IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente:________________________________________Data de Hoje:__/__/_____

Nome do depoente: ____________________________________________________________

Relação com o paciente:_________________________________________________________

Telefones de contato:___________________________________________________________

Data de nascimento: ___/___/_____ Idade: __________ Sexo:__________________________

Local de Nascimento:__________________________ Escolaridade:______________________

Diagnóstico médico (se houver):___________________________________________________

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Queixa: ______________________________________________________________________

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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas

o Dores de cabeça
o Tonturas
o Enjôos ou vómitos
o Fadiga excessiva
o Incontinência urinária/fecal
o Problemas intestinais
o Fraqueza de um lado do corpo ________________________(Indicar a parte do corpo)
o Problemas com a coordenação
o Tremores
o Tiques ou movimentos estranhos
o Problemas de equilíbrio
o Desmaios
Sensórias

o Perda de sensações/ Dormências (Indique o local) ______________________________

o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)
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o Dificuldade de diferenciar quente e frio
o Comprometimento visual
o Vê coisas que não estão lá
o Breves períodos de cegueira
o Perda auditiva
o Zumbidos nos ouvidos
o Escuta sons estranhos
o Dores (descreva) ________________________________________________________

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Preocupações intelectuais

o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue

o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
o Dificuldade de fazer coisas sequencialmente

Linguagem

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Habilidades não-verbais

o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares

o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
o Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
o Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, anos)
o Outros problemas não-verbais __________________________________________

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Memória

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Humor/Comportamento/Personalidade

Tristeza ou depressão ___________________________________________________________

Ansiedade ou nervosismo ________________________________________________________

Stress________________________________________________________________________

Problemas do sono (dormitar/dormir muito) ________________________________________

Tem pesadelos diária/semanalmente_______________________________________________

Fica irritado facilmente__________________________________________________________

Sente euforia (sente-se no topo do mundo) _________________________________________

Sente-se muito emotivo (chora facilmente) __________________________________________

Sente-se indiferente (como se nada importasse) ______________________________________

Fica facilmente frustrado ________________________________________________________

Faz coisas automaticamente (sem consciência) _______________________________________

Sente-se menos inibido (faz coisas que não fazia antes) ________________________________

Tem dificuldades em ser espontâneo _______________________________________________

Houve mudança de energia (perda/aumento) ________________________________________

Houve mudança de apetite (perda/aumento) ________________________________________

Houve mudança de peso (perda/aumento) __________________________________________

Houve mudança de interesse intelectual (perda/aumento) _____________________________

Houve falta de interesse em atividades prazerosas ____________________________________

Houve aumento de irritabilidade __________________________________________________

Houve aumento de agressividade _________________________________________________

Outras mudanças de humor, personalidade ou na forma como lida com as pessoas: _________

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O paciente está a passar por algum problema na sua vida nos seguintes aspetos listados?

Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos (Gestão financeira):

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Condução de veículos:
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Início dos sintomas: _____________________________________________________________

Os sintomas desenvolveram-se vagarosamente _____________/rapidamente ______________

Os sintomas ocorrem de vez em quando _______________/frequentemente_______________
O que parece fazer o problema piorar?
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Histórico médico
Problemas médicos apresentados antews da condição atual do paciente:

Arteriosclerose
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Demência
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Outras infeções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigénio, etc.)

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Diabetes
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Doenças cardíacas
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Cancro
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Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia, etc.)

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Exposição a substâncias tóxicas (chumbo, solventes, químicos, etc.)

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Grandes cirurgias
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Problemas psiquiátricos
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Outros
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ________ Não__________

Histórico do uso de substâncias

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Histórico familiar
Quantos irmãos o paciente tem? __________________________________________________

Tem algum problema em comum físico, académico, psicológico) associado a algum dos seus
irmãos? ______________________________________________________________________

Relação com a familía:

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____________________________________________________________________________

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Estado civil: ___________________________________________________________________

Quantos anos de casado(a) tem: de ______________________ até ______________________

Nome do cônjuge: ______________________________________________________________

Profissão do cônjuge: ___________________________________________________________

Saúde do cônjuge: Excelente______________ Boa _______________ Má _________________

Há crianças em casa: ____________________________________________________________

Quem mais vive atualmente na casa? ______________________________________________

Algum membro da família tem problemas de saúde ou necessidades especiais significantes?

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Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? Sim _______________ Não ___________________
O paciente já se aposentou? Sim _________________ Não _____________________
Cargo ou função no trabalho: _____________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _______________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar essas atividades? _______________________________________
Ele tem alguma religião ou frequenta alguma igreja? Sim ___________ Não ___________
Se sim, qual? _________________________________________________________________

Hipótese Diagnóstica:
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