4- COMPOSIÇÃO FAMILIAR (Os componentes familiares maiores de 18 anos deverão apresentar CPF como documento)

NOME DOCUMENTO DATA DE PARENTESCO ESCOLARIDADE PROFISSÃO RENDA

NASCIMENTO CURSO PAROU OCUPAÇÃO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5- FORMA DE INGRESSO NA UNIDADE E MOTIVO DO PRIMEIRO ATENDIMENTO

De que forma a família/indivíduo acessou a Unidade para o primeiro atendimento?
( ) Por demanda espontânea
( ) Busca ativa realizada no território
( ) Encaminhamento da Proteção Básica
( ) Encaminhamento da Proteção Especial
( ) Encaminhamento de Políticas Setoriais – Qual: ______________________________________________________________
( ) Encaminhamento do Sistema de Garantias de Direitos – Qual: __________________________________________________

6- SUMÁRIO

Data: _____/_____/______ ________________________________

Assinatura e Matrícula