Tratamento de Câncer de Cabeça e Pescoço Locorregionalmente Avançado (Estágio III e IV) - A Laringe e A Hipofaringe - UpToDate

24/05/2019 Tratamento de câncer de cabeça e pescoço locorregionalmente avançado (estágio III e IV): A laringe e a hipofaringe - UpToDate
Autores: Bruce E Brockstein, MD, Kerstin M Stenson, MD, FACS, David J Sher, MD, MPH
Editores de Seção: David M Brizel, MD, Marshall R Posner, MD, Marvin P Fried, MD, FACS
Editor adjunto: Sonali Shah, MD
Divulgações de contribuidores
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares está completo.
Revisão de literatura atualizada até: abr 2019. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: 19 de fevereiro de 2019.
INTRODUÇÃO
Em todo o mundo, existem aproximadamente 177.000 novos casos de câncer de laringe e 94.000 mortes anualmente [ 1 ]. Nos Estados
Unidos, há aproximadamente 12.410 casos e 3760 mortes por câncer de laringe anualmente [ 2 ]. Os cânceres glótico, supraglótico e
subglótico representam aproximadamente dois terços, um terço e 2% dos cânceres de laringe, respectivamente. O câncer de hipofaringe é
menos comum que o câncer de laringe, com aproximadamente um quarto do total de casos.
Os tumores da laringe glótica comumente apresentam rouquidão e são mais frequentemente diagnosticados em um estágio inicial. No
entanto, pacientes com câncer de laringe supraglótica e subglótica, bem como cânceres hipofaríngeos, geralmente apresentam doença
avançada devido a uma escassez de sintomas, propensão à extensão local (subglote) e linfáticos ricos, resultando em uma alta incidência de
metástases linfonodais (supraglote). ).
O manejo do câncer laríngeo e hipofaríngeo locorregionalmente avançado é apresentado aqui. A abordagem apresentada aqui é consistente
com as diretrizes da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) [ 3 ]. O tratamento de cânceres laríngeos e hipofaríngeos em estágio
inicial é discutido separadamente.
● (Veja "Tratamento do câncer de cabeça e pescoço precoce (estágio I e II): A laringe" .)

● (Veja "Tratamento do câncer de cabeça e pescoço precoce (estágio I e II): a hipofaringe" .)
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-locoregionally-advanced-stage-iii-and-iv-head-and-neck-cancer-the-larynx-and-hypopharynx?search=larynx&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_typ… 1/26
ANATOMIA E ESTAGIO
Laringe - A laringe é dividida em três regiões anatômicas ( figura 1A-B ):
● Supraglote - epiglote supra-hióidea, epiglote infra-hióidea, pregas ariepiglóticas (aspecto laríngeo), aritenóides e bandas ventriculares
(cordas falsas). Uma fração de carcinomas supraglóticos pode estar surgindo da orofaringe em continuidade com a laringe supraglótica, e
o teste de p16 / HPV deve ser considerado em todos os cânceres supraglóticos, especialmente aqueles que surgem em não fumantes.
● Glote - cordas vocais verdadeiras, incluindo comissuras anteriores e posteriores.
● Subglote - Subglote, estendendo-se desde o limite inferior da glote até a margem inferior da cartilagem cricóide.
Hipofaringe - A hipofaringe está ao lado e atrás da laringe e se estende até a entrada do esôfago. Contém os seios piriformes
emparelhados, a parede posterior da faringe e a área pós-cricóide ( figura 2 ). Os cânceres que surgem na orofaringe podem parecer
hipofaríngeos; portanto, o teste de p16 / HPV deve ser considerado para os cânceres de hipofaringe contíguos aos locais de orofaringe,
especialmente aqueles que surgem em não fumantes.
O oitavo sistema de estadiamento de tumores, linfonodos, metástases (TNM) do American Joint Committee on Cancer (AJCC) e da Union for
International Cancer Control (UICC) é usado para classificar cânceres de laringe ( tabela 1 ) e hipofaringe ( tabela 2A- B ) [ 4,5 ]. Para
cânceres laríngeos, o estadiamento do tumor primário (T) é definido separadamente para os tumores supraglóticos, glóticos e subglóticos.
(Veja "Visão geral do diagnóstico e estadiamento do câncer de cabeça e pescoço" .)
VISÃO GERAL DA GESTÃO
Todos os pacientes com câncer de laringe ou hipofaringe avançado (estágio III e IV) devem ser vistos antes do tratamento por uma equipe
multidisciplinar com experiência no tratamento de câncer de cabeça e pescoço, com os objetivos de educação do paciente e família. sobre
abordagens cirúrgicas e abordagens não cirúrgicas, e avaliação por membros da equipe que estariam envolvidos em uma abordagem
cirúrgica primária ou não cirúrgica. Um conselho multidisciplinar de tumores pode potencialmente mudar o controle e melhorar a sobrevivência
[ 6-8 ].
A abordagem do tratamento depende da extensão e localização do tumor, fatores específicos do paciente (por exemplo, idade, status de
desempenho, comorbidade, suporte psicossocial), especialização do médico e disponibilidade de serviços de reabilitação. A toxicidade
relacionada ao tratamento associada à quimiorradioterapia e cirurgia também deve ser considerada. A seleção de pacientes deve considerar a
capacidade do paciente de participar ativamente da reabilitação da fala e da deglutição, independentemente da abordagem do tratamento.
A preservação de órgãos funcionais é amplamente recomendada e geralmente utiliza uma combinação de quimioterapia mais radioterapia
(RT). No entanto, os avanços nas técnicas cirúrgicas, como a cirurgia de preservação laríngea e a cirurgia minimamente invasiva, oferecem
opções alternativas para a preservação da laringe em pacientes cuidadosamente selecionados. Essas abordagens cirúrgicas não foram
diretamente comparadas à quimiorradioterapia [ 9 ]. (Veja 'Cirurgia de preservação da laringe' abaixo.)
Embora abordagens funcionais poupadoras de órgãos (isto é, quimioradioterapia) possam permitir a preservação da laringe em pacientes com
câncer locorregionalmente avançado da laringe e hipofaringe, eles não fornecem uma vantagem de sobrevida em relação à laringectomia
total. Quando viável, a maioria dos pacientes deve ter a opção de preservação de órgãos, devido à possibilidade de fala natural e função de
deglutição da laringe [ 10 ].
A preservação da laringe não é o determinante exclusivo da qualidade de vida; a manutenção da fala, a deglutição e a permeabilidade das
vias aéreas são pontos críticos de qualquer tratamento funcional de preservação de órgãos. Um painel de consenso internacional recomendou
que um novo objetivo da sobrevida livre de disfunção laringoesofágica seja um objetivo mais útil [ 11,12 ]. Os eventos neste endpoint incluem
morte, recaída local, laringectomia total ou parcial, traqueotomia em dois ou mais anos e a presença de um tubo de alimentação em dois ou
mais anos. O salvamento de laringe disfuncional com via aérea inadequada (requerendo traqueotomia) ou função de deglutição (requerendo
um tubo de alimentação) pode não servir bem ao paciente.
Além disso, os pacientes devem ser aconselhados sobre a cessação do tabagismo; O uso contínuo do tabaco durante a RT tem sido
associado à redução da sobrevida em pacientes com câncer localmente avançado de cabeça e pescoço [ 13,14 ].
TERAPIA DE MODALIDADE COMBINADA
Para a maioria dos pacientes com bom estado de performance e com câncer de laringe ou hipofaringe potencialmente avançado e localmente
avançado, abordagens funcionais de preservação de órgãos usando combinações de quimioterapia e radioterapia (TR) substituíram a
laringectomia total e a RT pós-operatória. Estas abordagens incluem a quimioterapia administrada ao mesmo tempo que a RT
(quimiorradioterapia concomitante), a quimioterapia de indução seguida pela RT isolada ou a terapia sequencial com quimioterapia de indução
seguida por quimioradioterapia concomitante. A RT sozinha também pode ser considerada uma estratégia de preservação de órgãos para
aqueles que não podem tolerar quimiorradioterapia ou quimioterapia seqüencial, embora essa abordagem esteja associada a uma menor taxa
de preservação da laringe. (Vejo"Carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço localmente avançado: abordagens combinando
quimioterapia e radioterapia" .
A escolha de uma alternativa funcional para preservação de órgãos requer que o paciente seja capaz de resistir ao curso prolongado do
tratamento e às toxicidades associadas e participe da reabilitação após o tratamento [ 15 ]. Essas abordagens de modalidade combinada
também são usadas para fornecer tratamento definitivo para pacientes que são inoperáveis devido à doença locorregional extensa.
Embora a RT combinada com quimioterapia geralmente mantenha a função laríngea em pacientes com doença ressecável, eles estão
associados a considerável toxicidade que, em alguns casos, pode comprometer a via aérea (edema ou estenose) ou a capacidade do
paciente de proteger as vias aéreas e, portanto, não atingir o objetivo de preservação funcional da laringe.
As abordagens de quimiorradioterapia com preservação de função de órgão não são apropriadas para todos os pacientes com câncer
locorregionalmente avançado da laringe e hipofaringe:
● Os pacientes mais idosos e aqueles com um status de desempenho ruim podem não ser candidatos adequados para abordagens de
quimiorradioterapia devido à morbidade inicial associada a esse tratamento e / ou à incapacidade de reabilitar essas toxicidades
potencialmente fatais. A RT definitiva apenas para preservação de órgãos ou laringectomia total seguida de RT pós-operatória pode ser
preferível neste cenário. A laringectomia geralmente oferece controle rápido dos sintomas e recuperação imediata da deglutição. (Veja
'Pacientes com status de desempenho mais antigos e ruins' abaixo).
● Pacientes com destruição de ambas as cordas vocais podem não recuperar a função de proteção vocal ou das vias aéreas com
abordagens de preservação da laringe e podem funcionar melhor após a laringectomia total, em vez da quimioradioterapia. (Veja
laringectomia total abaixo)
● O tratamento ideal para tumores com invasão de cartilagem limitada (estágio T4a) é controverso ( tabela 1 ). A destruição significativa da
cartilagem antes do tratamento pode ser uma indicação para a laringectomia inicial, pois a destruição da cartilagem limita a probabilidade
de recuperação funcional adequada com abordagens preservadoras da laringe e aumenta a probabilidade de necrose induzida por
radiação [ 16,17 ].
No entanto, a presença de invasão de cartilagem sozinha não exclui necessariamente uma abordagem poupadora de órgãos [ 18-20 ].
Quando os achados não são claros, uma tentativa de preservação funcional da laringe pode ser realizada com cirurgia como salvamento,
se necessário.
Preservação de órgãos funcionais versus cirurgia - A viabilidade da preservação de órgãos funcionais usando quimioterapia de indução
antes da RT definitiva foi estabelecida pelo estudo de laringe do Laryngeal Cancer Study Group do Departamento de Assuntos de Veteranos
(VA). Resultados semelhantes foram observados em um estudo de grupo cooperativo europeu (EORTC 24891) que incluiu pacientes com
câncer de hipofaringe e laringe.
● No ensaio VA, 332 doentes com estádio III ou cancro da laringe IV foram aleatoriamente atribuídos a três ciclos de quimioterapia de
indução com cisplatina mais fluorouracilo , seguido por RT definitiva ou cirurgia primária (laringectomia tipicamente total), seguido por RT
pós-operatório [ 16 ]. Pacientes sem pelo menos uma resposta parcial e aqueles com qualquer evidência de progressão da doença
durante ou após a quimioterapia de indução foram tratados com cirurgia e RT pós-operatória.
Em um acompanhamento médio de 33 meses, a taxa de sobrevida de dois anos foi igual em ambos os grupos de tratamento (68 por
cento), e a laringe foi preservada com sucesso em 64 por cento dos pacientes tratados com quimioterapia de indução [ 16 ]. Uma
publicação subseqüente relatou que as taxas de sobrevida em três anos foram 53 e 56% para quimioterapia mais RT e cirurgia mais RT,
respectivamente [ 21 ].
● No ensaio europeu, 194 pacientes com a fase II através de carcinoma de células escamosas IV do seio piriforme ou dobra ariepiglótico
foram distribuídos aleatoriamente para receber quimioterapia de indução com cisplatina mais fluorouracilo , seguido por RT definitiva ou
cirurgia (laringectomia total com faringectomia parcial), seguido por RT pós-operatória [ 22,23 ]. Os pacientes que não conseguiram obter
uma resposta completa à quimioterapia de indução foram submetidos à cirurgia de resgate e RT pós-operatória.
Em um acompanhamento médio de 10,5 anos, não houve diferenças significativas nos desfechos de sobrevida ou padrões de falha. As
probabilidades de sobrevida livre de progressão de 10 anos para a quimioterapia mais RT definitiva e para os braços de cirurgia foram 11
e 9 por cento, respectivamente. As probabilidades globais de sobrevivência em 10 anos foram 13 e 14 por cento, respectivamente. As
probabilidades de 5 e 10 anos de vida com laringe funcional foram de 21,9 e 8,7%, respectivamente, no braço de preservação da laringe;
entretanto, para os pacientes vivos com 5 e 10 anos, 59,5 por cento (22/37) e 62,5 por cento (5/8) mantiveram a laringe normal,
respectivamente.
Após a demonstração do benefício com a quimioterapia de indução seguida de RT, vários ensaios subseqüentes avaliaram a administração
concomitante de quimioterapia com RT (quimiorradioterapia concomitante), quimioterapia de indução e quimioterapia de indução seguida por
quimioradioterapia concomitante (quimiorradioterapia seqüencial). (Veja "Carcinoma de célula escamosa avançado localmente da cabeça e
pescoço: abordagens combinando quimioterapia e radioterapia" .)
Quimiorradioterapia concomitante - A quimioradioterapia concomitante administra a quimioterapia sistêmica ao mesmo tempo que a RT
definitiva para melhorar a probabilidade de controle da doença e preservação laríngea. Esta abordagem é mais eficaz na obtenção do controle
locorregional da doença, bem como na preservação da laringe. No entanto, o estudo Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 91-11
sugeriu que a quimiorradioterapia concomitante estava associada a mais mortes inexplicadas do que a quimioterapia de indução seguida de
RT definitiva, e a quimioterapia de indução teve melhor sobrevida e sobrevida livre de laringectomia equivalente (LFS) como resultados tardios
[ 24 ] (Veja "Comparação das abordagens combinadas de quimioterapia e radioterapia" abaixo).
Os dados que apóiam o papel da quimiorradioterapia concomitante vêm da atualização de 2011 do Grupo Colaborativo de Meta-Análise de
Quimioterapia no Câncer de Cabeça e Pescoço (MACH-NC), que conduziu uma análise abrangente por sítio do tumor [ 25 ]. Esta análise foi
baseada em dados individuais de pacientes para 3216 pacientes com câncer de laringe. Houve um benefício geral para a adição de
quimioterapia à terapia locorregional (hazard ratio [HR] para óbito 0,87, IC 95% 0,80-0,96); esta vantagem de sobrevivência foi exclusivamente
restrita a quimiorradioterapia concomitante em vez de indução ou administração adjuvante de terapia sistêmica.
Em pacientes com câncer de laringe, o benefício de sobrevida com quimiorradioterapia concomitante versus RT isolado foi particularmente
robusto (HR 0,80, IC 95% 0,71-0,90). No entanto, muito poucos dos estudos de indução incluíram o regime de cisplatina mais fluorouracil , e
nenhum incorporou o padrão contemporâneo, docetaxel mais cisplatina e fluorouracil (TPF). Além disso, os dados sobre a quimioterapia de
indução do maior estudo (RTOG 91-11) não foram incluídos na análise, o que é particularmente relevante porque a atualização deste estudo
sugeriu uma tendência não significativa favorecendo o grupo de quimioterapia de indução em relação à quimiorradioterapia concomitante.
(Vejo"Carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço localmente avançado: abordagens combinando quimioterapia e radioterapia",
seção sobre "quimioterapia concomitante" e "Comparação das abordagens combinadas de quimioterapia e radioterapia" abaixo.
Para os 2767 pacientes com câncer de hipofaringe, foi observado um benefício semelhante na sobrevida com quimioterapia (HR 0,88, IC 95%
0,80-0,96). Em contraste com o câncer de laringe, não houve interação estatisticamente significativa entre o tempo de quimioterapia e a
sobrevida, pois o benefício da quimioterapia foi similar naqueles que receberam quimioradioterapia concomitante (HR 0,85) e quimioterapia
neoadjuvante (HR 0,88). No entanto, apenas a FC para quimioterapia concomitante foi estatisticamente significativa em comparação com a
terapia local sozinha, embora a análise possa não ter tido o poder adequado para detectar uma diferença neste local da doença.
Com base nesses resultados, a quimiorradioterapia concomitante é amplamente recomendada para pacientes em bom estado de performance
com câncer laríngeo e hipofaríngeo ressecável, localmente avançado (estágio III e cuidadosamente selecionado IV), com esquema
quimioterápico à base de platina, como a cisplatina (100 mg / m 2 a cada três semanas). A quimioterapia de indução é uma alternativa razoável
em alguns pacientes. (Veja "Comparação das abordagens combinadas de quimioterapia e radioterapia" abaixo).
Quimioterapia de indução - A quimioterapia de indução seguida pela RT definitiva é uma alternativa para o tratamento funcional de
preservação de órgãos do câncer localmente avançado da laringe e hipofaringe. Embora essa abordagem possa não ser tão eficaz quanto a
quimiorradioterapia concomitante no controle inicial da doença locorregional sem a laringectomia de resgate, a terapia de indução pode
diminuir a incidência de metástases à distância em comparação à RT e teve um resultado de sobrevida melhor, embora não estatisticamente
significativo, em comparação à quimiorradioterapia concomitante. RTOG 91-11 [ 24 ].
Este último achado é particularmente provocativo, uma vez que houve menos recorrências locorregionais no braço concorrente sem um
aumento nas falhas distantes como primeira progressão, e o estudo não mostrou uma diferença na morte associada ao tratamento entre os
braços [ 24 ]. Pacientes tratados com quimiorradioterapia concomitante foram significativamente mais propensos a morrer de causas não
relacionadas ao câncer em comparação com o braço de indução (69,8 versus 52,8 por cento em 10 anos, p = 0,03), levantando a questão de
saber se o estudo não capturou a atribuição de mortes tardias por morbidade associada ao tratamento (por exemplo, pneumonia por
aspiração).
Em relatos anteriores da metanálise do MACH-NC, não houve benefício de sobrevida estatisticamente significante para quimioterapia de
indução versus terapia locorregional definitiva isolada quando todos os subsites de cabeça e pescoço foram analisados, embora houvesse um
benefício significativo para quimioterapia de indução no subconjunto de ensaios usando indução com cisplatina mais fluorouracil (HR 0,88, IC
95% 0,79-0,97) [ 25,26 ]. Além disso, o estudo TAX 323 subsequente concluiu que uma combinação de três fármacos que adicionaram um
taxano ao regime de cisplatina mais fluorouracilo melhorou significativamente a sobrevida global em comparação com a cisplatina associada
ao fluorouracilo isolado, quando ambos foram seguidos por RT definitiva [ 27].]. A ausência de um benefício de sobrevida em algumas
análises de câncer de laringe e hipofaringe pode ser devido à laringectomia de resgate, e a sobrevida livre de progressão e a SLV são
endpoints mais significativos. (Ver "Carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço localmente avançado: abordagens combinando
quimioterapia e radioterapia", seção "quimioterapia de indução" ).
A responsividade do tumor à terapia de indução fornece informações preditivas e prognósticas que podem ser úteis para decidir se a
preservação funcional de órgãos é viável, se a ressecção cirúrgica é indicada ou se uma quimioradioterapia mais intensiva pode ser dada.
Três ciclos de quimioterapia TPF são normalmente utilizados para terapia de indução [ 27,28 ].
Quimioradioterapia seqüencial - A terapia sequencial utiliza quimioterapia de indução seguida de quimiorradioterapia concomitante. Em
teoria, a terapia sequencial combina a redução de metástases à distância, melhora da função e melhora do controle regional local
proporcionado pela quimioterapia de indução com melhorias mais robustas no controle locorregional obtido com quimiorradioterapia
concomitante.
Os mais extensos dados sobre radioquimioterapia sequencial na cabeça escamosas e cancro do pescoço vêm do julgamento do TAX 324, o
que demonstra a melhoria da eficácia da indução com TPF, em vez de cisplatina mais fluorouracil sozinho, com ambos os regimes seguida de
radioterapia concomitante usando semanal carboplatina [ 28 ]. O ensaio foi realizado em um amplo espectro de pacientes com carcinoma de
células escamosas da cabeça e pescoço. Enquanto este estudo implicou em um benefício para a adição de quimioterapia de indução à
quimiorradioterapia concomitante, quase todos os ensaios randomizados até o momento não foram capazes de demonstrar que a adição de
quimioterapia de indução à quimioradioterapia isolada por si só proporciona um benefício de sobrevida. (Vejo"Carcinoma de células
escamosas de cabeça e pescoço localmente avançado: abordagens combinando quimioterapia e radioterapia", seção sobre "quimioterapia de
indução" .)
No entanto, alguns apoios para indução TPF em pacientes com doença locoregionally avançada vem de um estudo de fase III da Itália em que
os pacientes foram aleatoriamente designados para TPF seguido de quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia sozinho [ 29 ]. Os regimes
de quimiorradioterapia concomitantes envolveram uma aleatorização secundária entre o cetuximab semanal e uma cisplatina / fluorouracil
atípicaregime nas semanas 1 e 6. O estudo encontrou melhora do controle loco-regional, sobrevida livre de progressão e sobrevida global (HR
0,74, 95% IC 0,56-0,97) em pacientes que receberam quimioterapia de indução. Curiosamente, não houve diferença na metástase a distância
nos braços. O efeito foi graficamente mais robusto em pacientes com carcinoma não orofaríngeo, aproximadamente metade dos quais tinha
hipofaringe primária, embora o teste estatístico para interação tenha sido negativo. Menos de 25 por cento dos pacientes neste estudo tinham
cânceres primários laríngeos ou hipofaríngeos, e a análise do subconjunto desses pacientes foi retrospectiva e pré-planejada.
A terapia seqüencial foi estudada especificamente em pacientes com câncer de laringe e hipofaringe no estudo fase II TREMPLIN [ 30 ].
Nesse estudo, 153 pacientes inscritos foram tratados com quimioterapia de indução (três ciclos de TPF). No total, 126 pacientes (82 por
cento) responderam, e 116 foram aleatoriamente designados para RT mais cisplatina ou RT mais cetuximabe. O controle local foi superior no
braço da cisplatina, mas a preservação laríngea, a função laríngea e a sobrevida global foram semelhantes nos dois grupos de tratamento (95
versus 93%, 87 versus 82% e 92 versus 89%) para os braços de cisplatina e cetuximabe. respectivamente. Os resultados deste e de outros
estudos sugerem que o risco de toxicidade grave é aumentado substancialmente pela administração de cisplatina em dose alta com RT após
terapia de indução baseada em cisplatina e deve ser evitada.
Os pacientes que podem se beneficiar mais da terapia seqüencial são aqueles com tumores primários grandes (T3 volumoso e T4
selecionado) e / ou apresentações nodais avançadas (N2a grande, N2b, N2c e N3) que apresentam alto risco de metástases à distância,
embora randomizados. ensaios ainda não confirmaram um benefício de sobrevivência para essas indicações. Quando uma abordagem de
terapia sequencial é escolhida, geralmente usamos a quimioterapia de indução com TPF, seguida pela terapia concomitante com carboplatina
, como usada no estudo TAX 324 [ 28 ]. (Ver "Carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço localmente avançado: abordagens combinando
quimioterapia e radioterapia", seção "quimioterapia de indução" ).
Comparação das abordagens combinadas de quimioterapia e radioterapia - Os dados mais extensos comparando quimiorradioterapia
concomitante versus quimioterapia de indução seguida de RT versus RT isolada para preservação de órgãos em pacientes com câncer de
laringe estágio III ou IV são provenientes do estudo intergrupo RTOG 91-11 [ 24, 31 ]. Neste ensaio, 547 pacientes (520 avaliáveis) foram
aleatoriamente designados para um dos três grupos:
● Quimioterapia de indução, usando cisplatina (100 mg / m 2 no dia 1) mais fluorouracil (1000 mg / m 2 / dia por infusão intravenosa
contínua por cinco dias), por três ciclos seguidos por RT definitiva
● Quimiorradioterapia concomitante, com RT definitiva e cisplatina concomitante (100 mg / m 2 nos dias 1, 22 e 43)
● RT definitivo sozinho
RT definitivo, em todos os três grupos, foi dado usando técnicas convencionais para uma dose total de 70 Gy em 35 frações. RT modificado
por intensidade (IMRT) não foi utilizado neste estudo.
O objetivo primário composto do ensaio foi o LFS, embora, como discutido acima, essas abordagens possam preservar o órgão, mas não a
função. Embora a quimioterapia de indução seguida de RT e quimiorradioterapia concomitante tenha melhorado significativamente o LFS em
comparação com o RT isolado, os padrões de controle da doença diferiram. Os principais resultados com um acompanhamento de quase 11
anos incluíram os seguintes [ 24 ]:
● LFS foi significativamente melhorada com ambas as abordagens de modalidade combinada comparado com RT sozinho (concorrente
versus RT sozinho, LFS 47 de cinco anos versus 34%, HR para falha 0,78, IC 95% 0,61-0,98; indução versus RT sozinho, LFS de cinco
anos 44 versus 34 por cento, HR para falha 0,75, IC 95% 0,59-0,95).
● Controle da doença locorregional foi significativamente melhorado com quimiorradioterapia concomitante comparada com quimioterapia
de indução ou RT isolada (concorrente versus indução, taxa de controle de cinco anos 68 versus 55%, FC para falha 0,66, IC 95% 0,48-
0,92; -ano de taxa de controle 68 versus 51 por cento, HR para falha 0,59, IC 95% 0,43-0,82).
● Ocontrole à distância foi melhorado tanto para quimiorradioterapia concomitante e quimioterapia de indução quanto RT em comparação à
RT isolada (indução versus RT isolada, controle de cinco anos 85 versus 78%, HR para falha 0,63, IC 95% 0,39-1,01; 86 versus 78 por
cento, HR para falha 0,69, IC 95% 0,43-1,11).
● A diferença na sobrevida global não foi estatisticamente significativa entre as três abordagens, embora houvesse uma grande tendência
para a quimiorradioterapia concorrente ter uma sobrevida pior do que a quimioterapia de indução com seguimento mais longo (taxas de
sobrevida global de cinco anos 55, 58 e 54% , respectivamente, e taxas de sobrevida em 10 anos 28, 39 e 32 por cento, respectivamente,
para simultâneo, indução e RT, FC para morte por RT concorrente versus RT sozinho 1,08, IC 95% 0,85-1,39; FC por morte por indução
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-locoregionally-advanced-stage-iii-and-iv-head-and-neck-cancer-the-larynx-and-hypopharynx?search=larynx&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_ty… 10/26
versus RT sozinho 0,87, IC 95% 0,68-1,12, HR para morte por indução concorrente versus 1,25, IC 95% 0,98-1,61, p = 0,08). Esta
tendência para um decréscimo na sobrevivência com quimiorradioterapia concomitante foi no contexto da sua superioridade continuada
no controlo loco-regional, sugerindo que as causas de morte não cancerígenas estavam aumentadas neste braço.
Com exceção do ensaio italiano mencionado acima [ 29 ], todos os outros ensaios randomizados até o momento da terapia seqüencial
comparados à quimiorradioterapia concomitante isoladamente não demonstraram que a adição da quimioterapia de indução à
quimioradioterapia isolada proporcionasse um benefício de sobrevida, embora houvesse acréscimo significativo problemas com os outros
ensaios [ 3 ]. (Veja 'quimioterapia de indução' acima e 'Carcinoma de célula escamosa de cabeça e pescoço localmente avançado:
abordagens combinando quimioterapia e radioterapia', seção 'Quimioterapia de indução' .)
CIRURGIA
Embora a quimiorradioterapia seja hoje amplamente utilizada em pacientes com doença locorregionalmente avançada, a cirurgia mantém um
papel em pacientes cuidadosamente selecionados como uma abordagem alternativa à preservação de órgãos funcionais. A cirurgia também é
importante para o manejo de pacientes que não são candidatos à quimiorradioterapia.
Laringe cirurgia de preservação - abordagens cirúrgicas que preservam a laringe, utilizado em combinação com a terapia de radiação pós-
operatório (RT) ou radioquimioterapia, pode proporcionar um tratamento alternativo para os pacientes com doença avançada, devido à carga
nó pescoço, mas com lesões primárias pequenas t-fase. Em casos cuidadosamente selecionados, tais abordagens podem fornecer controle
local efetivo enquanto mantém a função laríngea sem laringectomia total e um estoma permanente. Após detalhada avaliação pré-operatória,
a cirurgia minimamente invasiva pode ser considerada.
Avaliação pré-operatória - A avaliação pré-operatória detalhada é fundamental para a seleção de pacientes para cirurgia de preservação
da laringe:
● O exame laríngeo pré-operatório (exame de fibra ótica tipicamente flexível e / ou videolarostroboscopia), com atenção cuidadosa à
mobilidade da prega vocal e das cartilagens aritenóideas, é fundamental. A fixação da corda vocal é um importante achado prognóstico
negativo.
● Ageração de imagens usando tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) pode ajudar a avaliar o grau de invasão
da cartilagem; entretanto, essas técnicas são limitadas pela baixa sensibilidade [ 32-35 ]. A imagem dinâmica, como a deglutição de bário
modificada , também é importante na avaliação da função laríngea.
● A seleção de pacientes deve considerar a capacidade do paciente de participar ativamente da reabilitação da fala e da deglutição. Outras
opções de tratamento devem ser consideradas em pacientes com comprometimento significativo do potencial reabilitador e naqueles que
necessitarão de RT pós-operatório, já que os resultados funcionais após a cirurgia conservadora laríngea e a RT pós-operatória podem
ser significativamente piores do que após quimiorradioterapia concomitante isoladamente.
● A reserva pulmonar, avaliada com testes de função pulmonar e avaliação da tolerância ao exercício, é um indicador importante de como
um paciente tolerará a aspiração pós-operatória [ 33 ].
● A avaliação intraoperatória, com visualização através de exame endoscópico rígido e palpação da laringe, auxilia no planejamento
cirúrgico, determinando a extensão do tumor e avaliando a laringe não acometida.
Cirurgia de conservação - No passado, a laringectomia parcial transcervical, com ou sem RT ou quimiorradioterapia pós-operatória, tem
sido usada em pacientes selecionados como uma alternativa funcional à laringectomia total ou à quimiorradioterapia [ 36 ]. Essas abordagens
abertas também são utilizadas como tratamento de resgate para doença localmente recorrente após TR.
No entanto, mais cirurgiões estão agora empregando métodos endoscópicos transorais para tratar pacientes selecionados com câncer de
laringe T1 ou T2 ou hipofaríngeo, com ou sem RT / quimioradioterapia pós-operatória . Instrumentação aprimorada, via laringoscopia de
suspensão, microscópio cirúrgico, instrumentos microcirúrgicos e laser de CO 2 coaxial , facilitaram a visualização e o status de margem em
tempo real. Como a estrutura laríngea não é perturbada (como é o caso em procedimentos abertos), as traqueotomias de rotina normalmente
não são necessárias, a função de deglutição pós-operatória melhora mais rapidamente e as estadias hospitalares são encurtadas. Esses
procedimentos minimamente invasivos têm resultados oncológicos comparáveis, quando comparados com procedimentos abertos [ 37-42 ].
(Vejo"Tratamento de câncer de cabeça e pescoço precoce (estágio I e II): A laringe" e "Tratamento de câncer de cabeça e pescoço precoce
(estágio I e II): A laringe", seção sobre "Cirurgia" .)
A cirurgia a laser transoral (TLS, também chamada de microcirurgia a laser transoral [TLM]) também tem sido usada para lesões avançadas
em estágio T (T3 ou T4) com tratamento pós-operatório planejado [ 36,41,43-45 ]. Excelente resultado e função oncológica foram encontrados
para esta opção terapêutica. Cinco anos de taxas de controle locorregional de 69 a 76 por cento, taxas de sobrevida livre de recorrência de 60
a 69 por cento e taxas de sobrevida global de 47 por cento foram relatadas [ 37,38,46,47 ]. Uma série relatou as taxas de sobrevida de dois
anos livre de doença e global foram 68 e 75 por cento, respectivamente. As estimativas de cinco anos de Kaplan-Meier foram de controle
local, 74%; controle locorregional, 68 por cento; sobrevida livre de doença, 58 por cento; e sobrevida global, 55 por cento [ 43]. O
conhecimento e a experiência do cirurgião são fatores importantes a serem considerados se o TLS fizer parte do plano de tratamento [ 48 ].
Uma das principais limitações do TLS é a adequada exposição ao tumor. Uma avaliação pré-operatória completa por um cirurgião experiente
é crítica. Algumas limitações controversas incluem o envolvimento do espaço paraglótico posterior, o envolvimento da porção interna da
lâmina tireoidiana e a extensão para o espaço pré-epiglótico da membrana tireo-hióidea e do osso hióide. Se qualquer uma dessas condições
estiver presente, os riscos e benefícios da SLT versus laringectomia total versus uma abordagem não cirúrgica devem ser discutidos com o
paciente.
Mais recentemente, a cirurgia robótica transoral tem sido cada vez mais utilizada em cânceres avançados da laringe e hipofaringe [ 49 ].
Procedimentos ablativos robóticos minimamente invasivos incluem laringectomia supraglótica, laringectomia total, cordectomia vocal e
faringectomia parcial. Como em outras áreas anatômicas, essa técnica oferece visões excepcionais e manobrabilidade. Os resultados
oncológicos não são comprometidos, e melhor função pós-operatória em comparação com abordagens abertas pode ser alcançada.
Uma revisão sistemática que incluiu dados de 1921 pacientes com câncer de laringe avançado em 21 estudos analisaram os resultados após
o tratamento conservador [ 50 ]. A sobrevida livre de doença foi de 79 por cento e a sobrevida global foi de 71 por cento, embora tenha havido
heterogeneidade considerável entre os estudos com relação aos tipos de procedimentos cirúrgicos e uso de RT adjuvante. Nem o controle
locorregional nem os resultados funcionais foram relatados.
Embora as técnicas cirúrgicas estejam avançando, essa literatura retrospectiva é limitada por viés de seleção, manejo de adjuvantes muito
heterogêneo e descrição pobre de desfechos funcionais. Como a RT pós-operatória deve ser realizada na população de estágio III a IV, os
méritos relativos de uma abordagem cirúrgica primária devem ser ponderados em relação aos desfechos funcionais desconhecidos e aos
desfechos estabelecidos com RT definitiva ou quimioradioterapia.
Também é fundamental considerar que a apresentação clínica dessa doença é altamente variável, com um espectro de doença primária em
massa versus linfadenopatia avançada e, portanto, a terapia local ótima deve ser decidida caso a caso por uma equipe multidisciplinar
coordenada. equipe.
Radioterapia pós-operatória - Após a cirurgia de preservação da laringe, a RT pós-operatória, com ou sem quimioterapia concomitante,
é indicada para todos os tumores T3 e T4 após excisão cirúrgica, bem como para pacientes com margens de ressecção positivas, invasão
linfovascular ou perineural ou linfonodos positivos.
A administração concomitante de quimioterapia com RT pós-operatória é geralmente preferível à RT apenas para pacientes de alto risco,
como aqueles com margens positivas ou linfonodos com extensão extracapsular. RT pós-operatória ou quimioradioterapia deve ser iniciada
dentro de seis semanas após a cirurgia. (Veja "Radioterapia pós-operatória no tratamento do câncer de cabeça e pescoço" .)
Laringectomia total - A laringectomia total está associada a melhores taxas de sobrevida e qualidade de vida para alguns pacientes com T3
extenso ou grandes lesões T4a e / ou baixa função laríngea pré-tratamento [ 3 ]. Além disso, a laringectomia total é freqüentemente
necessária para tratar a doença recorrente após quimiorradioterapia.
Os potenciais candidatos podem incluir o seguinte:
● O paciente mais velho e frágil, bem como pacientes com má aderência ou estado funcional, e aqueles com apoio psico-social pobre, pode
ter menos dificuldade com a aceitação e o cuidado de um estoma traqueal do que os rigores do tratamento prolongado com a
quimioterapia de indução e / ou concomitante quimiorradioterapia e toxicidades associadas [ 51 ]. A falta de apoio psicossocial, no
entanto, pode tornar a comunicação pós-laringectomia um problema significativo e / ou uma barreira para o cuidado apropriado.
● Pacientes com tumores ressecáveis com destruição de ambas as cordas vocais podem não recuperar a função de proteção vocal ou das
vias aéreas com abordagens de preservação da laringe e podem funcionar melhor após a laringectomia total.
A laringectomia total confere proteção contra a aspiração, muitas vezes resulta em deglutição funcionalmente mais fácil, e fornece a
capacidade de criar voz através da boca do paciente (por meio de uma prótese traqueoesofágica). O principal estigma para os pacientes é a
presença da traqueostomia. RT pós-operatória ou quimiorradioterapia, no entanto, ainda é necessária para a maioria desses pacientes. (Veja
"reabilitação da fala de laringe" .)
GESTÃO DO PESCOÇO
O manejo do pescoço é complexo. O risco de metástases nos linfonodos ocultos ou doença residual após o tratamento deve ser balanceado
contra as complicações potenciais da dissecção e / ou irradiação cervical . Fatores que devem ser considerados incluem o local do tumor
primário, bem como a extensão da doença, a modalidade de tratamento usada para tratar o tumor primário e a resposta à terapia [ 52 ].
● Pequenos tumores glóticos raramente têm metástases linfonodais, uma vez que a glote tem drenagem linfática mínima. O risco de
envolvimento de linfonodos aumenta quando os tumores glóticos se estendem para estruturas supraglóticas e subglóticas, que possuem
linfáticos mais extensos.
Os tumores supraglóticos e subglóticos, independentemente do tamanho do tumor, apresentam um alto risco de envolvimento linfonodal.
● A hipofaringe também tem um rico plexo linfático bilateral e, portanto, está propensa a doença metastática oculta precoce. Além disso, é
mais provável que as neoplasias hipofaríngeas se espalhem para os linfonodos retrofaríngeo e de nível V ( figura 3 ).
Pacientes tratados com quimiorradioterapia - Para pacientes com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço que apresentam
envolvimento linfonodal cervical na apresentação e são tratados com radioterapia definitiva (RT) ou quimiorradioterapia, o manejo de
anormalidades residuais no pescoço pode ser uma questão particularmente difícil. Para pacientes com regressão completa, conforme
documentado clinicamente e por imagem estrutural (tomografia computadorizada [TC], ressonância magnética [RM]) e funcional (tomografia
por emissão de pósitrons [PET]), a observação é geralmente indicada, enquanto a cirurgia de resgate está indicada na ausência de resposta
adequada ( algoritmo 1 ) [ 3 ]. Aqueles com achados duvidosos ou positivos persistentes em PET / CT deve ser submetido a esvaziamento
cervical.
O manejo do pescoço, incluindo a extensão da cirurgia, em pacientes tratados com RT ou quimiorradioterapia é discutido separadamente.
(Veja "Manejo do pescoço após radioterapia definitiva com ou sem quimiorradioterapia no carcinoma de células escamosas de cabeça e
pescoço" ).
Pacientes tratados com cirurgia primária - O esvaziamento cervical seletivo profilático bilateral, incluindo os níveis II a IV, é recomendado
para pacientes com tumores T3 e T4 com linfonodos cervicais clinicamente negativos (N0) ou doença nodal inicial (N1) ( figura 3 ). RT é um
tratamento alternativo para pacientes com linfonodos N0 ou N1, particularmente se o local primário requer RT adjuvante.
Pacientes tratados com cirurgia primária para câncer de laringe ou hipofaringe com linfonodos cervicais envolvidos clinicamente devem ter
esvaziamento cervical [ 3 ]. Com a doença N2 ou N3, sugerimos um esvaziamento cervical modificado ou radical se os nódulos estiverem
invadindo a veia jugular, o nervo acessório ou o músculo esternocleidomastoideo. Se os nós forem móveis e os planos teciduais forem
preservados, muitos cirurgiões de cabeça e pescoço realizarão dissecções cervicais seletivas, se possível, a fim de preservar o contorno e a
função, além de minimizar os riscos do linfedema cervicofacial.
Todos os pacientes com acometimento linfonodal confirmado patologicamente devem ser submetidos à RT pós-operatória, com a adição de
quimioterapia concomitante, caso fatores patológicos adversos estejam presentes. (Veja "Radioterapia pós-operatória no tratamento do câncer
de cabeça e pescoço" .)
ESTUDOS DE DESEMPENHO MAIS VELHOS E POBRES
A quimioterapia de indução e a quimioterapia concomitante são muitas vezes evitadas em adultos mais velhos e aqueles com baixo
desempenho, já que o uso de quimioterapia pode atrasar ou impedir a realização de um curso de radioterapia definitiva (RT). Nesse cenário, a
RT definitiva, por si só, continua sendo uma opção de tratamento para pacientes mais idosos e aqueles com um desempenho ruim. Essa
abordagem diminui a oportunidade de preservação de órgãos funcionais, mas pode reduzir o risco de morbidade e mortalidade graves
relacionadas ao tratamento, como a pneumonia por aspiração. Diante desses riscos competitivos, uma abordagem locorregional mais
conservadora pode não comprometer a sobrevida em comparação com a quimiorradioterapia, especialmente no câncer de laringe.
(Vejo"Carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço localmente avançado: abordagens combinando quimioterapia e radioterapia",
seção sobre "Seleção de pacientes" .)
A laringectomia total também pode ser uma opção. (Veja laringectomia total acima)
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO
Complicações do tratamento para câncer avançado de cabeça e pescoço da laringe e hipofaringe incluem problemas vocais, deglutição e das
vias aéreas; perda de sabor e cheiro; fístula; lesão do nervo craniano e dos nervos acessórios da coluna vertebral; lesão vascular e eventos;
fibrose; e hipotireoidismo. Essas complicações e seu manejo são discutidos separadamente. (Veja "Gestão de complicações tardias de câncer
de cabeça e pescoço e seu tratamento" .)
AVALIAÇÃO E VIGILÂNCIA DE PÓS-TRATAMENTO
Para pacientes tratados com quimiorradioterapia ou quimiorradioterapia seqüencial, a avaliação para garantir a ausência de doença residual é
crítica. A laringectomia de resgate é indicada quando o câncer residual ou recorrente comprovado por biópsia é identificado patologicamente
ou quando altamente suspeito em um paciente com uma laringe disfuncional. O exame clínico é crítico nesta avaliação. Estudos de imagem,
particularmente tomografia computadorizada (TC) e tomografia por emissão de pósitrons (PET), aumentam essa avaliação, mas podem ser
difíceis de interpretar se forem realizados cedo demais (antes de 12 semanas) após o término da quimiorradioterapia concomitante [ 53 ].
(Veja "Visão geral do diagnóstico e estadiamento do câncer de cabeça e pescoço" .)
O acompanhamento regular pós-tratamento é uma parte essencial do cuidado dos pacientes após o tratamento potencialmente curativo do
câncer de cabeça e pescoço para detectar doenças recorrentes, para diagnosticar malignidades secundárias que podem se desenvolver e
para acompanhar e gerenciar as complicações tardias. Os pacientes devem ser informados sobre possíveis sinais e sintomas de recidiva do
tumor, incluindo rouquidão, dor, disfagia, sangramento e aumento dos gânglios linfáticos.
Em geral, a intensidade do acompanhamento é maior nos primeiros dois a quatro anos, uma vez que aproximadamente 80 a 90% de todas as
recorrências após o tratamento com intenção curativa ocorrerão dentro deste período de tempo. O acompanhamento contínuo após cinco
anos é geralmente recomendado devido ao risco de recorrência tardia, segunda malignidade e complicações tardias. Vigilância pós-
tratamento de câncer de cabeça e pescoço, incluindo triagem para complicações relacionadas ao tratamento, é revisado separadamente.
(Veja "Vigilância pós-tratamento do carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço" .)
É particularmente importante no acompanhamento encorajar comportamentos que minimizem a recorrência do câncer e segundas
malignidades, como a cessação do tabagismo e a abstinência alcoólica.
A reabilitação da função de voz e deglutição após o tratamento são discutidas separadamente. (Ver "Reabilitação da fala da laringe" e
"Reabilitação da fala e deglutição do paciente com câncer de cabeça e pescoço" ).
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES O
UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "O Básico" e "Além do Básico". As peças educação do paciente Basics
são escritos em linguagem simples, na 5 ª a 6 ª leitura nível, e eles responder às quatro ou cinco perguntas-chave um paciente pode ter sobre
uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que querem uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de
ler. Além do básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são escritos na 10
ª a 12 ª leitura nível e são os melhores para os pacientes que querem informações detalhadas e são confortáveis com algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Encorajamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses
tópicos para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente em uma variedade de assuntos pesquisando
"informações do paciente" e a (s) palavra (s) -chave de interesse.
● tópico Básico (ver "Educação do paciente: câncer de laringe (o básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Antes do tratamento, todos os pacientes com câncer de laringe ou hipofaringe avançado (estágio III e IV) devem ser vistos por uma
equipe multidisciplinar com experiência no tratamento do câncer de cabeça e pescoço. A seleção de uma abordagem de tratamento
depende da extensão e localização do tumor, fatores específicos do paciente (por exemplo, idade, status de desempenho, comorbidade,
suporte psicossocial), especialização do médico e disponibilidade de serviços de reabilitação. (Veja 'Visão geral do gerenciamento'
acima.)
● Para a maioria dos pacientes com bom estado de performance e com câncer de laringe ou hipofaringe localmente avançado (estágio III
ou IV), recomendamos uma estratégia funcional de preservação de órgãos, em vez de ressecção cirúrgica ( Grau 1B ). Abordagens
poupadoras de órgãos podem permitir a preservação da laringe, mas não proporcionam uma vantagem de sobrevivência em comparação
com a laringectomia total. (Veja 'Visão geral do gerenciamento' acima.)
• Quimiorradioterapia concomitante, quimioterapia de indução seguida de radioterapia (RT) isolada e terapia sequencial são todas
usadas como técnicas funcionais de preservação de órgãos. A quimiorradioterapia concomitante pode ser preferível para pacientes
com apresentações de N0, N1 e N2a, enquanto a terapia de indução pode oferecer vantagens para pacientes com risco
relativamente alto de metástases à distância. A terapia seqüencial pode ser particularmente útil em pacientes com tumores primários
grandes (T3 volumosos e seleção de T4) e / ou apresentações nodais avançadas (grandes N2a, N2b, N2c e N3) que apresentam alto
risco de metástases à distância. (Veja 'Terapia de modalidade combinada' acima.)
• Laringectomia parcial e cirurgia minimamente invasiva podem ser opções para pacientes cuidadosamente selecionados,
especialmente aqueles com tumores primários relativamente pequenos combinados com doença cervical mais extensa. A RT pós-
operatória é geralmente necessária nesses casos. (Veja 'Cirurgia' acima e 'Radioterapia pós-operatória' acima.)
● Pacientes que podem não ser candidatos a uma abordagem de preservação de órgãos incluem pacientes com tumores ressecáveis que
destruíram ambas as cordas vocais, pacientes adultos mais velhos para os quais a toxicidade associada à quimiorradioterapia ou RT total
sozinha é problemática, e aqueles com extensa destruição de cartilagem do tumor primário. (Veja 'Visão geral do manejo' acima e
'Laringectomia total' acima e 'Pacientes com status de desempenho mais antigos e ruins' acima).
● Omanejo do pescoço é complexo e depende da extensão da doença, da modalidade de tratamento usada para tratar o tumor primário e da
resposta à terapia. (Veja 'Manejo do pescoço' acima e "Manejo do pescoço após radioterapia definitiva com ou sem quimioradioterapia no
carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço" .)
● Para pacientes que não são candidatos a uma abordagem funcional de preservação de órgão, a laringectomia total é uma alternativa em
potencial. A RT definitiva sozinha pode ser usada como uma abordagem funcional de preservação de órgãos para pacientes com câncer
de laringe que não são considerados candidatos à quimioterapia, embora haja um risco maior de recorrência e, portanto, uma
necessidade de laringectomia de resgate. (Veja 'Laringectomia total' acima e 'Pacientes com status de desempenho mais antigos e ruins'
acima).
● Vigilância pós-tratamento adequada e acompanhamento a longo prazo são cruciais para garantir a reabilitação adequada da voz e
deglutição e para monitorar a recorrência da doença ou uma segunda neoplasia primária. O acompanhamento ao longo da vida também é
necessário para assegurar que as complicações tardias do tratamento sejam abordadas para mitigar o risco de causas de mortalidade
não oncológicas. (Veja "Vigilância pós-tratamento do carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço" .)
O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Licença e Assinatura .
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carcinoma de laringe. Eur Radiol 2008; 18: 2231
Tópico 3402 Versão 40.0

Tratamento de Câncer de Cabeça e Pescoço Locorregionalmente Avançado (Estágio III e IV) - A Laringe e A Hipofaringe - UpToDate

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24/05/2019 Tratamento de câncer de cabeça e pescoço locorregionalmente avançado (estágio III e IV): A laringe e a hipofaringe - UpToDate

● (Veja "Tratamento do câncer de cabeça e pescoço precoce (estágio I e II): A laringe" .)

Laringe - A laringe é dividida em três regiões anatômicas ( figura 1A-B ):

● Glote - cordas vocais verdadeiras, incluindo comissuras anteriores e posteriores.

VISÃO GERAL DA GESTÃO

TERAPIA DE MODALIDADE COMBINADA

Os potenciais candidatos podem incluir o seguinte:

ESTUDOS DE DESEMPENHO MAIS VELHOS E POBRES

AVALIAÇÃO E VIGILÂNCIA DE PÓS-TRATAMENTO

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES O

● tópico Básico (ver "Educação do paciente: câncer de laringe (o básico)" )

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