FICHA DE ANAMNESE

NOME:
DATA DE NASC:
PROFISSÃO:
CONTATO:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
CIDADE:

HISTÓRICO
Tem alguma alergia?
Funcionamento Intestinal regular?
Pratica algum esporte?
É fumante?
Bebe bebida alcoólicas com que frequência?
Ingere no minimo 8 copos de água por dia?
Faz algum tratamento medico?
Antecedentes oncológicos?
Fez alguma cirurgia?
É diabética?
Está grávida?
É cardíaca?
Sofre de pressão alta ou baixa?
Usa marca passo?
Usa anti depressivos?
Usa analgésicos fortes?
Doença crônica? (há muito tempo)
Doenças na família?
Dor de cabeça forte e constante?
Sente dores nos ossos?
Dores nas articulações?
Sente dores musculares?
Vida estressada?
Como se alimenta?
Com que qualidade?
Que tipo de remédio esta usando agora?
Por receita do médico?Com que objetivo?

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas
Catanduva de de 20

Assinatura
 PAVILHÃO AURICULAR
NOME:
DATA DE NASC:
PROFISSÃO:
CONTATO:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
CIDADE: