INSTRUMENTO DE ACOLHIDA NUMERAÇÃO:

PARTICULARIZADA
Data: Depto:

1-DADOS PESSOAIS
Nome: Data de Nascimento:

Sexo: Estado Civil: Grau de Instrução: ENSINO Etnia:

□Masculino □Solteiro □Casado□Viúvo FUNDAMENTAL □Alfabetizado □Não Alfabetizado□Completo □Negra□Indígena□Parda
□Feminino □Separado □Divorciado □Outro □Incompleto □Branca□Amarela
ENSINO MÉDIOENSINO SUPERIOR
□Completo□ Incompleto □Completo□Incompleto
Nome do Pai: Nome da Mãe:

Tel p/ contato: Nome do Logradouro: Número:

Complemento: Bairro: CEP:

□Empregado □Desempregado Qualificação Profissional: Ocupação:

Renda do Titular: Nº de Dependentes: Renda Familiar: Renda Percapta:

DOCUMENTOS
CPF: Nº do NIS Identidade Órgão Expedidor: Data de expedição:

Carteira de Trabalho: Série: UF: Título de Eleitor: Certidão de Nascimento:

2- SITUAÇÃO HABITACIONAL
Tipo de moradia: Especifique outros:
□Alvenaria □Madeira □Outros
□PRÓPRIA □CEDIDA □ALUGADA Valor do Aluguel:

□ ÁREA DE RISCO Especifique a Área de Risco: Sobre ameaça no momento

□SIM □ NÃO
□ INVADIDA Local da invasão: Data da ocupação:

Residência anterior:

Infraestrutura do Bairro: □ÁGUA □LUZ □ESGOTO □FOSSA□NENHUM

3 - PRINCIPAIS VULNERABILIDADES:
( ) DESEMPREGO ( ) TRABALHO INFANTIL ( ) BAIXA RENDA
( ) CRIANÇAS QUE FICAM SOZINHAS NO DOMICÍLIO ( ) ADOLESCENTE GESTANTE ( ) FAMÍLIA NUMEROSA
( ) IDOSOS DEPENDENTES NA FAMÍLIA ( ) DEFICIENTE NA FAMÍLIA ( ) OUTROS _________________________

É atendido por algum Programa Social Qual?

□SIM□NÃO
Tipo de atendimento:

Recebe algum beneficio? Qual? Valor:

□SIM□ NÃO
Alguém doente na família? Tipo de doença:
□SIM□NÃO
Nome do(s) doente(s): Idade:

Toma Medicação especial? Qual Medicação:

□SIM□NÃO
Gestante Faz Acompanhamento Médico: Nome da instituição: Nome do Profissional:
□SIM□ NÃO □SIM□NÃO