Nome da produção

AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VOZ

Eu, _____________________________________________________

abaixo assinado, concedo para livre utilização direitos sobre a minha imagem e som
da minha voz neste ato ao projeto do curta-metragem “ ______________”, com
direção de ___________________, a qualquer tempo, autorizando
consequentemente e universalmente, sua utilização, em toda e qualquer exploração
comercial, distribuição e exibição da obra audiovisual, por todo e qualquer veículo,
processo, ou meio de comunicação e publicidade, existentes ou que venham a ser
criados, notadamente, mas não exclusivamente, em cinema, televisão, internet, TV
por assinatura, TV a cabo, pay per view, ondas hertzianas, transmissões por satélite,
vídeo, em exibições públicas e/ou privadas, circuitos fechados, em qualquer meio de
transporte, como ônibus e navios, assim como na divulgação e/ou publicidade do
filme em rádio, revistas, jornais, cinema e televisão, para exibição pública e
domiciliar, reprodução no Brasil e exterior, podendo as cenas do filme em questão
ser utilizadas para fins comerciais ou não, exibições em festivais e/ou outros meios
que se fizerem necessários.

___________________,____________ de __________________ de 201_.

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Telefones:

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RG: ______________________________ CPF: __________________________