FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

DISCIPLINA DE GINECOLOGIA

SETOR DE MASTOLOGIA

Manual do Internato – 5° ANO

Setor de Mastologia

2011
Equipe Médica do Setor de Mastologia

Prof. Dr. Edmund Chada Baracat

Professor Titular da Disciplina de Ginecologia

Dr. José Roberto Filassi

Responsável pelo Setor de Mastologia

Médicos Assistentes HC FMUSP:

- Angela Trinconi
- Carlos Alberto Ruiz
- Guilherme Novita
- Roberto Hegg
- Luciano Moro
- Luis Carlos Batista do Prado
- Lincon Jo Mori
- Flavio Montoro
Médicos Assistentes ICSP:
- Ana Massad Costa
- José Roberto Morales Piato
- Lucienne Del Grossi
- Marcos Desidério Ricci
- Sérgio Masili Oku
 Enfermaria da Mastologia

A Mastologia ocupa geralmente os leitos 17, 18, 19, 20 e 21 da ala sul .

As pacientes internadas nos leitos da mastologia são, na maioria das
vezes, pacientes que serão submetidas à cirurgia na terça ou quarta-feira. Essas
pacientes normalmente internam no domingo à tarde e estarão de alta hospitalar na
quinta ou sexta-feiras.
O cuidado pré e pós-operatório é responsabilidade dos residentes do
primeiro ano da mastologia.

Dinâmica das Pacientes no Setor de Mastologia

As pacientes são admitidas no setor de mastologia segundo o seguinte

fluxograma:

1) Encaminhamento via outras clínicas do HC ou UBS

2) Triagem da Mastologia (admissão do caso)

3) Avaliação do caso e início da investigação e tratamento nos

Ambulatórios de Mastologia Geral

4) Ambulatório de Internação (pacientes candidatas a tratamento

cirúrgico)

5) Acompanhamento pós-operatório no Ambulatório de Mastologia

Geral

6) Alta da Mastologia com encaminhamento para o Serviço de Origem

Na avaliação da paciente no Setor de Mastologia podem ser realizados

os seguintes exames complementares:

- Mamografia Convencional ou Digital

 i. Universalmente aceito como método de
rastreamento de câncer de mama

- Ultrassonografia de Mamas

i. Utilizado para melhor caracterização de achados

mamográficos bem como achados de exame físico

- Ressonância Magnética de Mamas

i. Utilizada na programação pré operatória de cirurgias

conservadoras, bem como na avaliação da mama
contralateral na tentativa de flagrar outros focos
mamários de malignidade

ii. Associada a mamografia, utilizada em pacientes com

alto risco para câncer de mama como rastreamento

Se algum dos exames acima descritos apresentar alterações suspeitas é

necessário amostra citológica/histológica para confirmação ou exclusão
da patologia mamária:

- PAAF

o Punção aspirativa por agulha fina ou biópsia aspirativa por

agulha fina (BAAF)

o Método barato, execução técnica simples e que permite

avaliação apenas citológica

o Utilizado quando o grau de suspeição de malignidade é baixo,

esperando-se um resultado benigno

- Core-Biopsy

o Trata-se de uma biópsia por agulha grossa ( 12 a 14 Gauges)

que permite análise histológica do espécime retirado.
- Mamotomia

o Trata-se de biópsia por agulha grossa (14 a 16 gauges)

assistida a vácuo

o Permite análise histológica e exérese completa de lesões

pequenas (até 5 mm)
Biopsia Excisional

o Biópsia cirúrgica com anestesia local ou geral

o Indicada nos casos em que não foi possível realizar biópsias

percutâneas ou quando o resultado destas indica ampliação
 do setor mamário (lesões que quando diagnosticadas apenas
pela biópsia percutânea podem subestimar lesão maligna, ex:
papiloma)

O tratamento operatório das afecções mamárias deve obedecer a uma

programação que inclui a determinação de sua natureza benigna ou
maligna bem como de sua localização exata no parênquima mamário,
orientando sua excisão cirúrgica.

Se a lesão é clinicamente identificada pode-se guiar sua exérese apenas

pela palpação. No entanto, quando é clinicamente oculta deve ser
localizada no pré operatório. Para tanto, utiliza-se duas técnicas

Agulha metálica de Kopans

Trata-se de uma agulha metálica com um gancho na extremidade distal

que se abre fixando-se nas proximidades da lesão a ser excisada. A
localização é feita guiada pelo método de imagem que identificou a
lesão (mamografia, ultra-sonografia ou ressonância nuclear magnética).
Durante a cirurgia, o mastologista disseca o tecido mamário até
identificar o gancho metálico, procedendo a exérese da lesão a partir do
relato de referências entre fio e lesão feito pelo radiologista responsável
pelo agulhamento. Ex. Foco de microcalcificações encontra-se a um
centímetro lateralmente à parte espessa do fio

Radio Occult Lesion Localization (ROLL)

Trata-se da injeção do radioisótopo tecnécio (Tc99) associado a uma

proteína que permita a permanência do macroagregado na lesão a ser
excisada. Um aparelho denominado gama probe capta a radiação
emitida pela lesão permitindo sua exérese de forma dirigida, poupando-
se tecido mamário sadio. Outra vantagem da ressecção segmentar da
mama guiada por ROLL é a possibilidade de centralização da lesão no
setor a ser retirado.
Quando o diagnóstico pré operatório é de malignidade torna-se
necessário verificar o comprometimento axilar para prever prognóstico
e programar tratamento.

A verificação do status axilar pode ser feito sob a técnica do linfonodo

sentinela desde que as axilas sejam clinicamente livres de neoplasia e o
tumor < 3 cm. Para tal feito existem 3 técnicas:

Injeção de azul patente

A injeção retroareolar de azul patente permite a identificação do

primeiro linfonodo da cadeia axilar que recebe a drenagem da mama.
Após a injeção, deve-se proceder massagem mamária em direção a axila
durante 5 minutos. A dissecção em busca do primeiro linfonodo a se
corar de azul não deve exceder 15 minutos pois após este prazo a
tendência é que os demais linfonodos também se corem.

Injeção de tecnécio

Trata-se da injeção retroareolar ou peritumoral do radioisótopo

tecnécio (Tc99) agregado a uma glicoproteína (dextran ou fitato) que
permita a drenagem linfática para as cadeias linfonodais axilar ou da
mamária interna. A agregação do tecnécio e proteína e posterior
injeção é feita sob os mesmos moldes da localização de lesão oculta
radio-guiada (ROLL). No entanto, quando além da localização de lesão
oculta ao exame físico da mama, objetiva-se a busca pelo linfonodo
sentinela, o procedimento denomina-se SNOLL (Sentinel Node and
Occult Lesion Localization). Mesmo quando não há necessidade de
localização da lesão por métodos de imagem, pode-se utilizar o tecnécio
agragado para localizar o linfonodo sentinela. No HCFMUSP, a injeção é
feita no dia anterior ao ato cirúrgico.
Linfocintigrafia

Técnica que necessariamente inclui a injeção de tecnécio agregado ao

dextran ou fitato no tecido mamário. Após a injeção obtem-se um
registro por cintilografia, permitindo-se a visualização da drenagem
axilar em filme radiográfico.

Os tratamentos cirúrgicos incluem:

- Nodulectomia

o Indicada em nódulos benignos como Fibroadenomas,

Tumores Phyllodes benignos, Hamartomas

- Setorectomia ou Ressecção Segmentar sem biópsia de linfonodo

sentinela

o Indicada em lesões sem possibilidades de diagnóstico por

agulha percutânea.

o Se a lesão for impalpável é preciso o agulhamento pré

operatório sob uma das técnicas já descritas anteriormente.
- Setorectomia ou Ressecção segmentar com biópsia de linfonodo
sentinela

o Também conhecida como cirurgia conservadora de mama.

o Indicada em lesões com diagnóstico pré operatório de

malignidade e em pacientes cujo tratamento conservador
será oncologicamente satisfatório e esteticamente aceitável.

o Como dito anteriormente, a verificação do

comprometimento axilar é imperativo. Em axilas
clinicamente livres de neoplasia e em tumores < 3 cm é
possível utilizar a técnica do linfonodo sentinela.

- Mastectomia Simples

o Trata-se da exérese apenas da glândula mamária com a pele

sobrejacente.

- Adenomastectomia

o Exérese da glândula mamária com preservação de pele e

complexo aréolo papilar (CAP)

o Indicada em cirurgias redutoras de risco para pacientes sob

risco elevado de desenvolvimento de câncer de mama,

o Indicada em casos de malignidade sem necessidade de

retirada de pele (tumores distando pelo menos 1 cm da pele
ou carcinomas in situ) bem como sem necessidade de
exérese do CAP (tumores com margem mínima livre de 2 cm
da aréola)

- Mastectomia preservadora de pele ou skin sparing

o Exérese da glândula mamária com preservação da pele

porém com retirada do complexo aréolo papilar
 o Indicada em casos de malignidade sem necessidade de
retirada de pele (tumores distando pelo menos 1 cm da pele
ou carcinomas in situ)

- Mastectomia Radical a Halsted

o Exérese da glândula mamária com pele sobrejacente bem

como exérese dos músculos peitoral maior e menor. O termo
radical refere-se ao esvaziamento axilar ipsilateral.

o Indicação restrita aos casos de invasão da musculatura

peitoral

- Mastectomia Radical Modificada (Patey ou Madden)

o Exérese da glândula mamária com pele sobrejacente

associada ao músculo peitoral menor (Patey), ou
preservando os músculos peitorais ( Madden). O termo
radical refere-se ao esvaziamento axilar ipsilateral.