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CNPJ/MF

ASSENTAMENTO DE PROCEDIMENTO RADIOLÓGICO

DATA DO EXAME: ______/________/___________

NOME DO PACIENTE: ____________________________________________________________

ENDEREÇO DO PACIENTE: _______________________________________________________-


________________________________________________________________________________

SEXO: masculino feminino

IDADE: ________ anos

INDICAÇÃO DO EXAME: ___________________________________________________________

TIPO DE PROCEDIMENTO RADIOLÓGICO REALIZADO: _________________________________

QUANTIDADE DE FILMES REALIZADOS: ________________

TEMPO DE FLUOROSCOPIA: ______________ minutos.

INDICAÇÃO DO EXAME: ___________________________________________________________

NÚMERO DE CORTES DE CT: __________ INTERVALOS DOS CORTES: ____________mm

kVp: ____________ mAs:____________ DEF*: ________ TELA-FILME: _____________

OBSERVAÇÕES:

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