Anemias: classificação laboratorial e etiológica

Objetivos:

Compreender como avaliar os índices hematimétricos

Correlacionar a classificação laboratorial e etiológica das anemias

Conhecer exames que podem complementar o diagnóstico etiológico das anemias

Aula:

Anemia: Síndrome clínica caracterizada por diminuição nos níveis de hemoglobina

Considera-se anemia quando temos hemoglobina inferior a:

13,0 g/dL em homem adulto

12,0 g/dL em mulher adulta

11,0 g/dL em mulher grávida

11 g/dL em crianças entre 0,5 a 6 anos

12,0 g/dL em crianças entre 6 e 14 anos

RN: valor de referencia é de 17,0 g/dL para cima. Se um recém-nascido está com 11/12 de hemoglobina, quase sempre
ela irá receber um concentrado de hemácias. É esperado 18/19,0 g/dL.

O exame que será mais fidedigno para ver se há ou não uma anemia é o de hemoglobina. Vejo a dosagem de
hemoglobina do paciente e vejo se ela cabe ou não nos valores de referência, e se cabe em uma anemia.

Posso usar também o hematócrito, muito susceptível ao grau de hidratação do paciente, paciente desidratado pode
dar um resultado que não é condizente, o número de eritrócitos oscila muito, e mesmo em um paciente anêmico, o
número de eritrócitos pode estar dentro da normalidade.

Também temos o percentual e a contagem de células.

Os índices que darão o suporte para avançar nas classificações, os VCM, HCM, CHCM, que levarão as classificações de
normocíticas e normocromicas, microcíticas e hipocrômicas, macrocíticas e normocromicas/ hipocromicas.

O RDW dentro dos índices, é o que diz se uma população é homogenia ou heterogenia. Os livros trazem que ele é
índice de anisocitose, e quando falo de anisocitose, estou falando de doença de . Quando alterado também pode ser
indicativo de ponclocitose. Em um paciente com falciforme, quando olho o RDW dele, da 27/28 (normal até 15),
quando a alteração é discreta da 18/19, significativa da 20. Na ponclocitose, então, essa população que tem alteração
na forma é muito diferente no tamanho das hemácias que estão normais.

Ponclocitose: alteração na forma da hemácia, foice, lágrima. Se for significativo altera o RDW. Se estiver associado a
ponclocitose, irá vir escrito qual foi a alteração que foi vista.
Ponclocitose significativa -> altera o RDW

Ponclocitose não é significativa -> não irá alterar o RDW

Se o RDW estiver alterado por uma anisocitose, vamos ter descrito nesse paciente hemácias normais, junto com
hemácias microcíticas, ou macrocíticas, ou todas juntas.

O RDW então altera: pela forma (ponclocitose) ou pelo tamanho (anisocitose).

Como pode haver uma anemia se ela está normal em termos de tamanho e conteúdo?

Obs.: normocítica indica glóbulo vermelho de tamanho normal e normocrômica significa que a coloração da célula
está dentro do normal

Quando há uma anemia hemorrágica, eu não tenho uma perda só de hemácias, eu tenho de plasma também. Então
isso não interfere no resultado final do hematócrito, como também não interfere no resultado final da minha
contagem de hemácias. Quando eu faço a proporção hematócrito/hemácias em um paciente que sofreu hemorragia
em um que não sofreu, relativamente é a mesma relação. Então não há alteração no valor final do VCM. A diferença
estará no resultado da hemoglobina.

A conta que eu faço então no VCM, eu levo sempre em consideração na sua relação duas variáveis, e se as duas
sofrerem mudança, não terá diferença. É o que acontece nas anemias normocíticas e normocrômicas, há alteração na
hemoglobina, no hematócrito, na contagem de hemácias, mas elas são proporcionais e nos cálculos permanecem
normais.

Normo/normo de natureza hemolítica: anemias auto-imunes (auto anticorpos contra suas hemácias), anemia por
hematozoários (destroem suas hemácias), hemorragias agudas, anemias por queimaduras (pele aquecida hemolisa
todas as hemácias que estão perto), doença crônica (no inicio é normo e depois muda de característica, anemia não é
uma situação estática, evolução de longa data, comum em idosos e podem ser diagnosticados com ferropriva, por
terem o mesmo aspecto).

Anemia normo que vira macro -> resposta medular das anemias hemolíticas. Pelo aumento de produção de células
grandes.

Anemia que mais acontece no mundo é ferropriva, em crianças (principal faixa etária) e mulheres em fase procriativa.

O aspecto da anemia ferropriva, com o aspecto da anemia crônica em idosos é de uma anemia microcítica e
hipocrômica. É muito mais fácil pensar na ferropriva do que fruto de uma comorbidade que já apresenta. É muito
difícil o hemograma dar essa diferença, os dois dão VCM, HCM, CHCM baixos e RDW começa a dar uma diferença. O
RDW no doente crônico é normal, por carência de ferro é aumentado. Só que não é toda vez que esse RDW dá dessa
forma, por causa da zona de transição.
Ferropriva (carência de ferro), Talassemia (deficiência na produção da cadeia globinica), Sideroblástica (deficiência na
formação do ducto M), Doença crônica (deficiência na disponibilização de ferro para medula óssea, não há falta de
ferro).

Quando se tem uma doença crônica, acaba gerando um processo inflamatório no organismo, e faz com que o fígado
produza uma substância chamada epsidina que leva com que não haja a captação de ferro. Paciente que tem um
armazenamento de ferro, na forma de ferritina, para sair de lá, ele tem que passar por um canal proteico chamado de
ferroportina, que é bloqueada pela epsidina. Com a doença persistindo, esse processo passou a acontecer com uma
intensidade bem menor. Então a molécula que leva o ferro até a medula óssea, passa a ter dificuldade de levar, a
transferrina e começa a andar meio vazia, por não conseguir mobilizar o ferro que há dentro dele. Ao chegar na
medula, fica a mesma coisa de uma anemia ferropriva e a hemácia começa a ficar menor. Então aquilo que era
normocítica, passa a ser microcítica, pelos reservatórios de ferro que vão se esgotando.

Esse é o mesmo processo que um paciente que tem ferropriva passa. Ele tem uma deficiência de ferro, sem reposição.
Só que isso é um estado transitório, ele tem hemácias microcíticas e também tem hemácias grandes, já o doente
crônico ele só produz hemácias de determinado tamanho. Isso que leva o reflexo ao RDW, RDW do paciente falcemico,
mostra que tem hemácia pequena e norma, tem duas populações. E o paciente por doença crônica tem hemácia
pequena homogênica, pela longa data, população homogenia e RDW normal.

Não há correlação de RDW com VCM.

Primeiro exame: População homogênea. Perda de sangue aguda (perda de grande volume na mesma proporção, a
perda de sangue crônica leva a deficiência de ferro, então ela é microcítica e hipocrônica).
Segundo exame: RDW também está normal, o VCM ficou muito baixo, pois tem muita hemácia pequena e uma ou
outra normal, o que não interfere na homogeneidade (ele tem praticamente só hemácias pequenas). Padrão do
doente crônico.

Terceiro exame: Padrão de anemia ferropriva. Tem duas populações de hemácias, da época que tinha muita hemácia
com ferro e da época de pouco ferro. Em criança associa com alimentação a ferropriva, mas temos que pensar nas
verminoses. A perda de ferro pode ocorrer por descamação do epitélio, descamação dos enterócitos. Não há uma via
excretora de ferro.

Quarto exame: Anemia megaloblástica. Pode ser uma recuperação de uma anemia hemolítica, são os reticulócitos que
estão fazendo essa diferença de tamanho. Umas muito grandes, algumas normais e o RDW fica heterogênea.

Quinto exame: duas anemias juntas, deficiência de B12 e de ferro.

• Perda de sangue aguda.

Nas primeiras horas após o sangramento, quando faz o hemograma, ele tem pouco valor. O que tem que valorizar
nesse paciente é se ele está ou não apresentando um choque hipovolêmico. Sinais clínicos que são importantes: queda
na PA, nível de consciência péssimo, o hemograma só te mostra horas depois, quando começa atuar os fatores
compensatórios do corpo que tentam reter água. Alteração vem em 24 horas depois.

Paciente, 8 de hemoglobina, idoso, fazer sangue. Paciente, 8 de hemoglobina, jovem e está bem e consciente, não há
necessidade de sangue (em algumas semanas ele consegue melhorar), se o paciente consegue produzir eritropoetina,
os reticulócitos começaram a subir em ¾ dias. Também tem pacientes jovens com carência de nutrientes, então
dificilmente ele consegue toda recuperação necessária, por perda de sangue e por fatores carências.

Depois reticulócitos vão caindo gradativamente. Pode pegar reticulócito de 20/30%.

Eu não vejo reticulócito no exame, conseguimos ver uma hemácia grande (policromáticas), é sinal que tem muita
produção de hemácia, diz que tem mais que o normal.

Eritrograma do paciente:

- Hemácia e hematócrito no início são valores normais e depois há os mecanismos compensatórios.

- VCM, RTW e HCM: primeiramente eles são normais, depois continuam normais e os reticulócitos altos podem levar
ao VCM ou RTW aumentados, dependendo do grau de hemorragia, de eritropoetina liberada.

- Produção celular
 • Menor produção de eritrócitos

Quando a medula não consegue produzir o necessário, por dois motivos, ou por falta de matéria prima, ou por
infiltração de células malignas (quando uma células com DNA modificado começa a utilizar toda a matéria prima e as
outras células começam a ter a sua atividade diminuída, no exame teremos um quadro de anemia por infiltração na
medula óssea por células malignas), principal exemplo é a leucemia. A anemia na leucemia já é vista desde o estágio
inicial. Pode evoluir para sangramento.

Aplasia: numa condição que falta nutrientes. Anemia falciforme faz aplasia, por ser uma anemia regenerativa que
consome muito ácido fólico, se não der reposição para o paciente, ele irá fazer aplasia e deixar de produzir hemácia,
leucócitos e plaquetas, chamado de pancitopenia. Tudo cai. Tem situações que a aplasia está relacionada ao
medicamento que a pessoa tomou.

Deficiências carênciais, B12, B9 ou deficiência de ferro.

Doença crônica: dificuldade de mobilizar o ferro.

Talassemias: podem ser maiores ou menores.

Talassemia menor: deficiência na produção de uma cadeia globinica, mas uma deficiência discreta, com um ou dois
alelos envolvidos. As hemácias são destruídas muito lentamente, então a anemia é muito discreta.

Talassemia major/ maior: é uma talassemia mais grave, que compromete sensivelmente a produção da cadeia
globínica beta ou alfa. Ela é altamente hemolítica, as hemácias em 20/30 dias são destruídas.

Essas talassemias podem ter uma menor produção de células, mas essa produção menor pode ser exatamente por
uma exaustão dessa medula, por uma necessidade muito grande de produzir células para repor as células que são
destruídas dentro das talassemias, isso pode acabar levando a uma exaustão dos nutrientes. Isso acontece muito na
beta maior, que tem uma hemólise muito grande e pode levar a deficiência de vitaminas.

- Eritrograma e exames complementares:

A dosagem de ferro permite que a gente avalie a dosagem de ferro no organismo, mas o melhor parâmetro é a
ferritina. A ferritina é exame padrão ouro. Ele é o melhor para anemia ferropriva. A ferritina é uma proteína que
carrega ferro, quando ela nasce, se chama apoferritina e o nosso fígado produz apoferritina. A apoferritina liga ferro
nela, e passa a se chamar ferritina.

Se há um processo inflamatório, ou um processo infeccioso, o fígado, pelo estímulo do processo inflamatório, ele
aumenta a produção da apoferritina. Isso não quer dizer que essa apoferritina tenha ferro, ela pode estar livre.

Quando dosamos a ferritina do paciente, o laboratório está dosando e detectando a apoferritina e não da para saber
se ela está ou não ligada ao ferro. Então se eu pegar um paciente com 200 de ferritina com ferro e tem um processo
inflamatório naquela semana, ao fazer a ferritina, ela da 1200. Você tem duas situações para pensa:
O paciente está acumulando tudo isso de ferro? Se ele tiver acumulando, tem uma doença chamada eritromatose.
Altamente prejudicial, principalmente para a musculatura cardíaca.

O paciente tem 1000 de apoferritina? Se ele está em um processo inflamatório, esse é o pensamento mais correto.
1200 de mistura de apoferritina e ferritina.

Criança, 10 anos, dor de garganta e inflamada, hemograma com VCM baixo, HCM baixo, CHCM baixo, RTW de 20,
mucosas hipocoradas, criança se sentindo cansada, respiração mais ofegante. Parece uma anemia ferropriva. Ao pedir
uma ferritina, ela chega com 150 (normal de 20 a 200). Está perfeita a ferritina, só que nesse caso foi errado solicitar,
por causa do quadro inflamatório, o que não ajuda no diagnóstico (deve ter 150 de apoferritna, marcador
inflamatório). Marcador de fase inflamatório positiva.

A ferritina é melhor pois é um depósito. Dividimos o ferro em ferro funcional, ferro de depósito e ferro de transporte.
Onde acaba primeiro é o depósito, então quando se há anemias, onde irá acabar primeiro é o de lá. Hemoglobina só
altera quando já acabou “todo o ferro”.

Ferritina baixa: em curso para a anemia ferropriva.

O fígado produz a apoferritina para armazenar ferro, então se não há ferro, não há o porque da produção pelo fígado.
E no processo infeccioso ele produz como mecanismo de defesa do corpo, para tirar o ferro da circulação e armazenar
(o ferro é usado pelos patógenos como um mineral que faz parte de reações metabólicas por eles, então o objetivo é
proteção).

Obs.: há a pesquisa de ferro na medula, sendo melhor que a dosagem de ferritina, porém ele é extremamente invasivo.
 • Diminuição na sobrevida dos eritrócitos

Tudo que ocorra que leve a hemácia viver menos de 120 dias. Qualquer anemia hemolítica, como parasitose, malária,
queimaduras, doença autoimune, talassemia, são exemplos.

Anemia por destruição, temos as anemias que a hemólise é intravascular (a hemólise se dá nos vasos sanguíneos), e
as que são extravascular (a hemólise se dano baço e no fígado). Temos também hemólise na medula óssea, no caso
das anemias megaloblásticas.

As hemácias têm a sua vida reduzida por algum fator externo, um patógeno, auto anticorpo, substancia tóxica que
destrói a hemácia, ou por alguma condição interna das células, como uma enzimopatia, deficiência enzimática,
deficiência na produção de hemoglobinas que podem levar as hemácias para um período reduzido de 120 dias, para
menos (10/20/30 dias).

Dentro do conjunto de anemias por destruição, o que devo esperar do eritrograma e quais outros exames posso
utilizar?

Perfil eletroforético: sempre que se pede, tenho que pensar em talassemia ou se quiser fazer diagnóstico diferencial.

Carenciais: pensar em B12 ou B9, ferritina. Se não der pra solicitar ferritina, solicitar o índice de saturação da
transferrina.

Analisando esses parâmetros, eu distingo o tipo de anemia do paciente.

Dificilmente eu peço B12 e ferritina juntas, pois eu olho o índice hemantimérico e para pedir ferritina é VCM baixo e
para pedir B12 é VCM alto.

Coombs direto: indica anticorpo na superfície da hemácia da criança, que explica a hemólise que ela está tendo,
anemia hemolótica. As mucosas do bebe estarão meio amareladas, pois reflete a presença de bilirrubina indireta.
Afastar ou diagnosticar uma anemia de início imunológico.

DHL: aumentado.

RDW: pode ser que alguma das anemias por destruição, venha acompanhada de uma poiclocidose. Como por exemplo
os condócitos, aparece muito em talassemia (as vezes em ferroprivas). É uma hemácia com formato diferente, em
formato de alvo:

Esferócito: doenças associadas a membranas.

Esquizócitos: pacientes vítimas de queimaduras, tem muita hemácia deformada.

Drepanócitos: mesma coisa de hemácias falciformes, parecem anemia falciforme.