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O EXAME NEUROLÓGICO

 O Exame Neurológico - Anamnese

 Voz, fala e linguagem
 As funções cerebrais superiores
 Os nervos cranianos
 Marcha e postura
 Função motora
 Coordenação e Diadococinesia
 Função sensorial
 Reflexos
 Sinais de irritação meníngea
 O paciente inconsciente
 O paciente recém-nascido (0-4 semanas)
 Lactentes, crianças e pré-escolares
 O paciente com cefaleia
 O paciente com dor ciática
 O paciente com braquialgia

ANAMNESE
Durante a anamnese você está permitindo que o paciente tenha a primeira
oportunidade de explicar seus sintomas nas suas próprias palavras. Se o
paciente não quiser contar sua história com as próprias palavras você deve
perguntar as seguintes questões:

 quando o sintoma começou

 como o sintoma iniciou (agudamente, gradualmente)
 o que o paciente estava fazendo quando o sintoma iniciou (emoção,
exaustão, sono, etc.)
 como os sintomas progrediram com o tempo (constante, piora lenta ou
rápida, intermitente)
 quais circunstâncias afetam o sintoma (postura, tosse, espirros, deitar-se,
luzes, flashes, etc.)

Pesquisas tem demonstrado que médicos relativamente experientes criam uma

hipótese ou um número de hipóteses durante essa primeira fase da anamnese
levando em consideração conhecimentos prévios que já se tenha sobre o
paciente como idade, sexo e risco de desenvolver alguma doença. A anamnese
e o exame físico são utilizados para testar uma ou mais hipóteses. Quanto mais
conhecimento um médico tiver de quadros clínicos diferentes, mais orientada
será a anamnese e exame físico. Se, por exemplo, o paciente referir uma dor
de cabeça que acontece em episódios, uma das hipóteses será “enxaqueca”. O
médico irá perguntar se existe aura, a localização precisa da dor, se o paciente
experiência fotofobia durante a dor e, também, se existe história de enxaqueca
na família. O médico irá perguntar para checar a probabilidade da hipótese.
Em várias situações serão realizadas perguntas não para apenas testar uma
hipótese, mas para evitar perder qualquer diagnóstico/condição. O médico
poderá perguntar sobre sintomas que o paciente não tenha mencionado
espontaneamente, porque, por exemplo, o paciente não pensa que seja
relevante ou porque tem vergonha de referir.
Sintomas que podem indicar uma doença envolvendo o sistema nervoso
periférico ou central incluem:

 apatia, astenia, adinamia

 distúrbios de memória e mental
 estado de consciência alterado com ou sem convulsões
 dor de cabeça
 distúrbios visuais
 distúrbios auditivos
 tonturas
 incerteza ao caminhar, imprecisão
 distúrbios da fala e deglutição
 perda de força
 movimentos involuntários
 sensação de perda de sensibilidade ou diferença de sensiblidade
 dor irradiada nos membros
 comprometimento da função vesical.

Questions about other symptoms, the past medical history, medication use,
habits, hereditary diseases, work and family are intended to provide the doctor
with a profile of the patient and their health which is as complete as possible.

AS FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES

Introdução
Baseado na história dos sintomas do paciente e na anamense o médico deve
suspeitar de uma desordem envolvendo a atividade cerebral superior ao invés
de ou associado com os outros tipos de disfasias mencionadas previamente. Em
vários casos esse tipo de desordem será percebida claramente na primeira
consulta e o exame da função cerebral poderá ser desnecessário ou impossível
(por exemplo, no caso de uma criança com um delírio induzido por febre).
Porém, existem pacientes nos quais uma investigação detalhada de uma
alteração pode ser necessária. Funções cerebrais superiores podem apresentar-
se como um sinal de alerta, pois em alguns casos elas podem apresentar-se
como sinais iniciais de uma condição neurológica. Particularmente nos casos em
que as condições podem ser tratadas (tumores cerebrais, hematoma subdural
crônico, etc.) o reconhecimento precoce é importante para o paciente. Também
existem várias condições neurológicas em que alterações nas funções corticais
permanecem como os únicos sintomas por um longo período de tempo (por
exemplo, doença de Alzheimer) nas quais a investigação através de imagens
(TC, RNM) revelam as alterações.
É compreensível que em geral muitos médicos resistam para realizar o exame
das funções cerebrais nos seus pacientes. O paciente pode se sentir ofendido
(“o médico pensa que estou louco”) ou sentir-se envergonhado dos erros que
realizar durante o exame. Se, porém, você acreditar que o principal beneficiado
deste exame é o próprio paciente porque você irá realizar o manejo e
planejamento das ações baseados neste exame e você deve explicar isto para o
paciente. Em geral, a avaliação neuropsicológica é utilizada para avaliar as
seguintes funções cerebrais:

1. consciência e vigilância
2. orientação de tempo, lugar e espaço
3. memória e impressões
4. funções linguísticas
5. gnosia (percepção e reconhecimento)
6. comportamento
7. julgamento e emoções
8. deficiências específicas da consciência.

Alterações nessas funções podem ocorrer separadamente uma da outra. Porém

todas as funções devem ser avaliadas. A alteração de uma função como
consciência e atenção pode causar também alterações em outras funções como
orientação e linguagem, sem essas funções estarem realmente envolvidas.
A técnica de exame
Não é preciso dizer que o paciente deve estar preparado para cooperar durante
o exame. Também deve-se lembrar que a falta de motivação (astenia) também
pode ser uma desordem neurológica.
1. Consciência e alerta
Para realizar o exame o paciente deve estar o suficiente alerta e consciente.
Além disso, ele deve estar e querer estar suficiente alerta para responder
perguntas e realizar atividades, Alterações da consciência podem manifestar-se
de diferentes formas (veja também a sessão 11. Por exemplo, o paciente pode
estar confuso ou ansioso.
2. Orientação no espaço, tempo e pessoa
Com exceção dos casos em que o paciente está severamente desorientado
como resultado de um comprometimento da consciência, alterações na
orientação geralmente indicam perda de memória.

 O paciente aparenta saber onde está e como chegou até o lugar? Se você
está com dúvida pergunte diretamente.
 Pergunte ao paciente aproximadamente qual é a hora do dia, turno, dia da
semana, mês e ano.
 Pergunte ao paciente se ele sabe quem ele é e quem é o acompanhante (se
existir um). Se o paciente não puder responder o nome de algumas
pessoas, isso pode indicar uma afasia nominal como parte de uma disfasia
(inicial).

3. Memórias e impressões
Sem uma memória funcionando adequadamente, vários tipos de problemas
relacionados com atividades mentais podem surgir: para um grande número de
atividades cerebrais nós utilizamos o conhecimento armazenado na nossa
memória. Alterações da memória podem surgir nas memórias de longo-prazo,
nas quais as informações do passado recente ou distante são armazenadas, ou
memórias de trabalho imediata que são armazenadas por um curto período de
tempo (impressões).
Memória de longo-prazo

 Durante a anamnese você deve perguntar sobre a história médica pregressa

e o uso de medicamentos. Isso também pode dar uma impressão da
memória de longo-prazo. Registre qualquer inconsistência, falhas,
repetições ou hesitações.
 Você pode perguntar também se o paciente percebeu se a memória se
deteriorou recentemente.
 Explique para o paciente que você vai examinar a memória dele.
 Pergunte questões sobre pessoas famosas (artistas de novela, lideranças do
governo, dependendo do interesse do paciente).

Memória de trabalho imediata

 Reproduza series numéricas: leia devagar em voz alta uma série de

números e peça para o paciente repetir imediatamente após você:

4.7.2 3.7.6.9.2.5
8.3.7 5.3.8.1.9.6
6.4.2.9 3.7.4.8.9.2.6
7.1.3.6 6.9.2.8.4.7.1
Em circunstâncias normais pacientes entre 15 e 55 anos podem reproduzir de 6
à 7 números e aqueles com mais de 55 anos podem reproduzir de 5 à 6
números. Se o paciente reproduzir poucos números e não parecer muito
estressado pode existir uma lesão cerebral difusa ou lesão do hemisfério
dominante (usualmente esquerdo).
 Invertendo a série numérica: agora você irá ler uma série de números que o
paciente deve repetir imediatamente na ordem inversa. "Então, eu digo 8.6,
por exemplo, e você deve dizer 6.8"

3.7.5 3.1.5.4.9
9.2.6 7.6.9.2.3
4.3.5.9 8.5.7.2.4.9
7.4.8.1 2.5.1.9.7.3
Sob circunstâncias normais, um paciente entre 15 e 55 anos de idade pode
reproduzir 4-5 números na ordem inversa, e os pacientes com mais de 55 anos
de idade podem repetir 3 ou 4 números na ordem inversa. Tanto a reprodução
quanto a inversão da série numérica são possíveis apenas se a memória de
trabalho imediata está intacta (um caso comum de distúrbio grave de memória
é síndrome de Korsakoff na qual a memória de trabalho imediata é afetada).

 Finalmente, você deve listar 3 números que você irá pedir ao paciente para
se lembrar.
Mais tarde, durante o curso da conversa, você deve perguntar ao paciente
se ele ainda se lembra dos números. Você também pode esconder uma
série de objetos e pedir ao paciente para prestar atenção e depois você
pode pedir-lhe onde os objetos estão. Estes testes investigam a função da
memória de longo-prazo.
4. As funções da linguagem -veja 'Voz, fala e linguagem ".
5. Gnosia
Agnosia refere-se à incapacidade de reconhecer as impressões sensoriais, em
outras palavras, o paciente pode ver ou sentir um objeto, mas não pode
nomeá-lo, na ausência de disfasia ou afasia, demência grave, retardo ou
negativismo.

 Peça para o paciente fechar os olhos e coloque um pequeno objeto em suas

mãos (pode ser uma chave, moeda, clipe de papel). Peça para ele nomear o
objeto. Se o paciente é incapaz de fazê-lo, isto é conhecido como agnosia
somatossensorial.
 Você também pode traçar um número na mão do paciente usando a
extremidade de uma caneta, e pedir ao paciente para citar o número.
 Outro teste é pedir ao paciente para fechar os olhos e, em seguida, citar
que parte do seu corpo que você está tocando. Por exemplo, o ombro
esquerdo, a mão direita, a mão esquerda etc. Às vezes, isso não representa
qualquer problema para o paciente, mas quando você toca em ambos os
joelhos de uma vez, pode acontecer que o paciente só consiga nomear um.
 Isso é chamado de extinção tátil e indica uma lesão parietal (consulte
também a sessão 4).
 Mostre cores, objetos ou fotos para o paciente e peça para ele nomeá-los.
Se ele achar que é impossível nomeá-los ou descrevê-los, e o paciente é
incapaz de apontar um objeto (por exemplo um em sua mesa) depois de ter
solicitado a fazê-lo, provavelmente ele sofre uma agnosia visual, em vez de
uma afasia nominal.

Existem algumas formas mais raras de agnosia, as quais serão mencionados a

seguir complementarmente.
Anosognosia: é a incapacidade de reconhecer a própria doença (por exemplo,
paralisia). Isso não deve ser confundido com a negação ou o desejo de não
querer saber.
Prosopagnosia: é a incapacidade de reconhecer rostos familiares.
Agnosia acústica: a incapacidade de reconhecer sons familiares.
6. Praxia
A apraxia é a incapacidade de realizar ou imitar ações simples, na ausência de
qualquer prejuízo à função motora ou compreensão. Tal como acontece com a
agnosia, existem várias formas de apraxia. Deve ser feita uma distinção entre a
apraxia ideacional e ideomotora. A diferença é comparável com a diferença
entre afasia motora e sensorial. Com a apraxia ideomotora o paciente está
ciente da ação que ele têm de realizar. O padrão da ação está intacto, mas o
paciente ainda comete erros e fica tentando corrigir. Com uma apraxia
ideacional os componentes individuais da ação são realizados corretamente,
mas a sequência é ineficaz.

 Peça para o paciente fazer o sinal da cruz, para cerrar o punho

ameaçadoramente, para saudar, para acenar, para imitar a escovação dos
dentes, pentear o cabelo etc. Se isso não for possível, em resposta a um
pedido verbal, realize a ação você mesmo e peça para o paciente imitá-lo.
 Peça ao paciente para realizar as ações, tanto com a mão direita quanto
com a mão esquerda.
 Submeta o paciente a um número de tarefas para serem realizadas uma
após a outra. Por exemplo: “Aqui está uma folha de papel e um envelope.
Dobre o papel de modo que ele se encaixe no envelope. Coloque-o no
envelope. Sele o envelope e, em seguida, dê-o para mim”.

Existem várias formas de apraxia, tais como apraxia para vestir-se (dificuldade
em se vestir) e apraxia construtiva (dificuldade em desenhar formas ou montar
quebra-cabeças), nas quais a causa mais provável é uma imparidade na
consciência corporal ou consciência espacial, respectivamente; ambos os casos
são mais uma forma de gnosia do que de praxia.
7. Julgamento e afeto
Durante o exame você já terá formado uma impressão da percepção do
paciente em relação a sua condição. Você também terá uma ideia do grau em
que o paciente é afetado pela doença. Uma ampla variedade de sintomas não
indica necessariamente uma desordem orgânica ou não-orgânica. Uma extrema
indiferença pode ser uma característica fundamental de uma síndrome do lobo
frontal, enquanto o riso compulsivo ou choro podem indicar uma condição
pseudobulbar.
8. Distúrbios específicos da consciência
Estes incluem um número de anomalias, as quais também podem indicar um
dano cerebral.
Alucinações.
Se o paciente tem experiências sensoriais que não correspondem com a
realidade, essas experiências são denominadas alucinações. Um paciente pode
reconhecer uma alucinação, por exemplo, no caso de uma aura que precede
uma enxaqueca ou um ataque epiléptico. Se o paciente não reconhece a
alucinação, como tal, isso geralmente não sugere uma anomalia orgânica. As
alucinações associadas com intoxicações são uma exceção.
Ilusões
Se um paciente tem pensamentos que não correspondem à realidade, isto é
conhecido como uma ilusão. O exemplo clássico de uma ilusão é o delírio
paranóico. O paciente está convencido de que algo ou alguém está a fim de
prejudicá-lo. Delírios não sugerem uma condição cerebral orgânica.
Estado crepuscular.
Na superfície, o estado de consciência do paciente parece intacto, mas na
verdade o paciente só é capaz de realizar ações automáticas. Tarefas mais
complicadas não são compreendidas ou não são realizadas. Este estado
crepuscular pode ser o resultado de distúrbios metabólicos (por exemplo, um
pré-coma diabético), intoxicações (por exemplo, benzodiazepinos), é também
observado após ou durante uma crise de epilepsia e em alguém que é
sonambulo.
Delírio.
Se o paciente está em uma espécie de estado crepuscular, exibe um
comportamento motor muito inquieto e parece ter pensamentos ou
experiências assustadoras, o estado é conhecido como delírio. O exemplo mais
conhecido é o delírio induzido por febre em uma criança cuja temperatura
corporal aumentou de repente. O delírio pode ocorrer com intoxicações,
contusão cerebral ou meningite.
O exame descrito aqui pode ser utilizado como um exame preliminar
informativo. Resultados anormais devem ser interpretados com cautela. Você
deve, por exemplo, sempre se perguntar se, dada a história pregressa do
paciente, você pode esperar que ele ou ela é capaz de entender suas perguntas
e tarefas. Um exame muito mais extenso é possível.
Se o paciente não cometer erros durante o exame inteiro, uma condição que
envolve funções as cerebrais superiores é pouco provável.

OS NERVOS CRANIANOS
Introdução
Desde que um estudante de medicina contou pela primeira vez os vários nervos
que saem das diversas aberturas da base do crânio há cerca de 200 anos atrás,
podemos agora distinguir os 12 pares de nervos cranianos [2a, 2b]. A
investigação destes nervos é um pouco mais complicada que a dos outros
nervos periféricos, os nervos espinhais. Vários nervos cranianos tem as
mesmas funções que os nervos espinhais, mas outros não. Eles são compostos
por quatro tipos diferentes de fibras:

 fibras eferentes ou motoras que conduzem estímulos do Sistema Nervoso

Central (SNC) para os músculos.
 fibras aferentes ou sensoriais que podem conduzir o estimulo da pele,
músculos, tendões e articulações para o SNC.
 fibras aferentes e eferentes do sistema nervoso autônomo que são
responsáveis pela inervação das glândulas lacrimais, sudoríparas e salivais,
os músculos lisos e músculo cardíaco.

Alguns nervos cranianos tem funções específicas. Eles contem fibras sensoriais
aferentes que conduzem o estímulo dos olhos, orelhas, olfato e papilas
gustativas.
A anatomia de cada nervo craniano será discutida brevemente, seguida pela
técnica de exame e finalmente pela interpretação dos achados potenciais.
 Figura 2a

I. Trato olfatório
II. Nervo óptico
III. Nervo oculomotor
IV. Nervo troclear
V. Nervo trigêmeo
VI. Nervo abducente
VII. Nervo facial
VIII. Nervo vestibular
IX. Nervo glossofaríngeo
X. Nervo vago
XI. Nervo acessório
XII. Nervo hipoglosso
Figura 2b

1. Lâmina crivosa
2. Canal óptico
3. Fissura orbital superior
4. Forame redondo
5. Forame oval
6. Meato acústico interno
7. Forame jugular
8. Canal do hipoglosso