en-
tendimento do funcionamento e também da farmacologia.
• Os receptores não são estáticos e a sua regulação depende da
concentração dos seus agonistas – up e down regulation.
 ANATOMIA E
FISIOLOGIA DO SNA
Introdução
O conhecimento da anatomia e fisiologia do Sistema Nervoso Autônomo (SNA) pelo médico
anestesiologista é de fundamental importância.
A influência desse sistema no dia a dia é constante, e alguns anestesiologistas e fisiologistas
chegam a concluir que a própria anestesia é a arte de dominar as respostas autonômicas do
organismo.
O Sistema Nervoso Autônomo regula de forma involuntária as funções viscerais e glandu-
lares do corpo, os músculos cardíaco e liso. Ajuda a controlar a pressão arterial, peristalse e
secreção do trato gastrointestinal, esvaziamento vesical, sudorese e temperatura corpórea.
Apresenta notável velocidade de mudança das atividades viscerais.

Visão Geral
O SNA é dividido em dois subsistemas, o sistema nervoso simpático (SNS) e o sistema ner-
voso parassimpático (SNP). Um terceiro subsistema, o sistema nervoso entérico foi adicio-
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nado a divisão original.

A ativação do sistema nervoso simpático provoca o que é tradicionalmente chamado de rea-
ção de luta ou fuga, incluindo redistribuição do fluxo sanguíneo das vísceras para o músculo
esquelético, o aumento da função cardíaca, da sudorese e dilatação pupilar.
O parassimpático envolve atividades do corpo mais intimamente associadas com as necessi-
dades de manutenção, tais como as funções digestiva e geniturinária.
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Um dos principais objetivos da administração dos anestésicos é a manutenção da homeosta-

se nos pacientes. Administração segura de anestésicos para pacientes requer o conhecimento
de farmacologia do SNA no sentido de alcançar interações desejáveis de anestésicos com o
sistema de controle involuntário e para evitar respostas ou interações que produzam efei-
tos deletérios. Além disso, estados de doença podem prejudicar a função do SNA e, assim,
alterar as respostas esperadas para cirurgia e anestesia. Ademais, a resposta ao stress pode
ser prejudicial. Modificação ou ablação da resposta ao estresse pode realmente melhorar o
resultado perioperatório.
Os nervos que utilizam a acetilcolina como neurotransmissor são chamados colinérgicos,
ao passo que aqueles que utilizam norepinefrina são chamados adrenérgicos. Além disso,
ao classificar os nervos, o termo colinérgico refere-se a outras estruturas e funções que se
relacionam de alguma forma com a acetilcolina. Por exemplo, os receptores colinérgicos são
proteínas nas membranas celulares que interagem com a acetilcolina e causam resposta de
uma forma característica. Os agonistas colinérgicos são as drogas que atuam como acetilco-
lina em receptores colinérgicos para fazer com que a célula reaja de sua forma característica.
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Eles são, muitas vezes, referidos como drogas colinomiméticas. Antagonistas colinérgicos
são drogas que reagem com receptores colinérgicos e bloqueiam o acesso para a acetilcolina
e, assim, impedem a sua ação. Estas drogas podem também ser referidas como bloqueadores
colinérgicos ou anticolinérgicos.
Como a muscarina, uma substância química isolada de um cogumelo, provoca efeitos se-
melhantes aos produzidos pela ativação do sistema nervoso parassimpático, pensava-se que
ela era o transmissor endógeno parassimpático. Assim, as drogas que imitam os efeitos da
muscarina em estruturas inervadas pelo parassimpático, incluindo o coração, os músculos
lisos e as glândulas, foram chamadas de drogas muscarínicas.
A nicotina interage com sinapses ganglionares, no músculo esquelético, nas membranas ner-
vosas e nas terminações sensitivas. Por conseguinte, medicamentos que atuam sobre estas
partes do sistema colinérgico são chamadas drogas nicotínicas. Drogas nicotínicas que são
mais específicas na sua ação são referidas pelo nome do sistema que influencia, tal como
drogas ganglionares, drogas neuromusculares e drogas que afetam a transmissão nicotínica
no sistema nervoso central (SNC).
As drogas que mimetizam a ação
de norepinefrina são referidas
como simpaticomiméticas, en-

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quanto que as drogas que ini-
bem os efeitos da noradrenali-
na são chamadas simpatolíticas.
Os nervos adrenérgicos liberam
noradrenalina na junção neuro-
efetora, enquanto adrenalina e

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noradrenalina são liberadas pela
medula adrenal.
Os receptores adrenérgicos têm
sido identificados e divididos em
receptores α e β e subdivididos
em α1, α2, β1, β2 e outros tipos. Receptores α2-adrenérgicos estão localizados, principalmen-
te, na membrana pré-sináptica e modulam a liberação de noradrenalina, enquanto que os re-
ceptores α1-adrenérgicos pós-sinápticos promovem constrição do músculo liso vascular. Os
receptores β1-adrenérgicos são
encontrados principalmente no
tecido cardíaco e os receptores
β2-adrenérgicos promovem o
relaxamento da musculatura
lisa em alguns órgãos.

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 Organização Central
A integração da atividade do SNA ocorre em todos os níveis do SNC. A atividade eferente
pode ser iniciada localmente e por centros localizados na medula espinhal, tronco cerebral e
hipotálamo. O córtex cerebral é o mais alto nível de integração no SNC. Desmaio com a visão
de sangue é um exemplo desse nível de integração somática e do SNA.
O principal local de organização SNA é o hipotálamo. Funções simpáticas são controladas
por núcleos do hipotálamo posterolateral. A estimulação desses núcleos resulta em uma des-
carga maciça do sistema simpatoadrenal. Funções parassimpáticas são reguladas por núcleos
na linha média e alguns núcleos anteriores do hipotálamo. O hipotálamo anterior está
envolvido com a regulação da temperatura. Os núcleos do hipotálamo supraóptico regu-
lam o metabolismo de água e são anatomicamente e funcionalmente associados com o lobo
posterior da hipófise. Esta conexão hipófise e hipotálamo representa um mecanismo central
que afeta o rim por meio de hormônio antidiurético. O controle da pressão arterial de longa
duração, as reações ao estresse físico e emocional, o sono e os reflexos sexuais são regulados
através do hipotálamo.
O bulbo e a ponte são centros vitais da organização aguda do SNA. Juntos, eles integram
ajustes hemodinâmicos momentâneos e mantêm a sequência e a automaticidade da venti-
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lação. A integração de impulsos aferentes e eferentes nesse nível do sistema nervoso central
(SNC) é responsável pela atividade tônica exibida pelo SNA. A tonicidade mantém os órgãos
viscerais em um estado de atividade intermediária que pode ser diminuído ou aumentado,
conforme a taxa de impulsos nervosos. O núcleo do trato solitário, localizado dentro do
bulbo, é a principal área de conexão aferente dos quimiorreceptores e dos barorreceptores
dos nervos glossofaríngeo e vago. Impulsos aferentes crescentes a partir desses dois nervos
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inibem o tônus vascular periférico do SNS e produzem vasodilatação; também aumentam o

tônus vagal, produzindo bradicardia. Estudos de doentes com lesões altas da medula espinal
mostram que um número de alterações dos reflexos é mediado a nível espinhal ou segmen-
tar. Hiperreflexia autonômica é um exemplo de reflexo do SNA mediados da medula espi-
nhal sem a integração da função dos centros inibitórios mais elevados.
Alguns estudos concluíram que a hiperreflexia autonômica não ocorre se a lesão for abaixo
de T7. Se a lesão for acima desse nível, 60 – 70% dos pacientes experimentam instabilidade
vascular extrema. O gatilho para esta instabilidade, um reflexo de massa envolvendo hiper-
tonia noradrenérgica e motora, pode ser um estímulo cutâneo, proprioceptivo ou visceral
(bexiga cheia é um gatilho comum). O impulso entra na medula e causa um reflexo espinhal,
que em pessoas normais é inibido por centros superiores. Aumentos súbitos na pressão ar-
terial são percebidos pelos receptores de pressão na aorta e no seio carotídeo. A hiperativi-
dade vagal resultante provoca bradicardia, ectopias ventriculares e vários graus de bloqueio
cardíaco. Vasodilatação reflexa pode ocorrer acima do nível da lesão e resulta em rubor na
cabeça e pescoço.

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Organização Periférica
O SNA periférico é o componente eferente (motor) e consiste em duas partes: Sistema Ner-
voso Simpático (SNS) e o Sistema Nervoso Parassimpático (SNP). A maioria dos órgãos
recebem fibras de ambas as divisões. Em geral, as atividades dos dois sistemas produzem
efeitos opostos, mas complementares. Alguns tecidos, como glândulas sudoríparas e baço,
são inervados apenas por fibras do SNS. Embora a anatomia das vias sensoriais somática
e do SNA sejam idênticas, as vias motoras são, caracteristicamente, diferentes. O sistema
motor somático eferente, como as aferentes somáticas, é composto de um único neurônio
(unipolar) com o seu corpo celular na substância cinzenta da medula espinhal ventral. Seu
axônio mielinizado segue diretamente para o músculo estriado voluntário. Em contraste, o
SNA eferente (motor) é uma cadeia de dois neurônios (bipolar) a partir do sistema nervoso
central para o órgão efetor. O primeiro neurônio (pré-ganglionar), tanto do SNS quanto do
SNP, se origina dentro do SNC, mas não faz contato direto com o órgão efetor. Em vez disso,
ele transmite o impulso a uma segunda estação, conhecida como um gânglio, que contém o
corpo do segundo neurônio do SNA (pós-ganglionar), cujos axônios atingem o órgão efetor.
Assim, as vias motoras de ambas as divisões do SNA são esquematicamente uma cadeia de
dois neurônios em série que consiste de um neurônio pré-ganglionar e um neurônio pós-
-ganglionar.

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Fibras pré-ganglionares de ambas as subdivisões são fibras do tipo B mielinizadas e os impul-
sos são conduzidos a uma velocidade alta. As fibras pós-ganglionares não são mielinizadas e
conduzem as velocidades mais lentas. Essas são semelhantes às fibras aferentes não mielini-
zadas C viscerais e somáticas.

Sistema Nervoso Simpático – divisão toracolombar

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O eferente do SNS é referido como o sistema nervoso toracolombar. As fibras pré-ganglio-
nares (curtas) do SNS se originam na coluna intermediolateral da substância cinzenta da
medula espinhal de T1 a T12 e dos três primeiros segmentos lombares (L1-3). Os axônios
mielinizados destas células nervosas deixam a medula espinhal com as fibras motoras para
formar o ramo comunicante branco (mielinizadas) que entra em um dos 22 gânglios simpá-
ticos emparelhados em seus respectivos níveis segmentares. Ao entrar no gânglio paraver-
tebral da cadeia simpática lateral, a fibra pré-ganglionar pode seguir um dos três caminhos:
• Sinapse com os neurônios pós-ganglionares no gânglio que penetra;
• Sinapse nos gânglios acima ou abaixo;
• Sinapse com um gânglio simpático periférico ímpar (gânglio celíaco/plexo hi-
pogástrico).

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 A glândula adrenal é uma exceção à regra. As fibras pré-ganglionares passam diretamente
para a medula adrenal sem sinapse em um gânglio. As células de medula são derivadas de
tecido neuronal e são análogas aos neurônios pós-ganglionares.
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Representação esquemática da medula espinhal e as relações en-

tre os neurônios sensoriais, somáticos e simpáticos. Observe que
os arcos somáticos e sensoriais são unipolares e os autonômicos
bipolares.
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Os corpos celulares neuronais pós-ganglionares simpáticos estão localizados nos gânglios da

cadeia lateral do SNS emparelhados ou gânglios não pareados em plexos mais periféricos.
Gânglios colaterais, como o celíaco e plexo mesentérico inferior, são formados pela conver-
gência de fibras pré-ganglionares com muitos corpos de neurônios pós-ganglionares. Gân-
glios do SNS são quase sempre localizados mais perto da medula espinal do que dos órgãos
que inervam. Os neurônios pós-ganglionares simpáticos podem, portanto, ter origem nos
gânglios paravertebrais pareados ou de um plexo não pareado. As fibras pós-ganglionares
(longas) não mielinizadas seguem a partir do gânglio até os órgãos que inervam. Muitas das
fibras pós-ganglionares passam da cadeia lateral do SNS de volta para os nervos da coluna
vertebral, formando o ramo comunicante cinzento em todos os níveis da medula espinhal.
Elas estão localizadas nas glândulas sebáceas, no músculo pilomotor e nos vasos sanguíneos
da pele e músculo. Esses nervos são fibras do tipo C não mielinizadas e seguem junto aos
nervos somáticos. Cerca de 8% das fibras no nervo somático são simpáticas.
Os primeiros quatro ou cinco segmentos da coluna torácica geram fibras pré-ganglionares
que ascendem no pescoço para formar três gânglios emparelhados. Estes são os gânglios cer-
vical superior, cervical médio e cervicotoracico. O último é conhecido como gânglio estrela-

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do e é, na verdade, formado pela fusão dos gânglios cervicais inferiores e primeiro torácico.
Estes gânglios fornecem inervação simpática da cabeça, do pescoço, dos membros superio-
res, do coração e dos pulmões. Fibras de dor aferentes também viajam com estes nervos,
respondendo pela dor no peito, no pescoço ou na de extremidade superior, relacionadas à
isquemia miocárdica.
A ativação do SNS produz uma resposta fisiológica difusa (reflexo de massa), em vez de efei-
tos discretos. Neurônios pós-ganglionares superam os neurônios pré-ganglionares em uma
proporção média de 20:1 a 30:1. Uma fibra pré-ganglionar influência um maior número de
neurônios pós- ganglionares que são dispersos para vários órgãos.
Neurônios adrenérgicos influenciam e ajustam as funções do corpo e seus efeitos sobre a
circulação e respiração estão entre os mais importantes.
As catecolaminas endógenas, noradrenalina e adrenalina, possuem atividade agonista nos
receptores α e β. A norepinefrina tem atividade mínima no receptor β2, enquanto que a
epinefrina estimula receptores β1 e β2.

Sistema Nervoso Parassimpático ou Divisão Craniossacral

O SNP, assim como o SNS, tem ambos os neurônios pré-ganglionares e pós- ganglionares.

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Os corpos celulares pré-ganglionares originam-se no tronco cerebral e segmentos sacrais (S2
– S4) da medula espinhal. Fibras pré- ganglionares são originárias dos nervos cranianos III
(oculomotor), VII (facial), IX (glossofaríngeo) e X (vago). A saída sacral se origina nos
cornos cinzentos intermediolaterais dos segundo, terceiro e quarto nervos sacrais.
O nervo vago (X) tem a mais extensa distribuição de todo o SNP, sendo responsável por mais

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de 75% da atividade. O nervo vago fornece inervação do coração, dos pulmões, do esôfago,
do estômago, do intestino delgado, da metade proximal do cólon, do fígado, da vesícula bi-
liar, do pâncreas e das porções superiores dos ureteres. As fibras sacrais formam os nervos
pélvicos viscerais. Estes nervos abastecem o resto das vísceras que não são inervadas pelo
vago. Eles inervam o cólon descendente, o reto, o útero, a bexiga e as partes inferiores dos
ureteres e estão principalmente relacionados com o esvaziamento vesical. Várias reações se-
xuais também são regidas pelo SNP sacral. O SNP é responsável pela ereção do pênis, mas o
SNS governa a ejaculação.
As fibras pré-ganglionares (longas) passam diretamente para o órgão que é inervado e as pós-
-ganglionares (curtas) estão situadas próximas ou dentro da víscera inervada e geralmente
não são visíveis. Exceto por alguns nervos cranianos, as fibras pré-ganglionares (longas) vão
direto ao órgão e na parede do órgão fazem sinapse com as fibras pós-ganglionares (curtas).
A proporção de fibras pós-ganglionares e pré-ganglionares são de 1:1 a 3:1 em comparação
com a 20:1 encontrado no SNS. O Plexo de Auerbach no cólon distal é exceção, com uma
proporção de 8000:1. Essa proporção é consistente com o efeito discreto e limitado do SNP.
Por exemplo, bradicardia vagal pode ocorrer sem uma alteração concomitante da mobilidade
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 intestinal ou salivação. Ação reflexa em massa não é uma característica do SNP.
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Representação esquemática do SNA. Fibras pré-ganglionares simpáticas e

parassimpáticas são colinérgicas. Com exceção das glândulas sudoríparas, as
fibras pós-ganglionares do simpático são noradrenérgicas. No parassimpático
ambas são colinérgicas. Observe que na suprarrenal as fibras pré-ganglionares
passam direto para a medula suprarrenal, sem fazer sinapse em um gânglio, e as
células cromafins funcionam como um neurônio pós-ganglionar, liberando nora-
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drenalina e adrenalina.

Sistema Nervoso Entérico

Dada a importância dos fenômenos clínicos, tais como náuseas, vômitos e alterações na fun-
ção intestinal associados à anestesia, é surpreendente como o terceiro ramo do SNA é pouco
compreendido. O sistema nervoso entérico é a rede de neurônios e suas células de suporte
encontrados dentro das paredes do trato gastrointestinal, incluindo os neurônios dentro do
pâncreas e da vesícula biliar. É derivado de neuroblastos da crista neural que migram para
o trato gastrointestinal ao longo do nervo vago. Notavelmente, o sistema nervoso entérico
contém tantas células nervosas como a medula espinhal.
Uma diferença importante entre o sistema nervoso entérico e os ramos simpático e paras-
simpático é o seu extraordinário grau de autonomia local. Digestão e peristaltismo ocorrem
mesmo após a secção da medula espinhal ou durante a anestesia espinhal, embora a função
do esfíncter possa ser prejudicada.

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Embora, funcionalmente distinto, o intestino é influenciado pela atividade simpática e pa-
rassimpática. As fibras pré-ganglionares simpáticas de T8 a L3 inibem a ação do intestino
através do plexo celíaco, superior e gânglios entérico inferiores; um anestésico espinhal ou
peridural atingindo os níveis mediotorácicos remove esta inibição e produz uma contração
do intestino delgado, que pode proporcionar condições cirúrgicas superiores em combina-
ção com o relaxamento muscular de um anestésico espinal. Os esfíncteres relaxam e o peris-
taltismo é normalmente ativo.
A norepinefrina é o transmissor de neurônios simpáticos pós- ganglionares para o intestino.
Por exemplo, se o conteúdo da parte superior do intestino tornar-se excessivamente ácido
ou hipertônico, um reflexo enterogástrico mediado reduz a taxa de esvaziamento gástrico.
Quando as vísceras são tracionadas durante a cirurgia abdominal, reflexo através de nervos
adrenérgicos inibe a atividade motora do intestino por um período prolongado. Esta inibição
adrenérgica parece ser a base da condição comum conhecida como íleo pós-operatório. A
perda do controle nervoso parassimpático geralmente diminui o tônus intestinal e o peristal-
tismo, mas ao longo do tempo, o aumento da atividade do plexo entérico compensa a perda.
Certos plexos desempenham papéis importantes no sistema nervoso entérico. O plexo mioe-
ntérico, também chamado plexo de Auerbach, é uma rede de filamentos nervosos e pequenos
gânglios que se encontram no plano entre as camadas musculares circulares e longitudinais

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do intestino. O plexo submucoso (Meissner) é composto por corpos de células nervosas, cé-
lulas gliais e processos gliais e neuronais, mas não contém tecido conjuntivo nem vasos san-
guíneos. Dentro do gânglio, muitos processos neuronais contem vesículas que armazenam
neurotransmissores.
Ao contrário dos sistemas nervoso simpático e parassimpático, nos quais a localização ge-

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ográfica pode conferir ação seletiva, isto é anatomicamente impossível no intestino e um
padrão alternativo de código químico para a função assume um papel organizacional impor-
tante. A combinação de aminas e peptídeos e suas concentrações relativas dentro do neurô-
nio entérico determinam a sua função.
A acetilcolina, o principal responsável pelo desencadeamento de excitação da porção sem
esfíncteres do sistema nervoso entérico, provoca a contração do músculo. Os neurônios co-
linérgicos têm vários papéis no sistema nervoso entérico, incluindo excitação do músculo, a
ativação de neurônios motores que aumentam a secreção de água e eletrólitos e estimulação
de células gástricas. O controle neural da motilidade gastrointestinal é mediado através de
dois tipos de neurônios motores: excitatórios e inibitórios. Esses neurônios agem em conjun-
to sobre a camada de músculo liso circular em regiões esfincteriana e não esfincteriana ao
longo dos músculos do trato digestivo e da árvore biliar. Neurônios motores entéricos para o
músculo circular do intestino delgado e grosso são ativados por vias reflexas locais contidas
dentro da parede do intestino. A Distensão evoca reflexos polarizados, incluindo contração
proximal e relaxamento distal, que em sincronia constituem o peristaltismo. Antagonistas
nicotínicos abolem reflexos entéricos, sugerindo que os neurônios sensoriais ou interneurô-

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 nios na via são colinérgicos. Em caso de sobrecarga colinérgica, tais como o envenenamento
por inseticida ou um excesso de neostigmina ao reverter um relaxante muscular não despo-
larizante, o intestino tem uma tendência a se tornar hiperativo.
Muitos outros compostos como a noradrenalina e a acetilcolina participam do controle au-
tonômico da função intestinal. Predominante entre estes neurotransmissores, mas que não
são adrenérgicos ou colinérgicos, parece ser o óxido nítrico (NO), um inibidor primário
intrínseco, mas outros neurotransmissores, tais como substância P, peptídeos opiáceos, po-
lipeptídio vasoativo intestinal (VIP) e uma população crescente de hormônios peptídicos
também estão presentes.

Inervação Autonômica nos Órgãos

Coração
O coração é bem suprido por ambos os sistemas. A inervação autonômica afeta a frequência
cardíaca (cronotropismo), a força de contração (inotropismo) e a modulação do fluxo san-
guíneo coronariano.
As fibras vagais chegam aos gânglios estrelados e a seguir se juntam as do SNS, ou seja, o
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nervo vago para coração e pulmões é misto.

As fibras do SNP estão distribuídas principalmente no nó sinoatrial e nó atrioventricular
(AV), além de aparecerem em menor extensão nos átrios. A distribuição para os ventrículos
é muito pequena ou inexistente. Assim, o principal efeito da estimulação vagal no coração é
cronotrópico: reduz a taxa de disparo do nó sinoatrial e diminui a excitabilidade das fibras
juncionais átrioventriculares, lentificando a condução do impulso para os ventrículos. Uma
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descarga vagal intensa pode interromper completamente o funcionamento do nó sinoatrial e

bloquear a condução atrioventricular.
A estimulação vagal ou o uso de drogas vagotônicas diminuem a vulnerabilidade à fibrilação
ventricular, diminuem a frequência de batimentos ventriculares prematuros e de taquicardia
ventricular.
O SNS tem a mesma distribuição supraventricular, mas com representação mais intensa nos
ventrículos; é representado pelos gânglios estrelados. O gânglio estrelado direito inerva o
septo e região epicárdica anterior, causando aumento da FC e diminuindo a duração da sís-
tole. O gânglio estrelado esquerdo inerva as regiões epicárdicas posterior e lateral, causando
aumento da contratilidade e da pressão arterial.
O efeito dominante na contratilidade do miocárdio é mediado pelo SNS, mas os mecanismos
intrínsecos do miocárdio são capazes de manter a circulação adequada mesmo sem o SNS,
conforme se vê no coração desnervado transplantado.

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Circulação periférica
Na periferia a inervação simpática é a mais importante. Promove vasodilatação e vasocons-
trição, predominando a última. Os receptores constritores do SNS estão em toda a circula-
ção, mas predominam nos vasos sanguíneos da pele, baço, rins e mesentério.
O SNP dilata vasos, mas em áreas específicas, como nas genitálias.
O tônus vasomotor basal é mantido por impulsos a partir da parte lateral do centro vasomo-
tor bulbar que transmite impulsos através do SNS, mantendo constrição arteriolar e venular
parcial.

Pulmões
Os pulmões são inervados pelas duas divisões do Sistema Nervoso Autônomo. O SNS age
através das fibras dos gânglios estrelados, inervando a musculatura lisa brônquica vasos, cau-
sando broncodilatação e vasoconstricção brônquicas.
O SNP age pelo vago e causa broncoconstrição; parece não ter tanto efeito nos vasos. A es-
timulação parassimpática também é responsável pelo aumento das secreções das glândulas
brônquicas.

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Vasoconstrição pulmonar hipóxica é fenômeno local e não tem relação com SNA.

Olhos
O III par craniano (oculomotor), através do gânglio ciliar, produz contração do músculo ci-
liar e acomodação para visão de perto. A contração do músculo esfíncter da pupila, inervado

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apenas pelo parassimpático, provoca miose.
O gânglio cervical superior é simpático e seu estímulo leva a midríase através da contração
do músculo radial da íris, que tem somente inervação simpática.
O Músculo tarsal superior é inervado pelo tronco simpático superior e plexo carotídeo;
quando bloqueado ou lesado leva à Síndrome de Horner, que se caracteriza por miose, ptose
palpebral e vasodilatação com ausência de sudorese do lado ipsilateral à lesão (ou bloqueio).
A síndrome de Horner pode ocorrer após bloqueio do gânglio estrelado e, ocasionalmente,
pode ser uma complicação do bloqueio interescalênico do plexo braquial.

Glândulas Lacrimais
A cadeia simpática cervical inibe a produção, enquanto o núcleo lacrimal do VII par (nervo
facial) leva à produção de lágrimas.

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 Glândulas Salivares
A cadeia simpática cervical inibe a produção, enquanto o VII par estimula a produção pelas
glândulas submandibulares / sublinguais.

Parótida
A inervação simpática inibe sua produção via cadeia simpática cervical. O parassimpático
estimula a secreção via IX par craniano (glossofaríngeo).

Glândulas Sudoríparas
O estímulo simpático leva à sudorese, não havendo inervação parassimpática.
As fibras pré-ganglionares e pós-ganglionares que estimulam a maioria das glândulas sudo-
ríparas (exceto nas palmas das mãos e solas dos pés) são colinérgicas. Além disso elas são
estimuladas por centros hipotalâmicos considerados parassimpáticos.
Dessa forma, a sudorese poderia ser considerada uma função do SNP ainda que controlada
por fibras situadas no SNS.
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Glândulas Apócrinas
O simpático é responsável pela liberação de uma secreção espessa e odorífera, não havendo
efeito parassimpático. São estimuladas por fibras adrenérgicas, apesar de sua relação embrio-
lógica próxima às glândulas sudoríparas.
16

Sistema Digestório
No estômago, o vago estimula a secreção gástrica e o simpático a inibe através do plexo celí-
aco, com fibras de T6 – T9.
No pâncreas o plexo celíaco e mesentérico superior inibem a secreção; o vago tem o efeito
oposto, estimulando a secreção.
Com relação ao baço, temos apenas inervação simpática com contração da cápsula e desvio
de sangue para a circulação.
No fígado, o SNS, através do plexo celíaco, promove glicogenólise, enquando a inervação
vagal provoca gliconeogênese.
Vesícula biliar: plexo celíaco diminui secreção e o vago aumenta.
O SNS inibe peristaltismo, a secreção e a contração de esfíncteres. O SNP estimula o peris-
taltismo, as secreções intestinais e o relaxamento de esfíncteres.

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Rins e Suprarrenais
A ação do SNP nos rins é questionada. O SNS causa constrição da artéria renal.
As suprarrenais não possuem inervação SNP. O Nervo torácico maior faz sinapse no gânglio
celíaco e envia fibras para células medulares: adrenalina e noradrenalina. As células medula-
res produzem glicocorticoides.

Bexiga
Fibras simpáticas de T11 – L2 promovem relaxamento do músculo detrusor da bexiga e con-
traem esfíncter interno, levando à retenção urinária. Enquanto isso, fibras parassimpáticas
de S2 – S4 promovem contração do músculo detrusor da bexiga e relaxam o esfíncter inter-
no, promovendo diurese.
SNS e SNP formam o plexo nervoso vesical que é contínuo com o plexo hipogástrico inferior.

Útero
A inervação simpática vem do plexo uterovaginal cuja origem é no plexo hipogástrico infe-
rior. A inervação parassimpática vem de S2 – S4.

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As fibras são motoras, sendo que o simpático inibe a contração uterina, enquanto o paras-
simpático apresenta pouca atuação.

Neurotransmissores

17
A transmissão entre os locais de junção terminal (fendas sinápticas) do SNA periférico ocor-
re através de liberação de substâncias químicas.
Transmissores interagem com receptores na parede do órgão e evocam uma resposta bioló-
gica.
O SNA pode ser farmacologicamente subdividido pelo neurotransmissor secretado na célula
efetora. A divisão farmacológica clássica designa o SNS e SNP como adrenérgico e colinér-
gico, respectivamente.
Nos terminais das fibras pós-ganglionares do SNP ocorre liberação acetilcolina (ACh). Com
a exceção das glândulas sudoríparas, a noradrenalina é o principal neurotransmissor libera-
do nos terminais das fibras pós-ganglionares do SNS. Transmissão pelo ATP, neuropeptídio
Y (NPY) e noradrenalina foi demonstrada nos terminais nervosos simpáticos vasculares em
diferentes tecidos, incluindo músculo, intestino, rim e pele. Os neurônios pré-ganglionares
de ambos os sistemas secretam acetilcolina.
As terminações das fibras pós-ganglionares de ambas as subdivisões do SNA são anatomi-
camente e fisiologicamente similares. As terminações são caracterizadas por múltiplas rami-

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 ficações chamadas terminais efetores que acabam em saculações onde existem milhares de
vesículas repletas de neurotransmissores. A taxa de síntese depende do nível de atividade do
SNA e é regulada por retroalimentação local. A despolarização do nervo, libera os conteúdos
vesiculares para a fenda sináptica por exocitose.

Neurotransmissão - Sistema Nervoso Parassimpático

Classicamente, a acetilcolina (Ach) foi considerada o único mediador do SNP, mas hoje in-
vestiga-se o papel do peptídeo intestinal vasoativo (VIP) como neurotransmissor adicional.

Síntese de Ach
A ACh é considerada o principal neurotransmissor do SNP. ACh é formada na terminação
pré-sináptica por acetilação de colina com acetil coenzima A. Este passo é catalisado pela co-
lina acetiltransferase. ACh é então armazenada numa forma concentrada em vesículas pré-
-sinápticas. Durante o repouso ocorre liberação contínua de pequenas quantidades de ACh
denominadas quanta. Cada quanta resulta em pequenas mudanças no potencial elétrico da
placa sem produzir despolarização. Estes são conhecidos como potenciais de placa terminal
em miniatura.
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18

A chegada de um potencial de ação causa uma liberação de centenas de quanta, resultando

em despolarização da placa. A liberação de ACh a partir das vesículas é dependente de influ-
xo de cálcio (Ca+2) a partir do espaço intersticial. ACh não é reutilizada como a NE; portanto,
deve ser sintetizada constantemente.

Metabolismo da Acetilcolina
A capacidade de um receptor para modular a função de um órgão efetor é dependente de
recuperação rápida para o seu estado de linha de base após a estimulação. Para que isto ocor-
ra, o neurotransmissor deve ser rapidamente removido da vizinhança do receptor. Remoção
de ACh ocorre por hidrólise rápida pela acetilcolinesterase, que é produzida pelas células
musculares. Esta enzima é encontrada em neurônios, na junção neuromuscular e em vários
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outros tecidos do corpo. Uma enzima semelhante, pseudocolinesterase ou colinesterase plas-
mática, sintetizada no fígado, também é encontrada em todo o corpo, mas apenas de forma
limitada no tecido neural.

A pseudocolinesterase não parece ser fisiologicamente importante no fim da ação da acetil-

colina. Tanto a acetilcolinesterase como a pseudocolinesterase hidrolisam ACh, bem como
outros ésteres (anestésicos locais tipo éster) e que podem ser distinguidas por testes bioquí-
micos específicos.

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FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA – 2015) O fator indispensável para liberação das vesículas de ace-
tilcolina na porção terminal do neurônio motor é o (a):

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A) Influxo de sódio
B) Influxo de cálcio
C) Variação de voltagem
D) Ativação dos receptores nicotínicos pré – juncionais
Resposta: B

Comentário: Durante a transmissão de um potencial de ação na fenda neuro-

muscular, a despolarização resultante do movimento transmembrana do sódio
abre os canais de cálcio voltagem-dependentes nos sítios de liberação de ace-
tilcolina na porção terminal do neurônio motor. O influxo de cálcio nessa região
do neurônio causa a migração, fusão e descarga das vesículas de acetilcolina na
fenda neuromuscular. Não há transmissão neuromuscular na ausência de cálcio
mesmo após despolarização da membrana por estímulo elétrico direto.

Bibliografia: Jeevendra Martyn JA. Neuromuscular Physiology and Pharmacolo-

gy, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Phila-
delphia, Elsevier Saunders, 2015;423-443.

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 Neurotransmissão – Sistema Nervoso Simpático
Tradicionalmente a adrenalina (ADRE) e noradrenalina (NORA) foram consideradas os
únicos mediadores do SNS; ATP e NPY (neuropeptídio Y) parecem ser neurotransmissores
adicionais.
NORA é liberada a partir de vesículas pré-sinápticas de quase todos nervos simpáticos pós-
-ganglionares. Inervação vascular do SNS também libera ATP. Assim, ATP e NORA são
co-neurotransmissores. Eles são liberados diretamente para o local de ação. Os seus efeitos
pós-juncionais parecem ser sinérgicos nos tecidos.
As fibras do SNS que terminam na medula adrenal são pré- ganglionares e acetilcolina é
o neurotransmissor. Ela interage com as células cromafins na medula adrenal, causando a
liberação de adrenalina (ADRE) e NORA. As células cromafins tomam o lugar dos neurô-
nios pós-ganglionares. A estimulação dos nervos simpáticos que inervam a medula suprar-
renal, no entanto, provoca a liberação de grandes quantidades de uma mistura de ADRE e
NORA na circulação. A maior parte deste aumento hormonal é normalmente ADRE. ADRE
e NORA, quando liberadas na circulação, são classificadas como hormônios.
ADRE e NORA têm essencialmente os mesmos efeitos sobre as células efetoras como as cau-
sadas pela estimulação simpática direta local. Os efeitos hormonais, embora breves, duram
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cerca de 10 vezes mais tempo que aqueles causados por estimulação direta. ADRE tem um
maior efeito metabólico do que a NORA. Isso pode aumentar a taxa metabólica do corpo
tanto quanto 100%. Ela também aumenta a glicogenólise no fígado e músculo com liberação
de glicose no sangue. Estas funções são todas necessárias para preparar o corpo para lutar
ou fugir.
20

Catecolaminas
Uma catecolamina é qualquer composto com um núcleo de catecol (anel de benzeno com
dois grupos hidroxila) e uma cadeia lateral contendo amina. As catecolaminas endógenas
em humanos são a dopamina (DOPA), NORA e ADRE. A dopamina é um neurotransmissor
presente no SNC, principalmente envolvido na coordenação da atividade motora no cére-
bro. É o precursor da NORA. NORA é sintetizada e armazenada nos terminais nervosos
dos neurônios pós-ganglionares do SNS. Também é sintetizada na medula suprarrenal e é o
precursor químico da ADRE. Estoques de ADRE estão localizados principalmente em célu-
las cromafins da medula adrenal. Cerca de 80% a 85% do teor de catecolaminas na medula
suprarrenal é ADRE e 15% a 20% é NORA. O cérebro contém ambos os receptores dopami-
nérgicos e noradrenérgicos, mas catecolaminas circulantes não atravessam a barreira hema-
toencefálica. As catecolaminas presentes no cérebro são sintetizadas lá.
As catecolaminas são, muitas vezes, referidas como drogas adrenérgicas porque suas ações
efetoras são mediadas através de receptores específicos para o SNS. Simpatomiméticos po-
dem ativar esses mesmos receptores devido a sua semelhança estrutural. Por exemplo, a clo-
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nidina é um agonista do receptor α2 que não possui um núcleo catecol mas apresenta uma
semelhança notável com a NORA que lhe permite ativar um receptor. Drogas que produzem
efeitos semelhantes simpáticos, mas falta a estrutura básica da catecolamina são definidos
como simpatomiméticos. Todas catecolaminas clinicamente utilizadas são simpaticomimé-
ticos, mas nem todos os simpaticomiméticos são catecolaminas.
Os efeitos das catecolaminas sintéticas ou endógenas sobre os receptores adrenérgicos po-
dem ser diretos ou indiretos. Catecolaminas de ação indireta (efedrina) têm pouco efeito
intrínseco sobre os receptores adrenérgicos, mas produzem os seus efeitos estimulando a
liberação do neurotransmissor armazenado nos terminais nervosos do SNS. Algumas cate-
colaminas sintéticas e endógenas estimulam receptores adrenérgicos diretamente (fenilefri-
na) enquanto outros têm um modo misto de ação. As ações das catecolaminas de ação direta
são independentes dos estoques de NORA endógenos; no entanto, as catecolaminas de ação
indireta são inteiramente dependentes dos estoques de NORA endógenos.

Síntese
O principal local de síntese da NORA é dentro ou perto das terminações nervosas pós-gan-
glionares. Fenilanina ou tirosina é captada para dentro do axoplasma. Tirosina hidroxilase
catalisa a conversão da tirosina para a diidroxifenilalanina. Daqui para frente todos os com-

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postos são considerados catecolaminas. Este é o passo limitante da taxa na qual a síntese da
NORA é controlada através de feedback negativo.
Diidroxifenilalanina através da dopa descarboxilase converte-se em dopamina que entra nas
vesículas dos neurônios pós-ganglionares onde a enzima dopamina-β-hidroxilase a conver-
te em NORA. A medula suprarrenal contém feniletanolamina-N-metiltransferase transfor-

21
mando a NORA em ADRE.
Todas as catecolaminas endógenas são armazenadas em vesículas pré- sinápticas e liberadas
na chegada de um potencial de ação. Acoplamento excitação-secreção em neurônios simpá-
ticos é Ca+2 dependente.

Regulação
O aumento da atividade do SNS nervoso, como na insuficiência cardíaca congestiva ou es-
tresse crônico, estimula a síntese de catecolaminas. Glicocorticoides do córtex adrenal esti-
mulam o aumento da feniletanolamina-N-metiltransferase que metila NORA em ADRE.
A liberação de NORA é dependente da despolarização do nervo e um aumento da permeabi-
lidade aos íons cálcio. Esta liberação é inibida pela colchicina e prostaglandina E2, sugerindo
um mecanismo contrátil. NORA inibe a sua própria liberação estimulando a receptores α2
pré-sinápticos. A fenoxibenzamina e fentolamina, antagonistas dos receptores α, aumentam
a liberação de NE por bloqueio dos receptores inibitórios α2 pré-sinápticos.

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 Inativação

As catecolaminas são removidas da fenda sináptica através

de três mecanismos:
• Recaptação na terminação nervosa (50-80%);
• Degradada pela MAO (monoaminoxidase) e COMT (ca-
tecol-O- metiltransferase) nos tecidos extra neuronais;
• Difusão para a circulação sendo metabolizada no fígado
e rins

Término de ação da NORA no local efetor é quase inteiramente por recaptação nos terminais
do neurônio pré-sináptico. Isto é, um processo que requer energia e depende da temperatura.
A recaptação de NORA nos terminais pré-sinápticos também é um processo estereoespecí-
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fico. Compostos estruturalmente semelhantes (guanetidina, metaraminol) podem entrar nas

vesículas e deslocar o neurotransmissor. Os antidepressivos tricíclicos e a cocaína inibem a
recaptação da NORA, resultando em altas concentrações de NORA sinápticas e acentuando
a resposta ao receptor. Além disso, evidências sugerem que a recaptação da NORA é mediada
por um mecanismo β-adrenérgico pré-sináptico, uma vez que β-bloqueio causa elevações de
NORA e ADRE.
22

Captação extraneuronal é uma forma menor de inativação de NORA. A NORA que é ab-
sorvida pelo tecido extraneuronal é metabolizada pela monoaminoxidase (MAO) e cate-
col-O-metiltransferase (COMT) para formar ácido vanilmandélico. A pequena quantidade
de catecolaminas que escapa destes dois mecanismos se difunde para dentro da circulação
metabolizada pelo fígado e rim. Recaptação é a via predominante para a inativação das cate-
colaminas endógenas, enquanto o metabolismo pelo fígado e rim é a via predominante para
catecolaminas exógenas. Isso explica a maior duração de ação das catecolaminas exógenas.
O produto metabólico final das catecolaminas é o ácido vanilmandélico. O ácido vanilman-
délico é o principal metabólito (80% a 90%) da NORA encontrada na urina. Menos de 5% de
NORA liberada aparece inalterada na urina. Os produtos metabólicos excretados na urina
fornecem uma estimativa bruta de atividade do SNS e pode facilitar o diagnóstico clínico de
feocromocitoma.

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Receptores do SNA
Um agonista é uma substância que interage com um receptor para evocar uma resposta
biológica. ACh, NORA, ADRE, DOPA e ATP são os principais agonistas do SNA. Um anta-
gonista é uma substância que interfere com a resposta a um agonista por se ligar ao sítio do
receptor.
Os receptores são, portanto, os locais alvo que levam a uma resposta da célula efetora quando
ativados por um agonista. Os receptores são macromoléculas de proteínas e estão localiza-
dos na membrana plasmática. Vários milhares de receptores têm sido demonstrados em uma
única célula. A enormidade desta rede torna-se evidente quando se considera que aproxima-
damente 25.000 células individuais podem ser inervadas por um único neurônio.

Receptores Colinérgicos
ACh é o neurotransmissor em três classes distintas de receptores. Estes receptores podem ser
diferenciados pela sua localização anatômica e a sua afinidade para agonistas e antagonistas.
ACh tem a função de primeiro mensageiro na transmissão de impulsos no SNP, nos gânglios
do SNS, e na junção neuromuscular do músculo esquelético.

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Receptores colinérgicos estão subdivididos em receptores muscarínicos e nicotínicos porque
muscarina e nicotina os estimulam seletivamente. No entanto, tanto os receptores muscarí-
nicos quanto nicotínicos respondem à ACh.
Muscarina ativa os receptores colinérgicos nas junções pós- ganglionares do SNP no coração
e na musculatura lisa. A estimulação muscarínica é caracterizada por bradicardia, diminui-

23
ção do inotropismo, broncoconstrição, miose, salivação, hipermotilidade gastrointestinal e
aumento da secreção de ácido gástrico. Os receptores muscarínicos podem ser bloqueados
por atropina, sem efeito sobre os receptores nicotínicos. Os receptores muscarínicos são en-
contrados em outros locais além das junções pós-ganglionares do SNP. Eles são encontrados
na membrana pré-sináptica de terminais nervosos simpáticos no miocárdio, vasos coroná-
rios e na vasculatura periférica. Estes são chamados de receptores muscarínicos adrenérgicos
como por causa de sua localização; no entanto, eles também são estimulados pela ACh. A
estimulação destes receptores inibe a liberação de NE de modo semelhante a estimulação
do receptor α2. Bloqueio muscarínico remove a inibição da liberação de NE, aumentando a
atividade do SNS. Atropina, o protótipo de bloqueador muscarínico, pode produzir atividade
simpatomimética dessa maneira assim como bloqueio vagal. Bloqueadores neuromusculares
que causam taquicardia podem ter um mecanismo de ação semelhante. A ação da Ach nos
receptores adrenérgicos pré-sinápticos muscarínicos é um potente inibidor da liberação de
NORA. O receptor muscarínico pré-juncional pode desempenhar um papel fisiológico im-
portante porque vários tecidos inervados autonomicamente por ambos os sistemas (coração)
possuem plexos que estão intimamente associados. Nestes plexos, Ach lançada a partir dos
terminais nervosos nas proximidades do SNP (nervo vago) pode inibir a liberação de NE
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 pela ativação dos receptores adrenérgicos pré-sinápticos muscarínicos.
Os receptores nicotínicos são encontrados nas junções sinápticas de ambos gânglios do SNS
e SNP. Como ambas as junções são colinérgicas, ACh ou agonistas da ACh, tais como a nico-
tina, vão excitar as fibras pós-ganglionares dos dois sistemas. Baixas doses de nicotina pro-
duzem estimulação dos gânglios do SNA enquanto doses elevadas produzem bloqueio. Esta
dualidade é referida como o efeito nicotínico. Estimulação nicotínica dos gânglios do SNS
produz hipertensão arterial e taquicardia devido a liberação de NORA e ADRE da medula
adrenal. Liberação de hormônios na adrenal é mediada por acetilcolina em células croma-
fins, que são análogos aos neurônios pós-ganglionares. Um novo aumento da concentração
de nicotina produz hipotensão e fraqueza neuromuscular, porque ele se torna um bloquea-
dor ganglionar. A junção neuroefetora colinérgica do músculo esquelético também contém
receptores nicotínicos, embora eles não sejam idênticos aos receptores nicotínicos dos gân-
glios do SNA.

Receptores Adrenérgicos
Os receptores adrenérgicos são denominados adrenérgicos ou noradrenérgicos, dependendo
da sua capacidade de resposta a ADRE ou a NORA. As semelhanças e diferenças entre os
dois fármacos originou a divisão em dois tipos de receptores adrenérgicos, alfa (α) e beta (β).
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O desenvolvimento de novos agonistas e antagonistas com atividade relativamente seletiva

permitiu a subdivisão dos β-receptores em β1 e β2. α- receptores foram subsequentemente
divididas em α1 e α2. Estes foram posteriormente subdivididos usando clonagem molecular.
Os fármacos adrenérgicos simpatomiméticos em uso diferem uns dos outros nos seus efeitos
em grande parte devido a diferenças na substituição do grupo amina que influencia o efeito
24

relativo α ou β.
Há ainda outro receptor adrenérgico periférico específico para a dopamina que é denomina-
do receptor dopaminérgico (DA). Estes receptores DA foram identificados no sistema nervo-
so central, renal, mesentérico e vasos coronários. A importância fisiológica destes receptores
é um assunto de controvérsia porque não existem neurônios dopaminérgicos periféricos
identificáveis.
A presença do receptor DA periférico foi obscurecido porque a dopamina não afeta o receptor
de DA exclusivamente. Também estimula os receptores α e β de um modo dose dependente.
No entanto, os receptores DA funcionam de forma independente de α ou β bloqueio e são
modificados por antagonistas de DA, como haloperidol, droperidol e fenotiazinas. Assim,
existe uma necessidade para a adição do receptor de DA e seus subconjuntos (DA1 e DA2).
A distribuição dos receptores adrenérgicos em órgãos e tecidos não é uniforme e as suas fun-
ções são diferentes, não só pela localização, mas também pelo número e/ou distribuição. Os
receptores adrenérgicos podem ser pré-sinápticos, pós-sinápticos ou extra-sinápticos.

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Receptores alfa (α)
Receptores α: respondem com ordem de potência NORA > ADRE > isoproterenol
Esses receptores foram subdivididos em duas classes clinicamente importantes, α1 e α2. Esta
classificação baseia-se na sua resposta aos α-antagonistas ioimbina e prazosina. A prazosina
é um antagonista mais potente dos receptores α1, enquanto que os receptores α2 são mais
sensíveis à ioimbina. Recentemente, experiências farmacológicas demonstraram a existência
de dois subtipos dentro do grupo, ou seja, α1A e α1B, e pelo menos dois subtipos dentro do
grupo α2, respectivamente α2A, a α2B
Os receptores α1-adrenérgicos encontram-se nas células musculares lisas das artérias coro-
nárias, vasculatura periférica, pele, útero, mucosa intestinal e vasos esplâncnicos. Os recep-
tores α1 servem como ativadores pós-sinápticos da musculatura lisa vascular e intestinal,
assim como de glândulas endócrinas. A sua ativação resulta em diminuição ou aumento
do tônus, dependendo do órgão efetor. A resposta em vasos de resistência e capacitância é
constrição, enquanto que no trato intestinal é relaxamento. Existe agora um grande corpo de
evidências documentando a presença de receptores α1-adrenérgicos pós-juncionais no co-
ração dos mamíferos. Receptores α1-adrenérgico parecem ter um efeito inotrópico positivo
nos tecidos cardíaco. Trabalho experimental apoia fortemente o conceito de que o aumento

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da responsividade aos receptores α1 do miocárdio desempenha um papel primordial na gê-
nese de arritmias malignas induzidas por catecolaminas durante a isquemia e reperfusão do
miocárdio. As drogas que possuem uma potente atividade antagonista α1 tais como prazo-
sina e fentolamina proporcionam atividade antiarrítmica significativa. O mecanismo clínico
e o significado destes resultados ainda não são claros. No entanto, não há dúvida de que os
antagonistas α1 adrenérgicos evitam arritmias ventriculares induzida por catecolaminas.

25
A descoberta de α-adrenoreceptores pré-sinápticos e o seu papel na modulação da transmis-
são NORA fornece o substrato para a subclassificação de receptores α em subtipos α1 e α2.
Receptores α1 pré-sinápticos não foram identificados e esses receptores aparecem confinados
apenas à membrana pós-sináptica. Por outro lado, os receptores α2 são encontrados tanto
pré como pós-sinápticos.
Os adrenoreceptores α2 podem ainda ser subdivididos em até quatro subtipos. Os receptores
α2 pós-sinápticos tem muitas ações, que incluem vasoconstrição arterial e venosa, agregação
plaquetária, inibição da liberação de insulina, inibição da motilidade intestinal, estimulação
da liberação de hormônio de crescimento e inibição da liberação de hormônio antidiurético
(ADH).
Receptores α2 podem ser encontrados em vias colinérgicas, bem como em vias adrenérgicas.
Eles podem modular significativamente a atividade parassimpática também. A investigação
atual sugere que a estimulação α2 das vias parassimpáticas desempenha um papel impor-
tante na modulação do reflexo barorreceptor (sensibilidade aumentada), mediação vagal da
frequência cardíaca (bradicardia), broncoconstrição e salivação (boca seca). No entanto, os

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 receptores colinérgicos, também podem ser encontrados em vias adrenérgicas; assim, os re-
ceptores muscarínicos e nicotínicos têm sido encontrados em regiões pré-sinápticas e pós-si-
nápticas, onde por sua vez, modulam a atividade simpática. Há especulações de que recursos
que são tão desejáveis para o anestesiologista, como sedação, ansiólise, analgesia e hipnose,
são mediadas através deste mecanismo.
A estimulação dos receptores α2 pré-sinápticos medeia a inibição da liberação de NORA
na fenda sináptica, servindo como um mecanismo de feedback negativo. Os efeitos centrais
estão relacionados principalmente a uma redução do fluxo simpático com um aumento do
fluxo parassimpático concomitantemente (atividade dos barorreceptores melhorada). Isso
resulta em uma diminuição da resistência vascular sistêmica, diminuição do débito cardíaco,
diminuição do estado inotrópico no miocárdio e diminuição da frequência cardíaca. Os efei-
tos α2 pré-sinápticos periféricos são semelhantes, e liberação de NORA é inibida em neurô-
nios pós-ganglionares. No entanto, a estimulação de receptores α2 pós-sinápticos, como o
receptor pós-sináptico α1, afeta a vasoconstrição. NORA atua sobre ambos os receptores α1
e α2. Assim, NORA não só ativa vasoconstrição do músculo liso (receptores α1 e α2 pós-si-
nápticos), mas também estimula os receptores α2 pré-sinápticos e inibe a sua própria libera-
ção. Estimulação seletiva do receptor α2 pré-sináptico pode produzir uma redução benéfica
da resistência vascular periférica. Infelizmente, a maioria dos agonistas α2 pré-sinápticos
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também estimulam os receptores α2 pós-sinápticos, causando vasoconstrição. O bloqueio

dos receptores α2 pré-sinápticos, no entanto, bloqueia a inibição da liberação de NORA,
causando vasoconstrição. Vasodilatação ocorre com o bloqueio dos receptores α1 e α2 pós-
-sinápticos.

Receptores alfa-1 (α1)

26

Os receptores α1 ainda são subdivididos em α1A1D, α1B, α1C. São pós-sinápticos e são
encontrados nas células da musculatura lisa da vasculatura periférica e artérias coronárias
(vasoconstrição), útero, pele, intestino (relaxamento) e leitos esplâncnicos.
Com relação à afinidade dos agonistas pelo receptor temos que: NORA ++++ > ADRE+++
> DOPA++ > ISO+
Parece haver também no coração um efeito inotrópico positivo; estudos mostraram que a
responsividade α1 miocárdica pode causar arritmias graves durante IAM e reperfusão; dessa
forma, drogas inibidoras α1 (fentolamina e prazosina) proporcionam efeito antiarrítmico.
Receptores α1 pós-sinápticos causam maior vasoconstricção coronariana que os receptores
α2 pós-sinápticos.
Receptores α1 pós-sinápticos não dependem de cálcio extracelular para vasoconstrição. Eles
foram encontrados no miocárdio e desempenham papel inotrópico no coração insuficien-
te. A ativação desses receptores também causa vasoconstrição periférica. Esses receptores
predominam na vasculatura renal, onde sua ativação promove vasoconstricção; nos túbulos

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renais, aumentam a reabsorção de sódio.
Estão envolvidos com a ação da proteína G da membrana celular. Através da proteína Gq
ocorre ativação da fosfolipase C e consequente vasoconstrição.

Receptores alfa 2
Os receptores α2 podem ainda ser subdivididos em α2A, α2B e α2C. São pré ou pós-sináp-
ticos, estando localizados nos nervos periféricos, no SNC, nas plaquetas, fígado, pâncreas e
olhos.
Os receptores pós-sinápticos causam vasoconstricção arterial e venosa, estimulam a agrega-
ção plaquetária, inibem a liberação de insulina, do ADH e diminuem a motilidade intestinal.
Por outro lado, estimulam a liberação de GH.
Quando são pré-sinápticos, inibem a liberação de NORA, predominando efeitos parassim-
páticos.
Quanto à afinidade dos agonistas por esses receptores, tem-se que: Clonidina++++ >
NORA+++ > ADRE++ > FENILEFRINA+. A NORA atua sobre ambos receptores α1 e 2.
Receptores α2 pós-sinápticos dependem de cálcio extracelular para constrição do vaso. A

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ativação dos pós-sinápticos causa vasoconstricção periférica, enquanto a ativação dos pré-si-
nápticos causa inibição da liberação de NE, produzindo vasodilatação.
Receptores α2 pré-sinápticos cerebrais e na medula espinhal estão envolvidos com a inibição
da liberação de NE.
Nos rins causam excreção de sódio e água por inibição da renina.

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A ativação das proteínas Gi / G0 causa inibição da adenilciclase, dos canais de cálcio e dos
canais de potássio; nos receptores pré-sinápticos causam vasodilatação e nos pós-sinápticos
vasoconstrição

Receptores β
Respondem com ordem de potência: NORA < ADRE < isoproterenol
Os receptores β-adrenérgicos, tais como os receptores α, foram divididos em subtipos. Eles
são designados em β1 e β2. Recentemente, a clonagem molecular demonstrou a existência de
um terceiro subtipo, ou seja, receptor β3. A ativação de todos os subtipos destes receptores
induz a ativação da adenilciclase e aumento da conversão do ATP em adenosina-3 - 5’-mo-
nofosfato (AMP cíclico).
Receptores β1 predominam no miocárdio, no nó sinusal e no sistema de condução ventri-
cular. Os receptores β1 também medeiam os efeitos das catecolaminas no miocárdio. Estes
receptores são igualmente sensíveis à ADRE e NORA, que os distingue dos receptores β2.
Efeitos da estimulação β1 incluem especificamente os efeitos sobre o sistema cardiovascular.
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 Os receptores β2 estão localizados na musculatura lisa dos vasos sanguíneos na pele, múscu-
lo, mesentério e na musculatura lisa brônquica. A estimulação produz vasodilatação e relaxa-
mento brônquico. Os receptores β2 são mais sensíveis à ADRE que à NORA. Receptores β1
são distribuídos pela membrana pós-sináptica e não foram identificados na membrana pré-
-sináptica. Receptores β2 são pré e pós-sinápticos. Receptores β2 de localização pré-sinápti-
ca, quando ativados, produzem efeitos totalmente opostos às do receptor α2 pré-sináptico. O
receptor β2 pré-sináptico acelera a liberação de NORA endógena, ao passo que o bloqueio
deste receptor irá inibir a liberação de NORA. O antagonismo dos receptores pré-sinápticos
β2 produz um resultado semelhante a ativação do receptor α2 pré-sináptico. Os receptores
β1 pós-sinápticos estão localizados na membrana sináptica e respondem primariamente a
NORA neuronal. Os receptores β2 pós-sinápticos, como o receptor α2 pós-sináptico, respon-
dem primariamente à ADRE.

Receptores beta1
Predominam no miocárdio, nó sinoatrial e sistema de condução ventricular. São igualmente
sensíveis a NORA e ADRE, o que os diferencia dos β2. Quanto à afinidade dos agonistas por
estes receptores, temos que: ISO++++ > EPI+++ > NE++ > DOPA+.
São pós-sinápticos. Os efeitos inotrópicos da NORA são mediados inteiramente pelos β1.
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São os receptores predominantes nos rins e causam liberação de renina. A Ativação da pro-
teína Gs estimula a adenilciclase (aumenta AMPc) e os canais de cálcio, gerando aumento na
frequência cardíaca e inotropismo.

Receptores βeta2
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São encontrados nos músculos lisos dos vasos sanguíneos (vasodilatação) da pele, músculos
e mesentério. Nos brônquios promovem relaxamento da musculatura, com broncodilatação.
São mais sensíveis à ADRE que à NORA. A afinidade pelos agonistas, em ordem decrescente,
é ISO++++ > ADRE+++ > NORA+++ > DOPA+.
Podem ser pré e pós sinápticos. Os efeitos dos β2 pré-sinápticos são opostos aos dos recepto-
res α2 pré- sinápticos, pois aceleram a liberação de NE endógena. Receptores β2 pré-sinápti-
cos também estão no miocárdio e sistema de condução do coração, embora sejam só 20-30%
dos receptores β desses locais.
Os efeitos inotrópicos da ADRE são mediados pelos β1 e β2. Nos rins favorecem vasodilata-
ção dos vasos sanguíneos. Nos vasos periféricos, os β2 pós-sinápticos são os predominantes,
causando vasodilatação.
A ativação da proteína Gs estimula a adenilciclase (aumenta AMPc) e os canais de cálcio,
gerando relaxamento da musculatura lisa dos vasos, brônquios e coração.

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Existem ainda receptores β3 nas células gordurosas que quando estimulados causam lipólise;
mecanismo importante de termorregulação dos recém-nascidos.

Receptores dopaminérgicos
Receptores dopaminérgicos funcionam independentes de α e β bloqueios e são modificados
por antagonistas como haloperidol, droperidol e fenotiazinas.
A dopamina foi reconhecida não só como um vasopressor e precursor da NORA e ADRE,
mas também como um importante neurotransmissor central e periférico. Receptores de do-
pamina (DA) são localizados no SNC, em vasos sanguíneos e nervos simpáticos pós-gan-
glionares. Os receptores DA1 são pós- sinápticos, enquanto que os receptores DA2 são pré- e
pós-sinápticos.
A dopamina existe como um intermediário na biossíntese da norepinefrina e, além disso,
exerce efeitos α ou β dependendo da dose administrada). Foram demonstrados receptores
de dopamina tipo 1 (DA1) e tipo 2 (DA2) e estes continuam a ser os mais importantes dos
cinco receptores de dopamina clonados. Os receptores DA1 são pós-sinápticos e agem sobre
a vasculatura renal, mesentérico, baço, músculo liso vascular e promovem a vasodilatação
coronária por meio da estimulação da adenilato-ciclase e o aumento da produção de AMP

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cíclico. O efeito vasodilatador tende a ser mais forte nas artérias renais. É por esta ação,
particularmente a redistribuição do fluxo sanguíneo para os rins, que a dopamina é mais
frequentemente usada.
Receptores DA1 renais adicionais localizados nos túbulos modulam natriurese através da
bomba sódio-potássio ATPase. Os receptores DA2 pré- sinápticos, como o receptor α2 pré-
-sináptico, inibem a liberação de NORA e podem produzir vasodilatação. O receptor DA2

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pós-sináptico pode promover vasoconstrição semelhante a causada pelo receptor α2 pós-si-
náptico. Este efeito é oposto ao do receptor pós-sináptico DA1 na vasculatura renal. A zona
glomerulosa do córtex da suprarrenal também contém receptores DA2, que inibem a libera-
ção de aldosterona.
Além disso, os receptores DA2 centrais podem mediar as náuseas e os vômitos, uma desco-
berta que pode explicar a atividade antiemética do droperidol, relacionada com a sua ativi-
dade no DA2.

Receptores dopaminérgicos
Há dois subtipos: DA1 que são SEMPRE pós-sinápticos e os DA2 que podem ser, por sua vez,
pré e pós sinápticos.
• DA1: Fenodolpan++++ DOPA++ ADRE+

• DA2: DOPA++ Bromocriptina+

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 • Não foram descritos no miocárdio e os efeitos da dopamina são relacionados aos recep-
tores β1
• DA1 estão nos vasos sanguíneos e são relacionados a adenilciclase e medeiam relaxamen-
to e vasodilatação renal e mesentérica
• DA2 pré-sinápticos inibem liberação de NORA, o que contribui para vasodilatação

• Doses altas de dopamina estimulam receptores α 1 e 2 pós- sinápticos e causam vasocons-

tricção
• No hipotálamo estão envolvidos com secreção de prolactina

• Degeneração dos neurônios dopaminérgicos da substância negra é a origem da doença

de Parkinson
• Dopamina estimula a zona gatilho quimiorreceptora do bulbo, produzindo náuseas e vô-
mitos; haloperidol e droperidol são antagonistas da dopamina nessa ação
• Receptores DA no trato gastrointestinal causam aumento da secreção e reduzem a moti-
lidade; metoclopramida é antagonista da dopamina
• DA1 estão nos túbulos renais inibem reabsorção de sódio, com consequente natriurese e
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diurese; a natriurese pode ser um resultado disso e melhora do débito cardíaco também
• DA1 nas células justaglomerulares estimulam a secreção de renina; ação moduladora da
diurese supracitada.

Proteínas G
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Após a estimulação do receptor adrenérgico, o sinal extracelular é transformado em um sinal

intracelular, através de um processo conhecido como transdução de sinal em que os recep-
tores α e β estão acoplados a proteínas G. Quando ativadas, proteínas G podem modular a
síntese ou disponibilidade de segundos mensageiros intracelulares. A ativação do segundo
mensageiro se difunde através do citoplasma e estimula uma cascata enzimática. A sequência
de primeiro mensageiro → receptor → proteína G → efetor → segundo mensageiro → cascata
enzimática é encontrada numa grande variedade de células; as entidades específicas que pre-
enchem os papéis distintos variam de célula para célula. Proteínas G localizadas na superfície
interna da membrana da célula podem também modificar diretamente a atividade de canais
iônicos transmembrana.
As proteínas G são compostas por três subunidades: α, β, e γ. As subunidades β e γ formam
um complexo estável, e a subunidade α se associa com eles de uma forma reversível. A estru-
tura da subunidade α define a função da proteína G. Quatro classes de subunidades α foram
definidas: αs, αi, αq e α12. Os complexos correspondentes à proteína G formado quando
estas subunidades α se ligam à estrutura βγ são chamados Gs, Gi, Gq e Go.
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Cada classe de receptores adrenérgicos pertence a uma subfamília diferente das proteínas G,
que estão ligadas a diferentes efetores. Os principais subtipos de receptores α1, α2 e β estão
ligados a Gq, Gi, e Gs, respectivamente, que estão ligados à ativação de fosfolipase C (α1), à
inibição da adenilciclase (α2), ou à estimulação da adenilciclase (β).
Em seu estado de repouso, a proteína G fica ligada à guanosina difosfato (GDP) e não está
em contato com o receptor. Quando o receptor é ativado pelo primeiro mensageiro, estimula
a proteína G a liberar o GDP e a ligar o trifosfato de guanosina (GTP) à sua subunidade alfa,
tornando-se ativada. O GTP ligado sinaliza à proteína G para se dividir em duas partes que
são a estrutura α-GTP e a subunidade βγ. A subunidade α liberada se liga ao efetor, ativan-
do-o, e em seguida, converte a GTP em GDP, voltando assim ao estado de repouso. A subu-
nidade α junta-se com a unidade βγ, e a proteína G é reconstruída novamente na membrana
interna.
Estimulação do receptor β, através das proteínas G, aumenta a atividade da adenilato ciclase
e a formação de AMP cíclico. O encontro breve dos receptores β-adrenérgico com epinefrina
ou norepinefrina resulta em aumentos profundos (400 vezes maior) nos níveis intracelulares
de AMPc. Aumento da síntese de AMPc ativa proteínas quinases, que fosforilam proteínas-
-alvo para provocar várias respostas celulares que completam o caminho entre receptor e
efeito.

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Estimulação dos receptores α2 através das proteínas Gi inibem a adenilatociclase. A abun-
dância relativa de proteínas G resultam na amplificação da transdução de sinal causado pelo
agonismo no receptor. O número de moléculas de proteína G excede em muito o número
de receptores β-adrenérgicos e moléculas de adenilatociclase. A concentração do receptor e
em última análise, a atividade de adenilatociclase limitam a resposta de catecolamina, e isto

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talvez explique a eficácia dos inibidores da fosfodiesterase.
Células do miocárdio respondem à estimulação do receptor de modo diferente, dependendo
da identidade do primeiro mensageiro. Dois efeitos opostos, a inibição e a estimulação da
contratilidade, são ambos produzidos pela sequência: receptor → proteína G → efetores →
cascata enzimática. Norepinefrina faz com que as células do miocárdio contraiam com mais
vigor quando a subunidade α da proteína Gs ativa a adenilatociclase. As subunidades α per-
mitem a abertura de canais de potássio e a saída desse íon. A força de contração é diminuída
quando acetilcolina atua como um primeiro mensageiro e estimula o seu receptor para ativar
proteína Gi ou Go. Clinicamente importante, mudanças rápidas do ritmo cardíaco podem
ser explicadas pela ativação simultânea de Gs e Go.
α1: proteína Gq e ativação da fosfolipase C
α2: proteína Gi , G0 e inibição da adenilciclase
β: proteína Gs e estimulação da adenilciclase (aumenta AMPc)

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 Up e Down regulation
Receptores β-adrenérgicos não são fixos; eles mudam significativamente de forma dinâmica
dependendo da quantidade de norepinefrina na fenda sináptica ou no plasma. Para recep-
tores β- adrenérgicos, esta resposta é rápida; após 30 minutos de desnervação ou bloqueio
adrenérgico, o número de receptores aumenta (regulação para cima – up regulation). Tal
aumento da regulação pode explicar por que a interrupção repentina de beta bloqueadores
provoca taquicardia rebote e aumenta a incidência de infarto e isquemia do miocárdio.
Clinicamente, em nível celular, respostas a muitos hormônios e neurotransmissores dimi-
nuem rapidamente, apesar da exposição contínua a agonistas adrenérgicos. Este fenômeno,
chamado de dessensibilização, foi particularmente bem estudado devido a estimulação dos
receptores β- adrenérgicos da membrana plasmática que promovem aumento dos níveis de
AMP cíclico. Mecanismos postulados para dessensibilização incluem desacoplamento do
receptor, sequestro do receptor ou regulação para baixo. Os mecanismos moleculares de
dessensibilização do receptor β-adrenérgico não parecem exigir a internalização dos recep-
tores, mas sim uma alteração no funcionamento de receptores β, que separa os receptores da
proteína Gs.
ICC é uma das situações fisiopatológicas mais importantes e mais bem estudadas na qual a
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tolerância ou regulação para baixo ocorre.

Inicialmente verificou-se que a densidade dos receptores β cardíacos diminui acentuada-
mente em pacientes com insuficiência cardíaca em resposta aos elevados níveis plasmáticos
de catecolaminas. Esta descoberta explica por que a administração de β-agonistas exógenos
foi relativamente ineficaz nessa doença.
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A atividade da glândula tireoide influencia a densidade do receptor beta. Hipertireoidismo

aumenta a densidade e hipotireoidismo diminui. Clinicamente, o bloqueio do receptor β é
importante no tratamento agudo de hipertireoidismo. Algumas evidências indicam que o
corticosteroide diminui a densidade do receptor.

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Bibliografia Recomendada
• Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 7a Ed,
Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.
• Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic,
4th Ed, Philadelphia, 2006.
• Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM – Anesthesiolo-
gy, 2nd Ed, New York, McGraw Hill Medical, 2012.
• Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL– Miller’s Anesthesia
8th Ed, Philadelphia, 2015.
• Cangiani LM, Carmona, MJC; Torres, MLA et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 8a
Ed. São Paulo, Atheneu, 2017
• Goodman & Gilman - As bases farmacológicas da terapêutica 12a edição 2012.

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