FORMULÁRIO PARA INFORMAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

 Toda o evento adverso com funcionários e estagiários deve ser comunicado ao SESMT
pelos próprios envolvidos, na imediata ocorrência, obrigatoriamente.

 O formulário de informações de Eventos Adversos (FORM030) deve ser preenchido

sempre que se identifique a ocorrência de incidentes ou circunstâncias que possam ser
consideradas como acidentes do trabalho.
 O preenchimento deste formulário deve partir da Liderança (Chefia), logo após a
comunicação da ocorrência pelo envolvido ou quando se tenha conhecimento de
qualquer fato que possa caracterizar um Evento Adverso.

 O formulário está à disposição de todos os funcionários do hospital, porém deve ser

preenchido com o acompanhamento da Liderança (Chefia).

 O SESMT, em qualquer das hipóteses de eventos adversos, deve ser comunicado

quando da ocorrência, imediatamente.

 O preenchimento deste formulário é obrigatório para as ocorrências com funcionários

e estagiários, sendo responsabilidade exclusiva das Chefias (Lideranças) dar
CAMPO 01 – DADOS DO FUNCIONÁRIO
conhecimento dos fatos, ao SESMT, por meio deste formulário.
Neste campo, devem ser preenchidas
as informações básicas da pessoa  No caso de eventos onde tenha ocorrido a exposição a material biológico, como os
(funcionário ou estagiário) envolvido acidentes com perfuro cortantes, o Protocolo de Profilaxia Pós Exposição deve ser
na ocorrência. Importante que estes seguido imediatamente, sendo priorizado em relação ao preenchimento deste
dados sejam preenchidos em letra de formulário.
forma. Dados não conhecidos, ou sem
precisão, podem ser deixados em
branco.

CAMPO 02 – INFORMAÇÕES DO EVENTO

Neste campo, devem ser preenchidas as

informações sobre a ocorrência (Evento
Adverso). Além de se descrever o ocorrido
com o maior número de detalhes possível,
deve ser marcado se o evento foi
comunicado a SCIH, CIPA e/ou Comissão
de Perfuro Cortantes. O SESMT, na
ocorrência, deve ser imediatamente
comunicado para que se mencione a data
de Consulta Médica (se for o caso). No caso
de Acidente de Trajeto, deve ser
informando o número do Boletim da
Ocorrência registrado junto aos órgãos de
Segurança Pública. Este formulário, após a
descrição, deve ser assinado e carimbado
pela Chefia imediata e, posteriormente,
pela Gerência do setor a que pertence o
envolvido. As testemunhas do evento
adverso, à exceção para os casos de
acidentes de trajeto, devem também
assinar. O SESMT somente recepcionará
este documento após a assinatura de
Chefia e Gerência.

CAMPO 03 – INFORMAÇÕES MÉDICAS

Este é um campo de exclusiva

informação médica, somente
preenchido nos casos de análise dos
ACIDENTES DO TRABALHO ou outras
ocorrências (que podem
hipoteticamente configurar acidentes)
e que tenham (ou possam ter)
repercutido em possíveis lesões. Neste
campo, o Médico do Trabalho, além da
análise e avaliação médica, informará a
necessidade de notificações ao INSS
(CAT/INSS) e a Vigilância da Saúde
(SINAM e/ou RINA) na forma da
legislação aplicável. O Agente Causador
deverá ser preenchido conforme os
postulados da ABNT NBR 14280.

LEMBRE-SE QUE: O ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA E A LIDERANÇA (CHEFIA), NUM PRIMEIRO MOMENTO,

DEVEM PREENCHER SOMENTE INFORMAÇÕES REFERENTE AOS CAMPOS 01 E CAMPO 02.
EM HAVENDO DÚVIDAS COM RELAÇÃO AO PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO, ESCLARECIMENTOS
PODEM SER OBTIDOS COM O SESMT, NO RAMAL 298 OU 214.

TODOS OS EVENTOS ADVERSOS DEVEM SER COMUNICADOS!

EVENTO ADVERSO: qualquer ocorrência de natureza indesejável relacionada direta ou indiretamente ao trabalho. Pode ser classificado como Acidente do Trabalho, Incidente
ou Circunstância Indesejada (Guia de Análise – Acidentes de Trabalho. Secretaria de Inspeção do Trabalho. 2010).