ANAMNESE FACIAL

Início do tratamento: / /
Nome:
Endereço:
CEP: Bairro:
Cidade: Estado:
CPF: RG:
Telefone Comercial: Ramal:
Telefone Residencial: Telefone Celular:
Data de Nascimento: Profissão:
Estado Civil: E-mail:
HÁBITOS
Ingestão de Bebidas alcóolicas: frequente ocasional

Fuma: SIM NO Média diária:

menos de 8
Sono: 8 horas mais de 8 horas
horas
Pratica esportes regularmente: SIM NO Qual:
Caminha regularmente: SIM NO
Pratica dieta hipocalórica: SIM NO
Com acompanhamento médico: SIM NO
Ingestão de água: moderada abundante
Já realizou algum tratamento estético anteriormente: SIM NO Onde:
Ingestão de onovulatório: SIM NO
Uso de DIU: SIM NO
Familiares com acne: SIM NO Grau de parentesco:
Quantas vezes lava o rosto ao dia:
Usa maquiagem: SIM NO Quais:
Patologias: ov rio tire ide diabete quel ide
Alergias: alimentar respirat ria contato
Usa Medicamentos: SIM NO Quais:
Usa cosméticos: SIM NO Quais:
Usa filtro solar: SIM NO Qual: Fator:
EXAME FÍSICO
Comedões: abertos fechados Quantos: Região:
Seborréia: pastosa sica
Escoriações: Quantos: Região:
Pápulas: Quantos: Região:
Pústulas: Quantos: Região:
Nódulos: Quantos: Região:

DATA: ____/____/______ Ass: