Urgências Urológicas

Disciplina de Urologia
Urgências Urológicas
Dr Wilmar Azal Neto
Pós Graduando da Unicamp

Membro da Sociedade Brasileira de Urologia
Membro da American Urological Association
Membro da European Urological Association
Principais Temas para o Cirurgião Geral

• Priapismo
• Escroto agudo
• Fratura peniana
• Gangrena de Fournier
• Cólica nefrética
• Traumas urológicos
Priapismo
• Ereção parcial ou total, com pelo menos 4 horas de
duração, com início relacionada ou não a atividade
sexual.
• Classificação:
– Baixo fluxo
– Alto fluxo
– Intermitente (Stuttering priapism)
Priapismo de baixo fluxo

• Mais comum
• Muito doloroso
• Maior tumescência
• Etiologias:
Priapismo de alto fluxo

• Muito mais raro
• Pouco doloroso
• Menor tumescência
• Etlologia:
– Trauma -> Fístula espongio canvernosa
– Mais comum: queda a cavaleiro
– Outros: coito, chute, fratura da pelve, lacerações por
agulhas, procedimentos, infiltração metastática de
tumores.
Exames complementares
• Gasometria
• US doppler (suspeita de alto fluxo)

• Arteriografia do pênis (muito invasivo)
• Ressonância magnética (raras indicações)
Gasometria
Algoritmo:
Tratamento - isquêmico
1. Punção / Esvaziamento dos corpos cavernosos
1. Lateral ao Corpo cavernoso (Scalp 19)
2. Transglandar (Abocath 14)
2. Lavagem dos corpos cavernosos
1. Soro fisiológico
2. Soro fisiológico 1L + 1 amp de adrenalina
3. Simpatomiméticos
1. Fenilefrina 100 a 200 mcg/dose a cada 5-10 minutos
repetidos até o máximo de 1000 mcg
Winter Al Ghorab
Quackels Shunt safena

Tratamento – não-isquêmico
• Observação (resolução espontânea 60% casos)
• Gelo + compressão
• Embolização endovascular (coágulos autológos e géis
absorvíveis)
• Ligadura cirúrgica direta (fístulas sinusoidais ou
pseudoaneurismas)
Escroto Agudo
Escroto agudo
Torção de Testículo
Classificação
• Extravaginal:
– Torção proximal da túnica
– Período perinatal
– Migração do testículo
• Intravaginal:
– Fixação anormal da túnica
– Adolescência
– Pode ser precipitada por congestão vascular ou traumas
Quadro clínico
• Dor de início súbito, de grande intensidade
• Irradiada para região inguinal ou abdominal
• Precipitada pelo frio, movimento súbito, trauma
• Edema e hiperemia da bolsa testicular
• Náuseas e vômitos associados
Exame Físico
• Sinal de Angel
– Posição horizontalizada do testículo contralateral.
• Sinal de Prehn
– Piora da dor com elevação do testículo afetado.
• Testis redux
– Elevação do testículo por contração cremastérica.
• Sinal de Rabinowitz
– Ausência de reflexo cremastérico.
• US bolsa escrotal com doppler.

– Sensibilidade: 89,9%
– Especificidade: 98,9%
• Cintilografia testicular (padrão-ouro)

Tratamento
• Exploração cirúrgica da bolsa escrotal
– Destorção do testículo
– Avaliação da viabilidade
– Fixação do lado afetado (quando viável)
– Orquiectomia (quando não viável)
– Fixação do lado contralateral (orquidopexia)
Tempo de isquemia x cirurgia
Duração (horas) Recuperação (%)

Menos de 6 horas 85 a 97%
6 a 12 horas 55 a 85%
12 a 24 horas 20 a 80%
Mais de 24 horas < 10%
Conclusão: exploração em até 6 horas

Torção de testículo
Orquiepididimite
• Dor escrotal
• Edema
• Hiperemia
• Disúria associada
• Febre e prostração
Orquiepididimite
• Sexualmente ativos e < 35 anos: Clamídia e Gonococo

• Idosos: ITU/resíduo miccional elevado: Gram negativos
• US: aumento do fluxo, epidídimo espessado
• Tratamento: ATB, AINE, suspensório escrotal

Comparação
Orquiepididimite Torção testicular
Dor progressiva súbita
Sintomas urinários presente ausente
Reflexo presente ausente

cremastérico
Sinal de Prehn presente ausente
US aumento do fluxo ausência de fluxo

Orquite
• Dor escrotal
• Progressivo
• Sinais flogísticos
• Infância
• Maioria de origem viral
• Analgesia, AINE
• Suspensório escrotal
Torção apêndice testicular

• Dor escrotal
• Início súbito
• Dor no polo superior do testículo
• Sinal da mancha azul – “blue dot sign”
• Tratamento conversador: AINE, analgésico

Fratura Peniana
Epidemiologia
• Rotura da túnica albugínea
– Espessura pênis flácido: 2mm
– Espessura pênis ereto: 0,5mm
– Geralmente ventral ou lateral (maior fragilidade)
• Fatores desencadeantes
– Estados Unidos -> 94% coito
– Iran -> 69% taghaandan
• Trauma de uretra associado
– 3% (Asia) a 20% (USA e Eur)
Quadro clínico
• Dor
• Estalido
• Detumescência
• Hematoma (“pênis em berinjela”)
• Uretrorragia (lesão de uretra associada)
• US: mais usado
• Cavernosografia: pouco usado
• Ressonância Magnética: maior acurácia

Tratamento
• Cirúrgico:
– Desenluvamento do pênis
– Sutura da albugínea
– Reparo da lesão uretral (quando houver)
• Conservador
– Raros casos.
Gangrena de Fournier
(Fasceíte Necrotizante)
Etiologia
Características
• Quadro clínico variável

• Edema perineal
• Crepitação local
• Sepse
• Progressão rápida (2-3 cm/hora, fascia de Scarpa,
Buck, Dartos)
• Mais comum em imunossuprimidos (DM, etilistas)
• Alta morbi-mortalidade
• Polimicrobiana
Quadro clínico
Tratamento
• Antibioticoterapia largo espectro
• Debridamento precoce
Tratamento
Trauma renal
Traumas genitourinários
Rim 67%
Ureter 1%
Bexiga 22%
Uretra 3%
Genitais 7%
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
Órgãos acometidos – trauma contuso

• Baço: 26%
• Rim: 24%
• Intestino delgado: 16%
• Fígado: 15%
• Parede abdominal: 1-3%
• Diafragma: 1-3%
• Mesentério: 1-3%
• Pâncreas: 1-3%
Órgãos acometidos – trauma penetrante

• Fígado: 37%
• Intestino delgado: 26%
• Estomago: 19%
• Colon: 14%
• Omento: 10%
• Baço: 7%
• Rim: 3-5%
• Pâncreas: 3%
• Duodeno: 3%
• Diafragma: 2%
Quadro Clínico
• Equimose em região lombar
• Massa palpável em flanco
• Fratura dos últimos arcos costais
• Lesão penetrante em flanco, hipocôndrios e região
lombar
• Hematúria
• Instabilidade hemodinâmica
• Choque hipovolêmico
Hematúria
• 95% dos pacientes
• Sinal mais comum
• Grau não se correlaciona com a gravidade
• Tomografia computadorizada com contraste arterial
e fase excretora
• Outros:
– Urografia excretora
– Angiografia seletivas
– Pielografia retrógrada
– Ressonância magnética
Indicações - TC
• Ferimento penetrante de flanco ou dorso
• Hematúria macroscópica
• Hematúria microscópica e choque
• Mecanismo de trauma
• Crianças com hematúria – todos os graus
Classificação – trauma renal

• Grau I: contusão ou hematoma subcapsular
• Grau II: hematoma perirrenal, laceração cortical < 1 cm
• Grau III: laceração cortical > 1 cm
• Grau IV:
– Lesão do sistema coletor
– Lesão segmentar da artéria ou veia renal c/ hematoma contido
• Grau V:
– Rompimento renal
– Avulsão pedículo renal
– Trombose a. renal
Classificação – trauma renal
American Association for Surgery of Trauma

Grau V
Tratamento
• Grau I: conservador
• Grau II: conservador
• Grau III: conservador
• Grau IV
– Hemodinamicamente estável: conservador
– Hemodinamicamente instável: cirurgia
– Lesão vascular: cirurgia / procedimentos endovasculares
– Lesão sistema coletor: duplo J
• Grau V: cirurgia (exceção?: trombose a. renal)
Tratamento conservador
• Repouso
• Antibioticoterapia
– se houver hematoma extenso ou extravasamento de urina
• Colocação de DJ
– Casos selecionados
• Ht / Hb seriados
• Controle hemodinâmico
• Tomografias seriadas
Indicações cirúrgicas - absolutas

• Hematoma retroperitoneal pulsátil ou em expansão
durante cirurgia (zona 2)
Indicações cirúrgicas - relativas

• Extravasamento de contraste na fase excretora
– Duplo-J
• Tecido não-viável
• Estadiamento incompleto
• Trombose arterial
• Trauma renal contuso associado a lesões de outros
órgãos
Tratamento cirúrgico
• Angiografia + embolização: estabilidade
hemodinâmica e sangramento persistente
• Duplo J
• Renorrafia
• Patch de omento
• Nefrectomia parcial
• Nefrectomia radical
Trauma de bexiga
Mecanismo de trauma
• Ruptura extraperitoneal: Fratura de bacia ->
distorção do anel pélvico -> lesão antero-lateral da
bexiga
• Ruptura intraperitoneal: Trauma abdominal

fechado, em hipogástrio -> lesão da cúpula
• Iatrogenias
– procedimentos ginecológicos: cesáreas, histerectomia
– procedimentos urológicos: sling, RTU de bexiga
Quadro Clínico
• Dor abdominal
• Distensão abdominal
• Hematúria
• Anúria
• Aumento U e Cr séricos
• Equimose em baixo ventre
e cristas ilíacas
Exames
• Uretrocistografia (UCM)
• Cisto-tomografia
• Uro-tomografia (URO TC)
Classificação – trauma vesical

• Grau I: hematoma, contusão intramural
• Grau II: laceração da parede vesical < 2 cm
extraperitoneal
• Grau III: laceração da parede vesical > 2 cm
extraperitoneal ou < 2 cm intraperitoneal
• Grau IV: laceração da parede vesical > 2 cm
intraperitoneal
• Grau V: laceração extendendo-se até colo vesical ou
trígono vesical
Tratamento
• Ruptura extraperitoneal: SVD
• Ruptura intraperitoneal: cistorrafia em 2 planos + SVD
• Tempo de SVD?
Trauma de uretra
Mecanismo do trauma
• Uretra anterior: fratura peniana
• Uretra posterior:
– Bulbar: queda a cavaleiro, trauma de sondagem
– Membranosa: fratura de uretra
Quadro clínico
• Uretrorragia
• Hematúria
• Equimose perineal em asa de borboleta
• Retenção urinária
• TR: próstata elevada
Exames
• Uretrocistografia (UCM)
Classificação – trauma uretral

• Grau I: contusão, uretrografia normal
• Grau II: estiramento, sem extravasar contraste
• Grau III: ruptura parcial, extravasa contraste, contraste
na bexiga
• Grau IV: ruptura completa, <2cm, sem contraste na
bexiga
• Grau V: ruptura completa, >2cm
Tratamento
Tratamento
• Dúvida
Cistostomia
* Tentativa de sondagem pode transformar lesão

parcial em total
Cólica nefrética
Cólica nefrética
• Dor lombar + flanco
• Irradiação para FI e escrotal/grandes lábios
• Náuseas e vômitos
• Leucocitúria
• Leucocitose
• Rx: cálculo ureteral
• US/TC: Cálculo + Hidronefrose
• CD: Analgesia, hidratação,

Ao Urologista
Pielonefrite obstrutiva
• Quadro clínico anterior

• Febre, Prostação, Giordano
• Leucocitúria (?)
• > Leucocitose
• Rx: cálculo ureteral
• US/TC: Cálculo + Hidronefrose + borramento de gordura
perirrenal
• CD: Urologista agora -> Duplo J (+ATB, suporte)

Pielonefrite obstrutiva

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Pós Graduando da Unicamp

Principais Temas para o Cirurgião Geral

Priapismo de baixo fluxo

Priapismo de alto fluxo

• US doppler (suspeita de alto fluxo)

Quackels Shunt safena

• US bolsa escrotal com doppler.

• Cintilografia testicular (padrão-ouro)

Tempo de isquemia x cirurgia

Duração (horas) Recuperação (%)

Conclusão: exploração em até 6 horas

• Sexualmente ativos e < 35 anos: Clamídia e Gonococo

• US: aumento do fluxo, epidídimo espessado

• Tratamento: ATB, AINE, suspensório escrotal

Dor progressiva súbita

Sintomas urinários presente ausente

Reflexo presente ausente

US aumento do fluxo ausência de fluxo

Torção apêndice testicular

• Tratamento conversador: AINE, analgésico

• US: mais usado

• Cavernosografia: pouco usado

• Ressonância Magnética: maior acurácia

• Quadro clínico variável

Órgãos acometidos – trauma contuso

Órgãos acometidos – trauma penetrante

Classificação – trauma renal

Classificação – trauma renal

American Association for Surgery of Trauma

Indicações cirúrgicas - absolutas

Indicações cirúrgicas - relativas

• Ruptura intraperitoneal: Trauma abdominal

Classificação – trauma vesical

• Ruptura extraperitoneal: SVD

• Ruptura intraperitoneal: cistorrafia em 2 planos + SVD

• Uretra anterior: fratura peniana

Classificação – trauma uretral

* Tentativa de sondagem pode transformar lesão

• CD: Analgesia, hidratação,

• Quadro clínico anterior

• CD: Urologista agora -> Duplo J (+ATB, suporte)

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