UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

JONATHAN PEDROSA DE OLIVEIRA

DESAFIOS NO PROCESSO DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES DE ASAS

ROTATIVAS NO BRASIL: ERROS DE MANUTENÇÃO

Palhoça
2018
 JONATHAN PEDROSA DE OLIVEIRA

DESAFIOS NO PROCESSO DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES DE ASAS

ROTATIVAS NO BRASIL: ERROS DE MANUTENÇÃO

Monografia apresentada ao Curso de

graduação em Ciências Aeronáuticas, da
Universidade do Sul de Santa Catarina, como
requisito parcial para obtenção do título de
Bacharel.

Orientador: Prof. Esp. Antônio Carlos Vieira de Campos

Palhoça
2018
 JONATHAN PEDROSA DE OLIVEIRA

DESAFIOS NO PROCESSO DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES DE ASAS

ROTATIVAS NO BRASIL: ERROS DE MANUTENÇÃO

Esta monografia foi julgada adequada à

obtenção do título de Bacharel em Ciências
Aeronáuticas e aprovada em sua forma final
pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da
Universidade do Sul de Santa Catarina.

Palhoça, 04 de junho de 2018

__________________________________________
Orientador: Prof. Esp. Antônio Carlos Vieira de Campos

__________________________________________
Prof. MSc. Cleo Marcus Garcia
 “Penso logo existo” Descartes. Dedico este
trabalho primeiramente ao “EU SOU”. Aquele
que não se limita ao tempo e ao espaço,
independe de tudo, ao criador da existência, a
Deus, por ser essencial na minha vida, aos
meus pais que sempre me apoiaram, aos meus
irmãos, ao meu filho Isaque e a minha linda
esposa Vanessa, minha companheira de todos
os momentos.
 AGRADECIMENTOS

Ao professor Antônio Carlos Vieira, meus sinceros agradecimentos pela

orientação na realização deste trabalho.
A Universidade de Santa Catarina do Sul pela oportunidade de realização do curso
de ciências aeronáuticas para obtenção do bacharelado.
Aos meus amigos de profissão em mecânica de aeronaves por compartilharem
experiências, pelo incentivo e apoio em todo o curso.
Aos meus pais, Mezach e Diná, por sempre me apoiarem e me incentivar.
À minha amada família formada pela minha esposa Vanessa e meu filho Isaque,
bênçãos que Deus me confiou para cuidar. Obrigado pela ajuda e compreensão. Sem vocês,
nada disso teria sido possível.
Agradeço a Deus por me conceder a vida, abençoar-me e permitir a construção de
mais esta etapa.
“A principal finalidade de um esforço para compreender uma parte
anteriormente não estudada da realidade é reduzir a complexidade do
mundo real a um modelo compreensível e manipulável pelo homem.”
(ANSOFF, Igor, 2002).
 RESUMO

Neste trabalho, abordam-se os desafios encontrados no processo de manutenção de asas

rotativas no Brasil, analisando os fatores contribuintes que ocorrem nos erros de manutenção
nas aeronaves. Caracteriza-se como uma pesquisa exploratória com procedimento
bibliográfico e documental por meio de livros, artigos, regulamentos e leis. A abordagem
utilizada foi qualitativa e quantitativa. Pretende-se perceber os erros humanos em manutenção
de aeronaves, suas dificuldades, todo o processo de manutenção seguindo um ponto de vista
técnico. Esta pesquisa teve como objetivo geral efetuar uma revisão geral dos mais comuns
tipos de erros humanos cometidos em manutenção de aeronaves, da mesma maneira a
identificação e análise dos fatores de risco que mais preservam o desempenho humano nesses
ambientes. Faz-se também uma abordagem a formação e ao treino dos mantenedores,
analisando os programas, princípios e valorização pessoal do profissional. No final do
trabalho é aplicado um estudo sobre a qualidade da formação do mecânico de aeronaves,
através de uma comparação com o sistema de outros países mais desenvolvidos, com o
objetivo de identificar uma falha latente do sistema da organização que está contribuindo para
o erro de manutenção. Ao analisar os resultados obtidos com o estudo, conclui-se que é
necessário se antecipar das falhas latentes detectadas, utilizando esse estudo como uma
ferramenta para a gestão proativa dos órgãos reguladores e consequentemente para a
diminuição do impacto dos acidentes aeronáuticos no processo de manutenção.

Palavras-chave: Processo de Manutenção. Asas rotativas. Erros na Manutenção. Formação.

Falhas Latentes.
 ABSTRACT

In this work, we address the challenges encountered in the process of maintenance of rotating
wings in Brazil, analyzing the contributing factors that occur in aircraft maintenance errors. It
is characterized as an exploratory research with bibliographical and documentary procedure
through books, articles, regulations and laws. The approach used was qualitative and
quantitative. It is intended to understand human errors in aircraft maintenance, its difficulties,
the entire maintenance process from a technical point of view. This research had as general
objective to make a general review of the most common types of human errors committed in
aircraft maintenance, in the same way the identification and analysis of the risk factors that
most preserve human performance in these environments. An approach is also taken to the
training and training of the maintainers, analyzing the programs, principles and personal
valuation of the professional. At the end of the work, a study on the quality of aircraft
mechanic training is applied, through a comparison with the system of other more developed
countries, in order to identify a latent failure of the organization system that is contributing to
the error of maintenance. When analyzing the results obtained with the study, it is concluded
that it is necessary to anticipate the latent faults detected, using this study as a tool for the
proactive management of the regulatory bodies and consequently to reduce the impact of
aeronautical accidents in the maintenance process.

Keywords: Maintenance Process. Rotary handles. Errors in Maintenance. Formation. Latent

Faults.

.
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - CENIPA ................................................................................................................... 19

Figura 2 - Partes principais do helicóptero ............................................................................... 24
Figura 3 - Manutenção Labiríntica ........................................................................................... 31
Figura 4 - Sistema de Manutenção ........................................................................................... 34
Figura 5 - Tabela Decibéis ....................................................................................................... 35
Figura 6 - Casualidade .............................................................................................................. 48
 LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Acidentes nos últimos 10 anos ............................................................................... 22

Gráfico 2 - Incidentes graves nos últimos 10 anos ................................................................... 22
Gráfico 3 - Relação de fatalidades e acidentes ......................................................................... 23
 LISTA DE SIGLAS

ANAC Agência Nacional de Aviação Civil

CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
ICAO Organização da Aviação Civil Internacional
RBAC Regulamento Brasileiro da Aviação Civil
FCA Folheto do Comando da Aeronáutica
CBA Código Brasileiro de Aeronáutica
RBHA Regulamentos Brasileiros de Homologação Aeronáutica
FAA Administração Federal de Aviação Americana
AVI Aviônicos
CEL Célula
OMS Organização Mundial de Saúde
GMP Grupo Motopropulsor
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 13
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ..................................................................................... 14
1.2 OBJETIVOS ................................................................................................................. 14
1.2.1 Objetivo Geral ............................................................................................................ 14
1.2.2 Objetivos Específicos .................................................................................................14
1.3 JUSTIFICATIVA .........................................................................................................14
1.4 METODOLOGIA.........................................................................................................15
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ....................................................................15
1.4.2 Materiais e Métodos ...................................................................................................16
2 REFERENCIAL TEÓRICO 17
2.1 A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO ..................................................................17
2.2 ACIDENTE E INCIDENTE AERONÁUTICO .......................................................... 19
2.2.1 Panorama de Ocorrências Aeronáuticas 2006-2015 .................................................. 21
2.3 ASPECTOS TÉCNICOS FUNDAMENTAIS SOBRE HELICÓPTEROS................. 23
2.4 ERROS NA MANUTENÇÃO ..................................................................................... 25
2.4.1 Falhas Ativas e Falhas Latentes ................................................................................. 27
2.5 MANUTENÇÕES DE AERONAVES DE ASAS ROTATIVAS ............................... 28
2.5.1 Falhas Ativas e Falhas Latentes ................................................................................. 30
2.5.2 Envelhecimento da Frota de Helicópteros .................................................................31
2.6 FATORES CONTRIBUINTES PARA ACIDENTES EM MANUTENÇÃO ............ 33
2.6.1 Ruídos ........................................................................................................................ 34
2.6.2 Fadiga ......................................................................................................................... 36
2.6.3 Estresse....................................................................................................................... 37
2.7 FORMAS DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS ......................... 39
2.7.1 Divulgação da Informação e Cultura de segurança.................................................... 40
2.7.2 Metodologia Aplicada às Investigações de Acidentes Aeronáuticos no Brasil .........41
2.7.3 SIPAER e CENIPA ....................................................................................................42
2.8 PROCESSO DE FORMAÇÃO DO MANTENEDOR ................................................ 43
2.8.1 Desafios para Obter uma Formação de Qualidade ..................................................... 44
2.8.1.1 Formação: helicópteros e língua inglesa .................................................................. 46
2.8.2 Requisitos de Experiência Prática .............................................................................. 47
3 CONCLUSÃO 49
REFERÊNCIAS 51
 13

1 INTRODUÇÃO

Imagine um evento que cause enormes perdas financeiras a cada ano e, pior,
resulta em muitas mortes e ferimentos através do mundo. Esse perigo é constante no mundo e
no Brasil e necessita ser desenvolvido pesquisas a fim de mitigar ao máximo os riscos. Um
evento que recebe pouca atenção e raramente faz as manchetes dos jornais. Nós estamos
mencionando aos erros de manutenção aeronáutica.
Segundo a ANAC (2017), o Brasil possui uma frota de mais de dois mil
helicópteros, a cidade com a maior frota de helicópteros no mundo é São Paulo, a maior
metrópole do Brasil. Porém, embora o uso seja para fins civis ou militares, o objetivo da
aviação é poder voar e com segurança. Diversos fatores são relevantes para a realização desse
sonho, são muitos desafios enfrentados para se poder decolar e pousar com infalibilidade.
Sendo assim, voltado para a área de manutenção de aeronaves, indagamos qual o maior
desafio a ser enfrentado hoje no processo de manutenção de aeronaves de asas rotativas no
Brasil?
A parte técnica de manutenção requer minuciosa inspeção e atenção. Com o
avanço da tecnologia e o aprimoramento das máquinas, complexibilidade, roteiros de
manutenção mais extensa e minuciosa, interação de máquina e homem, todo um universo
técnico a ser monitorado e inspecionado por um mecânico que é um ser humano suscetível a
falhas e inúmeros fatores externos que contribuem para o erro.
Os desafios no processo de manutenção de asas rotativas no Brasil são inúmeros,
a analise os dados disponíveis de acidentes e incidentes no Brasil que decorreram de falhas na
manutenção nos permite compreender quais fatores foram contribuintes para a falha. No
objetivo de mitigar os riscos, é saudável observamos o processo de formação do técnico
especialista em manutenção de aeronaves no cenário atual brasileiro, onde podemos
identificar falhas latentes e diminuir o risco de falhas na manutenção.
O fator humano é um dos principais elementos que devemos observar, onde
sabemos que o responsável para “eliminar a peça do dominó”, ou seja, o último elemento na
manutenção capaz de detectar e corrigir o erro, pois possui a missão de observar, realizar a
liberar o serviço, onde uma inadequada supervisão pode deixar passar um erro fatal.
Influenciado por fatores pessoais e profissionais, onde um caso como a desvalorização pessoal
pode afetar seu serviço, causando talvez uma quebra no processo, ou tomada de decisões
 14

erradas. Estes conceitos de risco aeronáutico devem ser estudados a fim de que atinja a
complexidade do universo do operador e identifique falhas latentes a serem prevenidas.

1.1 PROBLEMA DA PESQUISA

Quais os fatores contribuintes para a ocorrência de acidentes e incidentes

aeronáuticos na manutenção de aeronaves de asas rotativas no Brasil?

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo Geral

Compreender os fatores humanos contribuintes para a ocorrência de acidentes e

incidentes aeronáuticos na manutenção de aeronaves de asas rotativas no Brasil.

1.2.2 Objetivos Específicos

Compreender a inter-relação da atividade de manutenção aeronáutica com outros

fatores contribuintes, para evidenciar que os acidentes são derivados de vários fatores em
conjunto.
Analisar se as formas de prevenção de acidente durante o processo de manutenção
continuam de acordo com o cenário atual brasileiro.
Investigar sobre os erros cometidos devido à qualidade da formação acadêmica do
técnico profissional.

1.3 JUSTIFICATIVA

O processo de manutenção de uma aeronave é altamente importante para a

segurança de voo, sendo a possibilidade de falha humana o maior risco encontrado nessa
 15

atividade. Sabemos que os erros humanos não são novidade, mas aparentemente com os
avanços tecnológicos eles parecem estar se amplificando mais, uma queda de uma aeronave
por matar até centenas de pessoas de uma só vez. Este risco está ligado diretamente, não só ao
profissional mantenedor de aeronaves, mas também a outros fatores contribuintes como
formação acadêmica, treinamentos, condições de trabalho, etc. O que acontece no ar é tão
importante quanto o que acontece no hangar. Acidentes ou incidentes com o fator contribuinte
erro de manutenção são elevados em todo o mundo. Na aviação geral brasileira, o fator
contribuinte manutenção esteve presente em 21,8% dos casos em acidentes aeronáuticos
dentre os 766 relatórios finais publicados e em 35,7% dos casos em incidentes graves dentre
os 224 relatórios finais publicados ocorridos entre 2006 e 2015 conforme o CENIPA (2016)
no último documento do panorama estatístico da aviação civil brasileira FCA 58-1, tornando
o fator erro de manutenção um dos maiores contribuidores para fatalidades, o que nos alerta
sobre a segurança operacional e o processo de manutenção.
Não há hesitação que o erro humano na manutenção de aeronaves tem sido um
fator causal em vários acidentes e incidentes registrados no Brasil. Nestas ocorrências, as
falhas de segurança relacionadas à manutenção continuarão a ocorrer. É necessária uma
análise constante da perspectiva dos fatores humanos, a fim de que se descubram importantes
verdades para prevenção dessas ocorrências. Avaliar e determinar são, portanto, importante
para conhecer se o processo de manutenção de aeronaves de asas rotativas no Brasil continua
capaz de realizar livre de erros sua função. Sabendo que este tipo de operação embute um
risco elevado e direto na segurança de voo, a credibilidade do processo de manutenção
evidencia-se das demais dimensões da qualidade aeronáutica, visto que em caso de falhas
podem reverter na perda de vidas humanas, danos ao equipamento e ao meio ambiente. Este
estudo visa apresentar informações para auxiliar no planejamento das atividades de prevenção
de acidentes na aviação civil brasileira a fim de atingir níveis cada vez mais seguros. A
prevenção de acidentes aeronáuticos é dever de todos e necessita da mobilização total.

1.4 METODOLOGIA

1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa

A presente pesquisa caracteriza-se como exploratória, com procedimento

bibliográfico e documental e com abordagem tanto qualitativa, quanto quantitativa.
 16

A pesquisa exploratória, conforme Lakatos e Marconi (2003, p.188), tem uma

tríplice finalidade, que é “desenvolver hipóteses, aumentar a familiaridade do pesquisador
com um ambiente, fato ou fenômeno, para a realização de uma pesquisa futura mais precisa
ou modificar e classificar conceitos.”.
O procedimento para coleta de dados caracteriza-se como bibliográfico, visando a
uma profunda investigação teórica e prática sobre cada uma das supracitadas abordagens,
primordial para a análise proposta inicialmente. O procedimento documental, conforme Gil
(2002) tem o objetivo de descrever e comparar dados, características da realidade dos
acidentes aeronáuticos ocorridos no presente e no passado no período de 2006 a 2016, com o
objetivo de selecionar aqueles em que a manutenção está presente como fator contribuinte e
identificar os demais fatores envolvidos.
A abordagem da pesquisa foi qualitativa, por se basear na realidade para fins de
compreender uma situação única (RAUEN, 2002). A pesquisa também possui características
descritivas, que segundo Gil (2002) tem como objetivo primordial à descrição de
determinados fenômenos ou, relações entre suas variáveis.

1.4.2 Materiais e Métodos

Os materiais e métodos a serem estudados são livros e periódicos que descrevem

os fatores humanos relativos a acidentes e incidentes aéreos, medicina aeroespacial, segurança
de voo e psicologia na aviação. Também foram utilizados documentos da ANAC, da FAA,
Regulamentos Brasileiros de Homologação Aeronáutica e o Código Brasileiro de
Aeronáutica.
 17

2 REFERENCIAL TEÓRICO

Quando se fala de risco em aeronáutica implicitamente vêm à luz os conceitos de

Fator Humano e de Erro Humano. Os problemas de performance humana dominam os riscos
em indústrias onde há a probabilidade de falhas catastróficas como é o caso da aviação
(Reason, 2006). O meio aeronáutico é considerado uma dessas indústrias, e sendo o homem o
principal agente responsável pela existência de situações de risco na manutenção aeronáutica
e aliado à sua predisposição humana para errar, o faz ser um grande contribuidor com os
acidentes em atividades aeronáuticas. A ICAO estabelece as Normas e Práticas
Recomendadas (Standards and Recommended Practices – SARPS) em consentimento com o
texto básico da Convenção de Chicago e de seus 18 anexos, de forma que cada estado
membro possa implementar o alicerce básico do gerenciamento da segurança operacional. No
Brasil, os anexos da convenção sobre aviação civil internacional têm força de 88 Artigos
científicos, uma vez que está amparado na lei nº 7.565 (CBA, 1986), o Artigo 87 do CBA
dispõe que:
A prevenção de acidentes aeronáuticos é da responsabilidade de todas as pessoas,
naturais ou jurídicas, envolvidas com a fabricação, manutenção, operação e
circulação de aeronaves, assim como as atividades de apoio da infraestrutura
aeronáutica no território brasileiro (BRASIL, 1986).

Compete à autoridade aeronáutica promover a segurança de voo, devendo estabelecer

os padrões mínimos de segurança relativos a projetos, inspeção, manutenção em todos os
níveis, reparos e operação de aeronaves, motores, hélices e demais componentes aeronáuticos
(CBA, 1986). Esses trabalhos seguem as regras e diretrizes estabelecidas nos regulamentos
brasileiros de aviação civil e nas instruções suplementares similares aos padrões adotados pela
Administração Federal de Aviação Americana (FAA).

2.1 A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO

A manutenção no meio aeronáutico é primordial para manter a aero

navegabilidade das aeronaves e para garantir a segurança de voo. A aviação é um transporte
que prioriza redução de tempo, ou seja, adiantar um percurso onde seria demorado por via
terrestre ou náutica. O meio de transporte aéreo é um sistema complexo e crítico quando se
fala em segurança. Na atividade de manutenção aeronáutica, que visa manter a aero
 18

navegabilidade das aeronaves, apresenta atividades com requisitos considerados decisivos, no

qual um desvio de funcionamento ou procedimento pode resultar em sérias consequências a
todos envolvidos no processo. Os requisitos básicos para a atividade aérea incluem a proteção
ao ser humano, ao meio ambiente e dos recursos materiais (OGATA, 2003). Desde os tempos
de Charles Edward Taylor, um destemido desconhecido da aviação, foi o primeiro mecânico
de aeronaves, um pioneiro, que construiu e manteve os primeiros motores aeronáuticos, a
partir desse tempo a aviação e a manutenção evoluíram exponencialmente. Para atender às
crescentes necessidades do povo, aos requisitos do governo e a imprescindibilidade da
eficiência operacional que o meio aeronáutico exige, as aeronaves são construídas cada vez
mais avançadas e complexas. No Brasil, houve um aumento do número de aeronaves em
operação, o país possui atualmente um total de 21905 aeronaves registradas (ANAC, 2016),
com isso a taxa de erros com o fator contribuinte manutenção tem a tendência de crescer
também.
O cuidado com a manutenção de aeronaves relaciona-se de forma diretamente
proporcional com a segurança de voo. Mitigar o risco de acidentes aeronáuticos é uma das
prioridades da aviação, manter um trabalho constante de prevenção de acidentes e estar atento
aos sinais de falhas das aeronaves durante o processo de manutenção é essencial para a
aviação.
Em aeronaves de asas rotativas podemos perceber algumas peculiaridades que
saltam aos olhos quando abordamos o tema sobre manutenção. Nas fabricações dos
helicópteros, tanto como em aviões, nota-se uma crescente complexidade no processo de
manutenção, tendo em vista a crescente modernização das máquinas devido a novas
tecnologias que são desenvolvidas constantemente. Não menos prezando a complexibilidade
da manutenção em aeronaves de asa fixa, mas é notório que quando falamos sobre
manutenção em aeronaves de asas rotativas percebemos que o nível de intervenção mecânica
na máquina é maior, ou seja, existe uma interação maior entre a máquina e o homem. O que
nos chama a atenção da necessidade de o mantenedor ter um treinamento mais específico e
aprofundado sobre assunto. Todo mecânico, que é um ser humano passível a erros, deve ser
bem preparado e treinado para realizar e gerencias as atividades e adversidades encontradas
durante a profissão.
Entendemos que o risco de erro de manutenção não pode ser eliminado
inteiramente, entretanto, podemos gerenciá-lo mais efetivamente. De fato, sabemos que a
ANAC possui diversas áreas a ser monitorada, entretanto, é pertinente a necessidade de
 19

sempre estar monitorando o processo de manutenção em todo o Brasil. Diante desses fatores,
cabe ressaltar que independente do meio de utilização que for empregado o helicóptero, deve
ser feito com agilidade e segurança. Preservar a vida é o maior objetivo da aviação. Por esse
motivo a manutenção preventiva e corretiva no meio aeronáutico é tão importante quanto o
voo propriamente dito.

Figura 1 - CENIPA

FONTE: http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/index.php/cartazes

2.2 ACIDENTE E INCIDENTE AERONÁUTICO

Para se fizer uma abordagem inicial a este trabalho, é importante que se defina o
conceito de acidente e incidente aeronáutico. Acidente aeronáutico é toda ocorrência
relacionada com a operação de uma aeronave, havida entre o período em que uma pessoa nela
 20

embarca com a intenção de realizar um voo, até o momento em que todas as pessoas tenham
dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das situações abaixo ocorra:
a) qualquer pessoa sofra lesão grave ou morra como resultado de estar na
aeronave, em contato direto com qualquer uma de suas partes, incluindo aquelas que dela
tenham se desprendido, ou submetida à exposição direta do sopro de hélice, rotor ou
escapamento de jato, ou às suas consequências. Exceção é feita quando as lesões resultem de
causas naturais, forem auto ou por terceiro infligidos, ou forem causadas a pessoas que
embarcaram clandestinamente e se acomodaram em área que não as destinadas aos
passageiros e tripulantes;
b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que afete adversamente a resistência
estrutural, o seu desempenho ou as suas características de voo; exija a substituição de grandes
componentes ou a realização de grandes reparos no componente afetado. Exceção é feita para
falha ou danos limitados ao motor, suas carenagens ou acessórios; ou para danos limitados a
hélices, pontas de asa, antenas, pneus, freios, carenagens do trem, amassamentos leves e
pequenas perfurações no revestimento da aeronave;
c) a aeronave seja considerada desaparecida ou o local onde se encontre seja
absolutamente inacessível. Nota - Em observância ao Anexo 13 da OACI, as lesões
decorrentes de um Acidente Aeronáutico que resultem em fatalidade até 30 dias da data da
ocorrência são consideradas lesões fatais. Nota - Uma aeronave será considerada desaparecida
quando as buscas oficiais forem encerradas e os destroços não forem encontrados.
Incidente aeronáutico é toda ocorrência, inclusive de tráfego aéreo, associada à
operação de uma aeronave, havendo intenção de voo, que não chegue a se caracterizar como
um acidente, mas que afete ou possa afetar a segurança da operação (ANAC, 2018).
Incidente grave é o incidente ocorrido sob circunstâncias em que um acidente
quase ocorreu. A diferença entre o incidente grave e o acidente está apenas nas
consequências. Dentre outras, as seguintes ocorrências caracterizam-se como incidente grave:
a) fogo ou fumaça no compartimento de passageiros, de carga ou fogo no motor,
ainda que tenha sido extinto com a utilização de extintores de incêndio;
b) situações que exijam o uso emergencial de oxigênio por tripulante;
c) falha estrutural da aeronave ou desintegração de motor em voo, que não
configurem um acidente;
d) quase colisão em voo que requereu a realização de uma manobra evasiva;
 21

e) CFIT marginalmente evitado;

f) decolagem interrompida em pista fechada ou ocupada por outra aeronave;
g) decolagem de pista ocupada por outra aeronave, sem separação segura;
h) pouso ou tentativa de pouso em pista fechada ou ocupada por outra aeronave;
i) falha múltipla de um ou mais sistemas que afetem seriamente a operação da
aeronave;
j) baixo nível de combustível, exigindo a declaração de emergência;
k) utilização da aeronave fora do seu envelope de voo devido a condições
meteorológicas adversas ou à falha de sistemas que tenham causado dificuldade de controle
da mesma;
l) falha de mais de um sistema de navegação, ainda que duplicado;
m) diferenças significativas na performance prevista da aeronave durante a
decolagem ou segmento inicial de subida;
n) incapacitação de tripulante em voo;
o) incidentes durante a decolagem ou pouso, tais como: ultrapassagem da
cabeceira oposta, pouso antes da pista ou saída da pista pelas laterais. (ANAC, 2018).
Com essa definição de acidente e incidente, iremos analisar e coletar dados para
observar os fatores que auxiliam para que ocorram os problemas e riscos.
2.2.1 Panorama de Ocorrências Aeronáuticas 2006-2015

Acidentes, os dados na figura abaixo tornam visível o quantitativo de acidentes

ocorridos entre 2006 e 2015 informados pelo CENIPA. Observa-se que neste período houve
1294 acidentes, sendo que por ano, em média, ocorreram 130. Desse quantitativo, nota-se que
a maior quantidade de acidentes (185) aconteceu no ano de 2012 e a menor quantidade (71),
em 2006 (CENIPA, 2016).
 22

Gráfico 1 - Acidentes nos últimos 10 anos

FONTE: CENIPA, 2016.

Incidentes graves, os dados na figura abaixo mostram a soma de incidentes graves

ocorridos entre 2006 e 2015. Observa-se que neste período houve 526 incidentes graves,
sendo que por ano, em média, ocorreram 53. Desse quantitativo, nota-se que a maior
quantidade de incidentes graves (79) aconteceu no ano de 2012 e a menor quantidade (23), em
2007 (CENIPA, 2016).

Gráfico 2 - Incidentes graves nos últimos 10 anos

FONTE: CENIPA, 2016.

Isso nos deixa claro à importância da investigação de acidente aeronáutico

realizada pela Força Aérea Brasileira, pois o processo é realizado com a missão de prevenir
novos acidentes, reunindo e analisando as informações para formular conclusões ode irão
 23

identificar os fatores contribuintes para a ocorrência e desenvolver e formular recomendações

de segurança e prevenção.
A relação entre fatalidades e ocorrências conforme os dados na figura abaixo
mostram o quantitativo de fatalidades, acidentes e acidentes que tiveram fatalidades ocorridas
entre 2006 e 2015. Observa-se que neste período houve 1030 fatalidades. Ocorreram, em
média, 103 fatalidades por ano durante este período (CENIPA, 2016).

Gráfico 3 - Relação de fatalidades e acidentes

FONTE: CENIPA, 2016.

2.3 ASPECTOS TÉCNICOS FUNDAMENTAIS SOBRE HELICÓPTEROS

O voo do helicóptero é um projeto aerodinâmico que têm a tendência de se

autodestruir, resulta de uma complexa combinação de forças e vibrações que se contrapõem.
O helicóptero é considerado uma aeronave de asas rotativas (rotary wing aircraft). Devido o
rotor principal de o helicóptero desempenhar a função aerodinâmica de uma asa ao girar suas
pás horizontalmente de forma muito rápida, o que naturalmente tende a criar um impulso
provocado pelo torque das pás e ocasiona à tendência de fazer com que o helicóptero gire em
torno do seu eixo central, esse movimento em alta velocidade das pás do rotor principal cria
uma depressão no bordo inferior das pás que faz a superfície aerodinâmica das pás ganharem
sustentação, o que permite sustentar o a aeronave em voo pairado. O sistema que impede que
 24

esse impulso faça o helicóptero girar em torno de seu eixo de rotação é chamado de rotor de
cauda, consiste em um segundo conjunto de pás que contrabalanceia o rotor principal, ele gira
no eixo vertical e produz uma força lateral que elimina a tendência de anti-torque e permite
direcionar a aeronave no eixo lateral. Desse modo de ser, permite que o veículo se eleve
verticalmente, sustentando e deslocando no ar por meio do giro das pás horizontalmente e
suas mudanças de passo o tornando diferente do avião, que só se desloca para frente, pois o
helicóptero pode pairar no ar e até andar de ré, porque suas pás estão sempre em movimento.
A utilização da aeronave tem um grande uso no meio militar e executivo. Devido a sua
construção natural, o helicóptero produz vibrações elevadas que podem chegar a destruir a
aeronave, como o caso de uma ressonância no solo.
Quanto aos motores, os primeiros helicópteros fabricados utilizavam motores
convencionais a pistão de quatro tempos, tipo dos que equipam os veículos automotivos até
hoje. Com o passar dos tempos, foi se tornando possível, devido ao desenvolvimento da
tecnologia, construir helicópteros com versões de motores a jato, turbo eixo e turbinas.
Permitindo uma confiabilidade maior em suas operações. O quadro seria completado com o
desenvolvimento de helicópteros bi turbina onde permite que em uma pane de um dos
motores, não seja necessário realizar procedimento de pouso de emergência denominado de
autorrotação, pois o motor remanescente na teoria será suficiente para manter a rotação do
rotor principal e consequentemente a aeronave voando. Tornando mais seguro a operação e
trazendo maior tranquilidade em situações de emergência.

Figura 2 - Partes principais do helicóptero

FONTE: http://www.geocities.ws/giovanitonel/helicopter/helicopter.html
 25

2.4 ERROS NA MANUTENÇÃO

Erro é a incapacidade do ser humano em desempenhar sua função dentro de

parâmetros definidos. O erro na manutenção pode assumir duas formas básicas: uma que
resulta em discrepância que não estava presente na aeronave, antes do início das tarefas de
manutenção, e outra, em que é oriunda de um dano que não pode ser detectado durante a
realização de uma tarefa de manutenção (CAA, 2002). A falibilidade faz parte da condição
humana. Nós não podemos mudar a condição humana, mas podemos mudar as condições sob
as quais os humanos trabalham. Os problemas devidos ao desempenho humano dominam os
riscos em indústrias perigosas como na aviação (James Reason, 1991).
O serviço de manutenção e inspeção de aeronaves pode ser muito complexo e em
variados ambientes onde as oportunidades de erro são abundantes. O pessoal de manutenção
frequentemente trabalha com consideráveis pressões de tempo. Pois existe a importância de
cumprir prazos programados inerentes ao setor de transporte.
Os acidentes do trabalho em geral são causados por falhas humanas e cerca de
95% devido a atos inseguros (OSHA Oregon, 2006). Fatores humanos são consistentemente
citados como uma das principais causas de acidentes com aeronaves tripuladas. Estimativas
da porcentagem de acidentes que implicam erro humano variam de 70% para 80%
(Wiegmann & Shappell, 2003).
Erro humano na manutenção geralmente se manifesta em uma aeronave de forma
não intencional como uma discrepância por degradação ou falha física de um componente,
podendo ser atribuível ou não às ações do técnico de manutenção de aeronaves. A palavra
"atribuível" é usada porque erro humano em manutenção pode ter duas formas básicas. Na
primeira forma o erro causa uma discrepância na aeronave que não estava lá antes de realizar
a tarefa de manutenção. Qualquer intervenção de manutenção realizada em uma aeronave é
uma oportunidade para ocorrer o erro humano, pois a partir dela pode resultar em uma
discrepância indesejada. Exemplos incluem instalação incorreta em uma substituição de um
componente, ou uma falha que ocasione danos ao equipamento e algum procedimento que
possa ocasionar vazamentos em sistemas hidráulico, combustível e lubrificações. O segundo
tipo de erro resulta em uma condição indesejada ou insegura não detectada durante a
execução de uma tarefa de inspeção programada ou não programada, projetada para detectar
degradação na aeronave. Exemplos incluem uma rachadura estrutural despercebida durante
uma tarefa de inspeção ou uma caixa elétrica defeituosa que permanece na aeronave porque
 26

diagnóstico do problema levou à remoção da caixa errada. Esses erros podem ter sidos
causados por falhas latentes, como treinamento deficiente, má alocação de recursos
ferramentas de manutenção, pressões temporais, etc. Eles também podem ter sido causados
por design ergonômico de ferramentas, documentação incompleta ou manuais não detalhados,
etc.
O conceito de “Fatores Humanos” é incontornável quando se fala da aviação.
Atualmente, analisando e efetuando cálculos sobre o documento do panorama de ocorrências
aeronáuticas entre 2006 a 2015, publicado pelo CENIPA, encontramos dentro desse tema
valores que apontam o erro humano como causa principal em média 77% dos acidentes e 82%
dos incidentes graves aéreos, considerando dentre 66 possíveis fatores contribuintes mais
frequentes no período avaliado. A manutenção de aeronaves atrai um uso significativo de
tecnologias de reparação e regeneração de componentes e sistemas. A aplicação dessas
tecnologias e os processos de tomada de decisão envolvem muitas vezes a intervenção
humana.
Desde o princípio dos anos 1990, esse assunto vem sendo analisado por várias
organizações ligadas à aviação e muitos bancos de dados, que catalogam falhas de
manutenção, foram formados. Analisando-se as centenas e centenas de dados, em 2004, uma
organização inglesa concluiu que as 10 principais causas de falha de manutenção são (Santos
Jocelyn, 2017):
1. Falha ao seguir publicações técnicas ou instruções técnicas locais.
2. Uso de procedimento não autorizado nem referenciado em dados técnicos.
3. Supervisores aceitando o não uso dos dados técnicos ou falhando em obedecer
às instruções de manutenção.
4. Falha ao não documentar corretamente os trabalhos executados nos relatórios.
5. Falta de atenção aos detalhes/ complacência.
6. “Hardware” incorretamente instalado na aeronave/no motor.
7. Execução de modificações não autorizadas.
8. Falha na conferência das ferramentas utilizadas, após a conclusão da tarefa.
9. Pessoal não treinado nem certificado para trabalhar na aeronave.
10. Equipamento de apoio de solo mal posicionado para a execução do serviço.
Quando falamos em "erro humano" não deve envolver que tenhamos um
problema com pessoas. Em muitos casos, erros de manutenção são sintomas de problemas
 27

subjacentes dentro da organização. Veremos nos capítulos adjacentes as principais

adversidades encontradas na manutenção de aeronaves de asas rotativas.

2.4.1 Falhas Ativas e Falhas Latentes

De modo a compreender melhor as teorias de acidentes organizacionais, convém

distinguir dois termos, a saber: “Falhas Ativas” e “Falhas Latentes”.
As falhas ativas são as ações inseguras (erros e violações) cometidas por aqueles
diretamente ligados ao sistema, no caso em estudo, os elementos ativos de manutenção de
aeronaves que são os técnicos de manutenção aeronáutica.
Neste contexto, as falhas cometidas por esses elementos são denominadas de
ativas na medida em que desencadeiam efeitos adversos imediatos. São erros ou violações
que, no momento que acrescidos a outras condições, originam os problemas. Elas geram uma
colisão imediata e direta ao acidente ocorrido. Por exemplo, durante a montagem dos
comandos de voo essências do helicóptero, o mecânico não cumpre determinado
procedimento que assegura a fixação da haste de comando, sendo a aeronave posteriormente
liberada para voo. Assim que o helicóptero decolar, e for necessária a utilização de todos os
comandos de voo, a haste de comando pode soltar-se tornando o helicóptero incontrolável e
ocasionar uma fatalidade. Esta falha interfere direta e imediatamente no controle da aeronave
e na segurança de voo.
Já as falhas latentes são aberturas no sistema que permitem a entrada de situações
de risco ao se corresponder com as falhas ativas forma a conjunção para o acidente. Estas
falhas caracterizam-se por deficiências nos principais elementos de um sistema de
manutenção aeronáutica, como exemplo:
• Lacunas na regulamentação;
• Lacunas na supervisão e inspeção por parte da gestão de qualidade da própria
empresa, e/ou das autoridades reguladoras nacionais;
• Manutenção com qualidade baixa e deficiente;
• Indisponibilidade de adequadas ferramentas e equipamentos;
• Treino e qualificação do pessoal insuficiente;
• Características físicas do espaço de trabalho (ruído, fumo, luminosidade, etc.).
 28

Ao contrário das Falhas Ativas, as Falhas Latentes caracterizam-se pelo seu efeito
retardado até a ocorrência do evento.
Da Costa (2007) complementa, dizendo que as falhas latentes decorrentes de
manutenção aeronáutica inadequada podem demorar anos até serem detectadas ou
simplesmente podem emergir e explodir como uma bomba-relógio se estiver em locais que
requerem menos inspeção de rotina.
Existem ainda as falhas voluntárias e involuntárias. As falhas voluntárias são
quando o mantenedor tenta ludibriar intencionalmente os procedimentos de manutenção e as
falhas involuntárias são levadas a acontecer e se formar através de outras falhas já existentes
no sistema, como por exemplo, um instrumento de precisão com calibração vencida ou
eventos perturbadores inesperados. Muitas vezes, falhas humanas envolvem profissionais
altamente qualificados, com habilidades destacáveis e muito produtivos e bem-intencionados:
prova que a falta de treinamento e a inaptidão não explica todas as anormalidades, entretanto,
é um foco que iremos abordar em nosso estudo.

2.5 MANUTENÇÕES DE AERONAVES DE ASAS ROTATIVAS

Os helicópteros têm um grande número de partes móveis, projetadas para um peso

mínimo e condições de alta tensão (fadiga). Isso, combinado com uma baixa tolerância a
falhas, resulta em alta manutenção. Estima-se que para cada 1 hora de voo, cerca de 5 horas
de manutenção ocorram. Ou seja, cinco horas de manutenção são realizadas para cada hora de
voo. As peças são substituídas bem antes da falha esperada (Pike John, 2017).
Apesar da contribuição essencial da manutenção para a confiabilidade da
aeronave de asa rotativa, asa fixa ou em qualquer outro tipo de aeroplano, o processo de
manutenção como um todo é uma das principais causas de falha do sistema que contribui para
uma proporção crescente de acidentes. Em aeronaves mais modernas, à medida que a maioria
dos sistemas em uma aeronave nos tempos atuais, se torna cada vez mais tecnológicos,
passando a serem comuns de forma geral, os mantenedores estão realizando menos controle
manual e visual direto das máquinas. Como resultado, a interação com os sistemas de forma
direta se tornando escassa, deixando esse ponto necessário de interação entre pessoas e
tecnologia, onde as capacidades humanas e limitações podem ter um impacto significativo na
segurança e confiabilidade do sistema.
 29

Por outro lado, existe a manutenção em máquinas antigas, onde a interação entre o
mecânico e o equipamento é maior, entretanto, nesse caso os problemas surgem advindos da
idade das máquinas. Com a permanente procura por métodos de controle que possibilite que o
processo de manutenção seja efetivo de todos os sentidos, entre as diversas teorias e
princípios envolvidos nessa área, a teoria da curva da banheira (bathtub curve) ilustra
claramente a reação característica de um equipamento ou peça em relação à taxa de falhas no
decorrer do tempo, onde nos mostra que quanto mais velho o equipamento maior a sua
possibilidade de ocorrer falhas. Estudaremos esse conceito de forma mais aprofundada nos
próximos capítulos.
Entender os fatores humanos e o processo na manutenção é necessário para
melhorar a segurança e confiabilidade na aviação. O serviço de manutenção e inspeção
aeronáutica de aeronaves é um processo difícil, que requer muita atenção nas diversas tarefas
e passos realizados, conhecimentos e procedimentos específicos, onde a capacidade técnica,
concentração e atenção são essenciais para o sucesso da missão. A manutenção de
helicópteros no Brasil deve acompanhar a evolução tecnológica das aeronaves por meio de
investimento pessoal e equipagem de qualidade.
Em sua particularidade, analisando de forma genérica, a manutenção do
helicóptero exige um nível mais abrangente e profundo de manutenção de hangar e campo do
que o comparado às aeronaves de asas fixas. Não menosprezando ou subestimando a
manutenção em aviões, a operação de manutenção é menos interativa quanto ao do
helicóptero. Sabemos que existem os hangares onde ocorrem as grandes manutenções de
aeronaves de asas fixas, mas na sua grande maioria, as intervenções se resume em inspeções
diárias visuais de pré, inter e pós-voo, onde devidos os avanços tecnológicos a inspeção de
aeronaves no solo pode ser tornar obsoleta.
Devido o helicóptero ter a possibilidade de pousar em qualquer tipo de localidade,
a manutenção de campo, e até mesmo as inspeções visuais, exige uma interação maior do
mecânico com a máquina. No setor de helicópteros, geralmente o mecânico realiza desde
inspeções pequenas até inspeções maiores de grandes intervenções.
No processo de manutenção em hangares, a esfera de operação geralmente
envolve atividade que se repetem como a remoção, desmontagem, inspeção, montagem e
instalação ou substituição dos componentes e por fim teste funcional quando necessário.
Todos esses passos devem ser seguidos conforme o manual de manutenção, o que requer um
alto grau de conhecimento técnico para realização completa e segura. Em todo processo de
 30

manutenção existe ao menos a figura do mecânico e do inspetor de manutenção, em qualquer

ação de manutenção deve haver atenção total, pois se pode errar, e é provável que erre, até
naqueles procedimentos repetitivos onde o profissional memoriza a ação. Temos muitas
evidencias na aviação que os erros ocorrem no processo de desmontagem e montagem
repetitivas. Existem ainda as manutenções que são realizadas em campo (operacionais), onde
se faz necessário a intervenção mais rápida do mecânico em realizar inspeções rotineiras e
sanar panes de forma ágil, recebendo pressões externas e internas.
Práticas corretas de manutenção adequadas desempenham um papel crucial no
apoio à segurança dos helicópteros. A empresa deve estar bem equipada para atender a todas
as necessidades de manutenção do operador, desde fornecer as melhores ferramentas de
manutenção para o mantenedor promover aderência a procedimentos e cronogramas de
manutenção aprovados. Os três principais pilares de manutenção relacionados à segurança são
procedimentos de manutenção, documentação de manutenção e treinamento de manutenção.
Procedimento de manutenção deve garantir corretos procedimentos de manutenção e
cronogramas de inspeção existentes, aplicando Boletins de Serviço e Diretrizes de
Aeronavegabilidade.

2.5.1 Falhas Ativas e Falhas Latentes

O processo de manutenção, tanto no Brasil quanto no resto do mundo, está se

tornando mais labiríntico, ou seja, a tecnologia vem transformando os projetos das aeronaves
de forma significativa e constante. Isso se deve a competição dos fabricantes nesse mercado
tão acirrado da aviação, melhorias na segurança de voo e na comodidade dos usuários
representa hoje um fator de destaque que irá trazer resultados positivos. Entretanto, para o
mantenedor, os processos se tornam, muitas das vezes, mais complexos e de difícil
entendimento caso não receba o treinamento adequado.
 31

Figura 3 - Manutenção Labiríntica

FONTE:http://www.aviationvoice.lk/russia-offers-set-helicopter-maintenance-center-sri-lanka-report/

Integrar homem e tecnologia pode ajudar a promover a segurança em atividades

industriais. Para tanto, é preciso entender como ocorre à interação homem-máquina e como a
variabilidade nas situações operacionais contribui para que falhas ocorram (Bastos, 2012). No
caso de uma aquisição de uma nova aeronave ou um novo sistema, como em uma compra de
um modelo novo de helicóptero de última geração, a presença do mantenedor deve ser
requisitada desde o princípio do projeto, reduzindo problemas de adaptação, pois o mecânico
agregará maiores conhecimentos da máquina em todas as áreas de manutenção, inspeção e
funcionamento.
Nesse caso, as decisões de acompanhamento inicial pelo mecânico do
equipamento, favorecem o uso correto e maximizam o desempenho da tecnologia oferecida,
aumentando assim a segurança aeronáutica. A participação em todo processo desde o
princípio estimula ao longo do tempo todo o ciclo de vida da aeronave e sua condição geral,
pois as características do equipamento se modificam ao longo do tempo de utilização.

2.5.2 Envelhecimento da Frota de Helicópteros

Outro fator sobre manutenção de helicópteros no Brasil que necessita ser considerado
está relacionado ao envelhecimento da frota. Sabe-se que o perfil da maioria dos helicópteros
operados no Brasil é de antiga tecnologia, mesmo com os avanços tecnológicos em aeronaves
novas, temos que nos deparar com máquinas antigas que necessita de uma atenção específica
e às vezes distinta das máquinas novas.
 32

O desgaste das aeronaves por tempo de uso é assunto cada vez mais estudado pelas
agências reguladoras mundiais em relação direta na segurança de voo, quanto mais avançada
for a idade da aeronave, mais contribuirá para o fator de risco de acidentes. Por serem
equipamento de alto valor comercial, as aeronaves raramente deixam de voar por tempo de
uso, conforme vão fiando mais velhas, são vendidas para operadores que muitas das vezes não
têm condições de manter a aeronave em condições de aeronavegabilidade satisfatória, e em
muitos casos operam em regiões onde não há fiscalização, elevando exponencialmente a
probabilidade de ocorrer à falha.
A idade cronológica da frota de aeronaves em operação no Brasil possui a idade
média de mais de 20 anos de idade, são no total 8.928 aeronaves com mais de duas décadas de
vida. O país possui 21.895 aviões e helicópteros. Na categoria de aeronaves de pequeno porte,
a idade média dos aviões e helicópteros é de 27 anos, com 61,56% acima dos 20 anos e
48,85% com mais de 30 anos (CENIPA, 2016).
Consequentemente, os responsáveis para manter a aeronavegabilidade dessas
máquinas antigas em idade são os técnicos de manutenção de aeronaves. Não é incomum
encontrar aeronaves de 20 a 25 anos em muitas frotas aéreas, incluindo os dos principais
operadores. Além disso, muitos operadores pretendem manter alguns dessas aeronaves em
serviço por um longo tempo.
Sendo essas aeronaves intensivas em manutenção, requerem inspeção cuidadosa
para sinais de fadiga, corrosão e deterioração. Isso sobrecarrega a força de trabalho da
manutenção, criando situações de trabalho estressantes, particularmente para aqueles
envolvidos em tarefas de inspeção, porque a manutenção adicional é necessária e porque as
consequências podem ser graves se os sinais de envelhecimento, que são frequentemente
suscetíveis, permanecerem indetectáveis.
Curva da banheira ilustra o comportamento típico de um
equipamento/componente, em nosso caso iremos trazer para a realidade da manutenção de
helicópteros, com relação à taxa de falhas ao longo do tempo. Os registros de manutenção
apontam que usualmente um equipamento tem, no início de sua vida útil, uma taxa elevada de
falhas, devido a problemas de fabricação, instalação inadequada, componentes defeituosos,
montagem incorreta. Esta fase é denominada “mortalidade infantil”. Todas as vezes que um
projeto novo de helicóptero é inserido no mercado, a taxa de falhas é muito grande, ou seja,
na prática são emitidos diversos boletins de correção, alertas de aeronavegabilidade, e
algumas vezes até a proibição de voar até que seja solucionado pelo fabricante o problema.
 33

Com o passar do tempo, estas falhas são corrigidas através de substituição de componentes ou
melhoria dos mesmos, e o equipamento entra em um nível de estabilidade, com uma taxa de
falhas constante. As falhas, quando ocorrem são aleatórias. Depois de certo tempo, variável
conforme as condições de uso e agressividade do ambiente em que o equipamento se
encontra, a conforme a idade vai aumentando, a taxa de falhas começa a aumentar, devido ao
desgaste dos componentes (Stonner, 2013).

GRAFICO 4 - Curva da banheira

FONTE: https://www.manutencaoemfoco.com.br/curva-da-banheira-parte-ii/

2.6 FATORES CONTRIBUINTES PARA ACIDENTES EM MANUTENÇÃO

Existem duas maneiras pelas quais as pessoas podem errar. Eles podem fazer algo
que não deveriam ter feito ou não fazer algo que fizeram. (REASON, 2010). Na verdade,
existem muitas teorias, conceitos e modelos discutindo fatores causais de confiabilidade
humana e erro associado que desencadeiam incidentes e acidentes dentro da segurança
sistemas críticos.
Os mantenedores da aviação aeronáutica enfrentam diariamente um concomitante de
fatores humanos que colaboram para o erro presentes na aviação. Os profissionais de
manutenção atuam em um ambiente ariscado em quantidade superior do que a maior parte dos
outros empregos formais. O trabalho pode ter tarefas que necessitem serem realizados em
alturas, espaços enclausurados, muitas das vezes em locais frios, quentes ou sufocantes. O
trabalho pode ser fisicamente desgastante, mas sempre requisito pleno domínio em suas
atividades e atenção aos detalhes. Durante o processo de manutenção, os técnicos comumente
 34

consomem mais tempo lendo e interpretando o manual para realizar tarefa do que realmente
efetuando manualmente a mesma. Lidar com a documentação faz parte do processo, é
fundamental uma atividade estar devidamente de acordo com as instruções do manual do
fabricante e registrada na documentação da aeronave, caso contrário o serviço não estará
completo. Usualmente os mecânicos e inspetores gastam quase tanto tempo empunhando uma
caneta como fazem segurando uma ferramenta de trabalho. O trabalho requer boa
comunicação e coordenação, ainda que a comunicação verbal, em alguns casos, possa ser
difícil devido aos níveis de ruídos externos e ao uso de protetores auriculares. O trabalho
frequentemente envolve diagnóstico de falhas e solução de problemas em ambientes onde
exista grande pressão externa como, por exemplo, o tempo.

Figura 4 - Sistema de Manutenção

FONTE: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0169814199000621

Diversos fatores podem contribuir para que ocorram os erros na manutenção, nesse
capítulo iremos abordar os principais motivos onde os mantenedores estão expostos.

2.6.1 Ruídos

Os técnicos de manutenção aeronáutica expostos ao ruído da aviação, de modo

especial os que realizam manutenção de aeronaves de asas rotativas, fazem parte de uma
 35

classe diferenciada dos que estão de modo geral expostos ao ruído, uma vez que todo o seu
trabalho na parte operacional está relacionado diretamente com a segurança de outras pessoas.
É extremamente necessário ouvir e compreender todas as informações passadas verbalmente
sobre a operação da aeronave, principalmente em voo, com penalidade de arriscar a segurança
de voo diretamente. Sua audição é extremamente necessária para o melhor desempenho de
suas funções, desde ouvir ou estol de compressor até realizar penas inspeções de tapping nas
pás que solicita uma audição acurada, ações preventivas devem ser propostas de tal forma que
não cause danos auditivos.
O incômodo causado pelo excesso de ruído, aliado a diversos outros fatores
contribuintes, tem um impacto grande na concentração e execução de tarefas complexas de
manutenção. No caso, o impacto mental e físico nos mantenedores expostos ao ruído
constante possibilita relacionar o ruído aeronáutico como um dos contribuidores para o erro
humano.
O ouvido humano é capaz de ouvir frequências entre 20hz e 20.000Hz,
respectivamente as graves e agudas. A OMS classifica o som em categorias e tempo de
exposição, utilizando como referência a unidade de medida dB (decibel), sendo o 0dB o
silêncio para o ouvido humano, 80dB marcando a zona em que os danos ao ouvido começam
a aparecer variando com o tempo de exposição e 194dB representando o som mais alto que
podemos ouvir (Martins, 2015).

Figura 5 - Tabela Decibéis

FONTE: http://vw-borges.blogspot.com/2015/01/ouvidos-proteger-para-preservar.html
 36

O valor de 80dB é considerado seguro pelos especialistas, segundo estudos, esse

nível não prejudica a audição independente do tempo de exposição. Partindo desse valor, para
cada 3dB de aumento, o tempo de exposição cai pela metade. No caso dos helicópteros, a
média produzida por helicópteros de pequeno porte é de 98dB, o que já é suficiente para
causar perdas auditivas.
A exposição a níveis elevados de pressão sonora, aliado ao tempo de exposição
causa uma lesão irreversível ao ser humano, é indispensável criar métodos que possam
mitigar ou controlar os níveis sonoros. Essa área necessita de estudos generosos com a
finalidade de se avaliar o impacto em mecânicos expostos ao ruído aeroviário, estudos que
possibilite relacionar o incômodo percebido com um indicador de ruído aeronáutico. Existem
diversos métodos como mapas acústicos, simulações de curvas de ruído, cálculo da população
exposta aos ruídos provocados pela aviação, avaliação do incômodo sonoro por meio de
questionários e avaliação do impacto sonoro causado pelo ruído aeronáutico nos períodos
diurno e noturno.

2.6.2 Fadiga

Segundo definições a fadiga humana está relacionada como o estado do corpo

humano onde há a redução da capacidade de atividade mental ou redução do estado físico
devido à falta de sono, vigília estendida e/ou atividade física e que pode prejudicar o estado de
alerta e a habilidade de operar com segurança uma aeronave ou que não possibilite
desempenhar tarefas relativas à segurança (ANAC, 2011). Por essa razão, temos visto que o
risco de fadiga nas operações aéreas tem sido um tema constante de estudos e palestras por
todo o mundo, onde se procura encontrar maneiras de um melhor controle e gerenciamento
desse fator humano em prol da segurança operacional.
Conforme pesquisas efetuadas, calcula-se que a fadiga contribui com
aproximadamente de 15 a 20% nos acidentes aéreos (Akersdet et al, 2003). A fadiga não é um
fenômeno unidimensional, mas é o produto de numerosos fatores e que está relacionado às
necessidades fisiológicas, de sono e ritmos biológicos internos (Caldwell, 2009).
A atividade aérea em geral é atormentada pela adversidade da fadiga humana, não
obstante o fato do grande esforço que é demandado pela área para alcançar índices de
segurança mais elevados, os acidentes e incidentes aeronáuticos continuam acontecendo. O
 37

Fator Humano ainda representa uma grande parcela das causas destas ocorrências.
Estimativas de porcentagens dos acidentes que envolvem o erro humano estão entre 70% e
80% dos eventos (Wiegmann; Shappell, 2003).
A palavra "fadiga" refere-se ao cansaço físico, ao esgotamento emocional, à
degradação da habilidade que resulta da realização de uma tarefa mentalmente exigente ao
longo de um período prolongado, fadiga crônica relacionada a semanas de trabalho sem um
descanso adequado e, por fim, necessidade não satisfeita de dormir.
A sonolência pode ocorrer por dois motivos relacionados. O primeiro é a privação
de sono, o segundo é o efeito dos ritmos de 24 horas no desempenho humano. Basta somente
uma noite mal dormida para surgir condições que dura o dia todo, como a fadiga, dor de
cabeça, tontura, estresse e cansaço físico. Um estudo publicado descobriu também que os
problemas causados pelos problemas do sono podem ser comparados à embriaguez (Tononi,
Itzhak, 2017). Após 18 horas de estar de pernoite, o desempenho mental e físico em muitas
tarefas é afetado como se a pessoa tivesse uma concentração de álcool no sangue de 0,05%.
Tarefas de inspeção maçantes que requer que uma pessoa detecte um problema na aeronave
são mais vulneráveis aos efeitos de fadiga. Estudos mostram que quando os técnicos de
manutenção estão com sonolência, eles estão com maior probabilidade de erros envolvendo
falhas de realizar intenções, como lapsos de memória e erros de percepção. A sonolência, no
entanto, parece ser menor provável levar a erros de pensamento, como mal-entendidos
processuais como, por exemplo, a troca de informação durante troca de turnos. Diversas
tarefas de manutenção como inspeções e pesquisas de panes, são iniciadas em um período e
não podem se finalizadas no mesmo período. Mantenedores de aeronaves frequentemente
assumem serviços em andamento incompleto, nesse caso a necessidade de transferir as
informações de forma precisa e eficaz é imprescindível para a segurança de voo.

2.6.3 Estresse

O pessoal de manutenção aeronáutica também enfrenta fontes únicas de estresse

diferente de outras profissões e até mesmo dentro da área da aviação. Controladores aéreos e
os pilotos podem deixar o trabalho no final do dia, sabendo que o trabalho do dia é completo.
Na maioria dos casos, qualquer erro cometido durante o turno um impacto imediato ou
nenhum impacto. Em contraste, quando o pessoal de manutenção deixar o trabalho no final do
seu turno, eles sabem que o trabalho que realizaram será confiado pela tripulação e
 38

passageiros por meses ou anos no futuro. O emocional sobrecarga para pessoal de

manutenção cujo trabalho tenha sido envolvido em acidentes é em grande parte não
reconhecido fora da fraternidade de manutenção. Em mais de uma ocasião, o pessoal de
manutenção tirou suas próprias vidas seguindo os acidentes causados por erros de
manutenção.
A Pressão do tempo é um fator que assola os mecânicos. Atrasos na decolagem
dos helicópteros em casos como operação de offshore ou executiva, onde o motivo foi
causado pela manutenção podem impor custos significativos aos operadores, e muito trabalho
de manutenção é realizado sob-restrições de tempo. Enquanto o tempo pressão é um aspecto
inevitável das operações da aeronave, para o pessoal de manutenção, é difícil lidar com as
pressões impostas pela partida de aeronaves, horários, cronogramas de manutenção e entregar
um serviço de qualidade e com segurança.
Analisando as causas que o estresse levado por conta da pressão do tempo, vimos
particularmente que é provável que a pressão do tempo leve a lapsos de memória e
incumprimento de tarefas.
Nas últimas décadas, o Estresse Ocupacional (traduzido dos termos em inglês “job
stress” e “work stress”) se transformou num problema altamente custoso e cada vez mais
comum para os empregadores e empregados em todo o mundo, principalmente após os
seguintes achados (LEVI, 2001):

 O estresse referente ao trabalho pode culminar em doenças físicas e

mentais;

 Mesmo o estresse que não está relacionado com o trabalho pode se

manifestar no ambiente de trabalho;

 O custo humano e a despesa econômica que o estresse ocupacional pode

causar é muito alto para todos que são abrangidos por ele;

 Esses custos podem ser diminuídos através do resguardo dos fatores que
levam ao estresse relacionado à atividade aérea operacional.
A influência negativa do estresse pode ser criada pela falta de tempo, mas também
pode ser gerada pelo próprio indivíduo assumindo mais trabalho do que pode efetivamente
executar, ou de forma direta ou indireta pelos clientes ou da empresa e até mesmo dos
próprios companheiros de trabalho. Um funcionário treinado para conhecer os limites e saber
dizer na hora certa “Não”, “Pare!” E extremamente necessário para mitigar os riscos,
 39

importante que o mesmo também conheça o método por completo a fim de que consiga
transmitir os perigos observados a seus companheiros, com a intenção de prevenir e ao
mesmo tempo compartilhar informações valiosas sobre segurança operacional. Esta
capacidade é essencial, em especial quando os prazos são fundamentais.
Existe ainda o estresse crônico no trabalho, que ocorre quando existe uma
instabilidade entre o alto esforço gerado pelo colaborador mantenedor e a baixa recompensa
recebida como desvalorização profissional e salarial, que causa grandes problemas e está
presente em muitas oficinas de manutenção de helicópteros do Brasil.

2.7 FORMAS DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

O uso da expressão "erro humano" não deve acarretar que tenhamos um problema
originado apenas nas pessoas, em muitos casos as falhas na manutenção são sintomas de
problemas subjacentes dentro da organização. Os acidentes apesarem de serem episódios
indesejados, devemos usá-los como valiosas oportunidades para identificar melhorias a serem
corrigidas. Existem duas abordagens principais para se descrever os erros são elas as
descrições físicas e descrições psicológicas.
As descrições físicas se enquadram nos erros humanos propriamente ditos, ou seja,
são ações observáveis do criador de erros. Erros são frequentemente desmembrados e
possuem certa descrição física que se resumem em atos de omissão, comissão ou tempo e
precisão.
Uma omissão é uma falha em executar uma ação necessária, por exemplo, deixar de
instalar uma peça na montagem do conjunto do rotor principal do helicóptero. Comissões são
casos em que é executada uma ação de forma errada, por exemplo, cabos de conexão cruzada.
Timing e erros de precisão envolvem uma ação executada na hora errada, na ordem errada ou
sem o nível de precisão necessário, por exemplo, usando a configuração errada uma chave de
torque.
Descrição psicológica são erros que nos obrigam a categorizar de acordo com as
intenções no momento de sua ação. Por exemplo, em vez de apenas concluir que um
mecânico não instalou corretamente as tubulações do motor deixando-as soltas, nós
tentaríamos entender mentalidade no momento do erro. Às vezes, o fato ocorrido foi apenas
esquecimento, mas existe a possibilidade da ação intencional em deixa-las soltas, desviando
 40

do comportamento esperado. Outro questionamento que surgem é: eles assumiram que um

companheiro de profissão em outro turno iria completar a tarefa? Obviamente, nunca
podemos saber com certeza o que pessoa estava pensando, mas geralmente podemos fazer
julgamentos razoáveis.
A datar da década de 90, esse assunto vem sendo estudado por várias organizações
ligadas à aviação e muitos bancos de dados, que catalogam falhas de manutenção, foram
formados. Modelos de prevenção de acidentes vêm sendo desenvolvidos ao longo dos anos,
analisando-se as centenas e centenas de dados, percebe-se que as 10 principais causas de falha
de manutenção são (da mais frequente para a menos frequente):
1. Falha ao seguir publicações técnicas ou instruções técnicas locais.
2. Uso de procedimento não autorizado nem referenciado em dados técnicos.
3. Inspetores sendo admissível ao não uso dos dados técnicos ou falhando em
obedecer todos os passos de manutenção.
4. Falha ao não documentar corretamente os trabalhos executados nos relatórios
previstos para isto.
5. Falta de atenção aos detalhes/ complacência.
6. “Hardware” incorretamente instalado na aeronave/no motor.
7. Execução de modificações não autorizadas.
8. Falha na conferência das ferramentas utilizadas, após a conclusão da tarefa.
9. Pessoal não treinado nem certificado para trabalhar na aeronave.
10. Equipamento de apoio de solo (EAS) mal posicionado para a execução do
serviço
Procura-se adquirir e aperfeiçoar os métodos de prevenção através da investigação de
eventos (acidentes e incidentes), buscando uma base sólida e estruturada com a finalidade de
evitar ao máximo os erros aeronáuticos. Veremos a seguir algumas formas de prevenção
utilizadas no Brasil.

2.7.1 Divulgação da Informação e Cultura de segurança

Um dos objetivos do processo investigativo de aeronaves é fornecer informações ao

meio aeronáutico que possa ser utilizada como uma ferramenta de prevenção de acidentes
aeronáuticos. As causas que levam a acontecer os acidentes e incidentes nunca acontecem de
forma isolada. Estudos mostram que são decorrentes de um somatório de fatos isolados e
 41

coletivos como problemas na organização, dificuldades pessoais, treinamento técnico,

inspetoria, supervisão, projeto da aeronave.
Verifica-se que com a divulgação da informação, cria-se uma consciência situacional
do risco de segurança mais elevada. Quanto maior for a divulgação da informação, mais
adequada compreensão deste cenário de risco, permitindo assim uma melhor análise de quais
fatores mais somam para a ocorrência dos acidentes, auxiliando nos procedimentos
preventivos contribuindo com segurança operacional. Verificou-se que na grande parte das
organizações, a divulgação das informações sobre investigações, prevenção, medidas e
modelos preventivos não são amplamente disseminados de forma que todo o pessoal da
manutenção fique ciente.
Baseado nas ocorrências dos acidentes deve-se criar uma cultura de segurança
alicerçada na justiça, uma cultura de reporte e aprendizado que repasse as informações
técnicas a fim de que erros não possam se repetir. O Centro de Investigação de acidentes
aeronáuticos no Brasil incentiva e fica grato em coletar dados enviados e resultados e
comentários com base nos dados disponibilizados, buscando adquirir novos conhecimentos na
área que possam ser utilizados na segurança de voo.
Aprendendo com incidentes, na maioria dos casos, as circunstâncias imediatas de um
acidente são sintomas mais profundos, problemas fundamentais. Tratar os sintomas de um
problema raramente leva a soluções adequadas e podem até piorar as coisas. Por exemplo,
impondo a obediência a um procedimento rotineiramente ignorado pode causar mais danos do
que benefícios se o procedimento é desnecessário ou mal concebido. Para fazer melhorias
duradouras precisamos identificar e tratar as origens fundamentais subjacentes, ou causas
básicas, de percalços.

2.7.2 Metodologia Aplicada às Investigações de Acidentes Aeronáuticos no Brasil

No Brasil as investigações de acidentes e incidentes ocorridos no ambiente

aeronáutico ficam a cargo do SIPAER e as conclusões destas investigações são elaboradas por
meio de um relatório formulado pelo CENIPA, órgão subordinado ao Comando da
Aeronáutica e ao Ministério da Defesa, tendo como único objetivo a prevenção de acidentes e
incidentes aeronáuticos, somado à experiência adquirida através dos relatórios de acidentes e
incidentes acumulados ao longo das décadas, resultou no aperfeiçoamento da doutrina de
segurança de voo no Brasil e no estabelecimento das bases de pesquisa nesse campo: o
 42

trinômio “o Homem, o Meio e a Máquina", pilar da moderna filosofia (CENIPA, 2011).

Assim, as investigações de acidente aeronáutico são concentradas nos aspectos básicos,
identificados e relacionados com a atividade aeronáutica, agrupados nos fatores humano
material e operacional. Conforme estabelece o artigo 86-A da Lei 7.565 (BRASIL, 1986).

Art. 86-A - A investigação de acidentes e incidentes aeronáuticos tem por objetivo

único a prevenção de outros acidentes e incidentes por meio da identificação dos
fatores que tenham contribuído, direta ou indiretamente, para a ocorrência e da
emissão de recomendações de segurança operacional.

Atualmente são utilizados métodos que obtém resultados para a investigação e

prevenção de acidentes aeronáuticos no território brasileiro, essas metodologias têm se
mostrado bastante capaz e eficiente. O Brasil vivencia um cenário de inovação e adaptação,
principalmente no que tange à metodologia aplicada às investigações a acidentes
aeronáuticos.
A metodologia usada mais antiga é o MEDA (Maintenance Error Decision Aid) da
Boeing, que nos apresenta uma lista abrangente de descrições de erros, como "painel de
acesso não fechado" e, em seguida, orienta o investigador na identificação dos fatores
contribuintes que levaram ao erro. Mais de 70 fatores contribuintes são listados, incluindo
fadiga, conhecimento inadequado, restrições de tempo. No entanto, o sistema não inclui
descrições de erros. Sabemos que a metodologia eficaz é aquela utilizada juntamente com a
qualidade técnica dos relatórios técnicos elaborados, preparação dos investigadores, bem
como sua adequação diante dos objetivos a serem alcançados. A prevenção de acidentes é
uma área que está em constante evolução e necessita sempre estar sendo estudada e
melhorada no Brasil e no mundo.

2.7.3 SIPAER e CENIPA

O Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos no Brasil foi

concebido com o propósito de investigar e prevenir a ocorrência de acidentes aeronáuticos,
tendo como missão declarada a investigação dos acidentes aeronáuticos com a função
exclusiva de se prevenir novas ocorrências. Vejamos o que enuncia do Código de Ética do
SIPAER:
 43

Todo procedimento judicial ou administrativo para determinar a culpa ou

responsabilidade deve ser conduzido de forma independente das investigações do
SIPAER. Esta natureza sui generis de investigação, que é conduzida pelo SIPAER, é
consequência da aplicação e observância do estabelecido no Anexo 13 à Convenção
de Chicago, sobre Aviação Civil Internacional, recepcionada pelo ordenamento
jurídico brasileiro e nas normas de sistema do Comando da Aeronáutica, bem como
na Legislação que as precede e autoriza. (BRASIL. Código de Ética do SIPAER,
Portaria EMAER 60. 2008.).

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos é uma organização

militar do comando da aeronáutica expressamente subordinada ao Brigadeiro do ar Nivaldo
Luiz Rossato, atual comandante da aeronáutica. O CENIPA é responsável pelas atividades de
investigação e prevenção dos acidentes aeronáuticos que ocorram em território brasileiro. Sua
sede fica em Brasília.
As atividades realizadas pelo CENIPA estão previstas pelo Decreto nº 5.196, de 26
de agosto de 2004, que tem por finalidade planejar, gerenciar, controlar e executar as
atividades relacionadas com a prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos no Brasil.
Atualmente, 13 países adotam sistemas de reporte semelhante ao do CENIPA e
fazem parte do International Confidential Aviation Safety Systems (ICASS) Group, cujo
objetivo é de prestar aconselhamento e assistência na implantação e funcionamento de um
sistema de reporte voluntário de Segurança de Voo pertencente ao Estado, facilitar
intercâmbio de informações relacionadas com a segurança dos seus respectivos Sistemas, bem
como identificação e soluções de problemas comuns enfrentados pelos membros do Grupo.
(CENIPA, 2018).

2.8 PROCESSO DE FORMAÇÃO DO MANTENEDOR

A Agência Nacional de Aviação Civil – ANAC tem como missão promover a

segurança e a excelência do sistema de aviação civil brasileira, de forma a colaborar para o
desenvolvimento do país e o bem-estar da sociedade brasileira. Conforme a ANAC, todos os
profissionais na aviação têm obrigação de serem avaliados para receberem e emissão de
licenças, habilitações e certificados (ANAC, 2018).
No caso da licença, é o documento emitido pela ANAC que formaliza a certificação
de uma pessoa para atuar em operações aéreas civis, a partir do cumprimento de requisitos de
idade, grau de instrução, aptidão psicofísica, conhecimentos teóricos, instrução de voo,
 44

experiência e proficiência, verificados de acordo com as funções, limitações e prerrogativas

pertinentes à referida licença.
A habilitação é uma autorização associada a uma licença ou a um certificado, na qual
são especificadas as qualificações e respectivas validades, condições especiais de operação e
as respectivas atribuições e restrições relativas ao exercício das prerrogativas da licença ou
certificado respectivo. Finalizando, o certificado é um documento médico que demonstra a
aptidão psicofísica para cumprimento da operação de uma aeronave (ANAC, 2018).

2.8.1 Desafios para Obter uma Formação de Qualidade

De acordo com Juran (1992, p.9) “Qualidade é a ausência de deficiências”, ou seja,

quanto menos defeitos melhor a qualidade. Segundo o engenheiro romeno Juran Joseph, em
sua obra mais clássica publicada em 1951 Quality Control Handbook, um dos princípios
fundamentais da qualidade é a formação e treinamentos de pessoas. A melhoria da Qualidade
é um processo que na aviação necessita estar em constante atividade, o aperfeiçoamento da
qualidade pode ser conquistado aos poucos.
A importância da formação acadêmica tanto para o treinamento dos mecânicos para a
manutenção de aeronaves é incontestável, tendo em vista que o trabalho como, mecânicos de
aeronaves afetam diretamente na segurança de voo, nunca podemos nos esquecer das várias
vidas que utilizam este meio de transporte.
O crescimento do transporte aéreo no Brasil tem exigido uma indústria de serviços de
manutenção aeronáutica capaz de apoiar tal processo expansivo, sem prejuízo para as
condições de segurança de voo. Para tal, é necessário explorar e revisar a literatura de
manutenção aeronáutica com intuito de construir um panorama que revele falhas latentes a
serem corrigidas a fim de melhorar a eficiência técnica do setor.
A qualidade no setor aéreo nacional vem ano após ano tornando-se cada vez mais
importante para o sucesso das suas operações. No caso da manutenção de aeronaves a
qualidade pode ser abordada em vários aspectos. A conquista da qualidade resulta em
inúmeros benefícios como custos menores, serviços melhores, e menor tempo em solo das
aeronaves trazendo lucratividade, padronização, confiabilidade e segurança de voo.
Qualidade da formação acadêmica do mecânico é um dos grandes desafios para a
área de manutenção no Brasil. Quando não se tem uma base sólida é difícil seguir em frente.
Após uma análise do sistema de formação do mantenedor de aeronaves e uma revisão
 45

bibliográfica dos manuais utilizados nos centros de ensinos no Brasil, verificamos falhas
latentes a serem corrigidas na trajetória da formação do mecânico de aeronaves e o paradigma
de sua formação baseada em competência. Não há dados suficientes para comprovar a
ineficácia da obtenção de licença de CCT, resultados preliminares da pesquisa apontam que
sua formação baseada em competência e desempenho pode ser menor se comparado à
formação do mecânico a classe mundial.
Após análise documental, verificou-se que os manuais de instrução utilizados nas
escolas brasileiras são uma tradução dos volumes utilizados nas escolas americanas
produzidas pela FAA, ou seja, o Brasil utiliza o mesmo material didático aplicado nos cursos
dos EUA, o que é muito positivo tendo em vista que eles são referência na área da aviação. O
material didático brasileiro foi emitido pelo Instituto de Aviação Civil e, em seus prefácios,
referentes aos volumes de matérias básicas, célula e grupo motopropulsor, vem informado que
é uma tradução do AC 65-9A General, AC 65-15A Airframe e do AC 65-12A Powerplant,
respectivamente, da FAA.
As AC desenvolvidas pela FAA foram desenvolvidas e impressas em sua primeira
edição em 1970, as mesmas foram canceladas nos anos de 2008 (AC 65-95) e 2012 (AC 65-
15A e AC 65-12A) pela FAA, em memorando foi informado que após consulta para
determinar a raiz causa de problemas que estavam ocorrendo na aviação americana, o AFS
(Flight Standards Service) concluiu como resultado, o cancelamento das seguintes circulares
consultivas (AC) porque elas contêm informações arcaicas ou incorporaram outras
orientações (Sec. 313 Lei de modernização e reforma). Os manuais produzidos pela FAA
foram substituídos pelos manuais FAA-H-8083-30, FAA H-8083-31 e FAA H-8083-32
completamente revisados e atualizados, com procedimentos operacionais atuais, regulamentos
e equipamentos totalmente atualizados.
O problema detectado, é que as traduções emitidas pelo DAC estão em vigor no
Brasil. A edição revisada que é utilizada atualmente no Brasil foi revisada há 16 anos em
2002, lembrando que a revisão foi efetuada em cima de um manual que sofreu sua última
revisão e cancelamento em 2008 por ser considerado desatualizado.
Diante desse cenário, não se espera, no entanto, que o aluno e o candidato apto a
fazer o exame para obter a licença de manutenção confiem seus estudos a esses livros. Sabe-
se que para um aluno em formação, tanto para um profissional formado, este manual servirá
como um guia de referência inestimável para os técnicos. O curso de formação deve ser eficaz
para a execução das tarefas de manutenção dos quais os mecânicos serão exigidos. O
 46

mantenedor necessita da eficácia do seu treinamento para atuar confiante após o seu processo
de formação inicial.
Na medida do possível, sugerimos a melhoria nesse ponto, que podemos enquadrar
dentro do processo de manutenção no Brasil. Faz-se necessário a atualização e revisão dos
manuais de instrução e da grade curricular exigida pelo agente regulador ANAC, com
objetivo de melhoria, imprescindível também renovar as questões do banco de dados
utilizados nos exames para obtenção de licença aeronáutica para mecânico de manutenção
aeronáutica CCT. Desenvolvendo competências e habilidades em níveis mais elevados tendo
em vista de aeronaves mais automatizadas e modernizadas devido aos avanços tecnológicos, e
contribuindo com uma segurança de voo mais elevada nos elevando a níveis globais de
excelência.

2.8.1.1 Formação: helicópteros e língua inglesa

Dentro do tema sobre qualidade na formação do mecânico de aeronaves, iremos

efetuar esta breve análise a respeito dos assuntos helicópteros e língua inglesa. Efetuando uma
análise geral das apostilas utilizada em todo curso básico, AVI, CEL e GMP que somados
possuem uma média de 1600 páginas, verificou-se que contém apenas 1,6% de conteúdo que
trata de forma específica às aeronaves de asas rotativas. Quase todo conteúdo é voltado para
área de aeronaves de asas fixas. Podemos compreender que a grande parte das matérias é de
cunho comum para as duas áreas, entretanto, o curso sempre trata sob perspectivas de aviões.
Sabendo que o nível da manutenção de campo em uma aeronave de asas rotativas é
muito maior em que uma aeronave de asas fixas, vem que a necessidade do mantenedor ser
mais preparado e familiarizado para as adversidades dos sistemas, é de comum acordo que os
mantenedores formandos na área de aviação sentem-se despreparados para atuar na área de
manutenção de helicópteros.
A língua estrangeira, mais especificamente a utilizada como língua oficial da aviação
a inglesa, é outra dificuldade encontrada no meio aeronáutico brasileiro. Sabemos que o inglês
não é nossa língua nativa, entretanto é a linguagem utilizada na aviação, sendo assim faz se
necessário à cobrança do ensino e da aprendizagem do mecânico. Estudos sobre o ensino de
inglês na área da aviação identificam a fragilidade existente nesta área de estudos,
especialmente no que tange aos aspectos da segurança de voo.
 47

Pudemos averiguar que as temáticas „matérias específicas de helicópteros‟ e „ensino

de inglês na área de aviação‟, no momento, ainda contam com poucos estudos preocupados
em solucionar este problema como fator de segurança de voo.

2.8.2 Requisitos de Experiência Prática

Para se obtiver uma concessão da licença a pessoa deve ter sido aprovada no curso de
formação de mecânico de manutenção aeronáutica requerido para a habilitação solicitada em
escola de aviação civil certificada segundo o RBAC nº 141. Após isso deverá ser submetido a
um exame teórico para habilitação solicitada, baseado nos conteúdos abordados na seção
anterior, pela agencia reguladora ANAC. Sendo aprovado nessas etapas, o mantenedor
receberá uma licença emitida autorizando a exercer a função de mecânico auxiliar. Depois de
passado tempo de experiência exigido, o mesmo poderá ser submetido a um exame prático
para obter pôr fim a habilitação como mecânico de aeronaves.
Recentemente o regulamento brasileiro da aviação nº 65, que trata sobre as licenças,
habilitações e regras gerais para despachante operacional de voo e mecânico de manutenção
aeronáutica, foi revisada e aprovada conforme Resolução nº 469, de 16 de maio de 2018.
Verificou-se, dentro das revisões efetuadas, a mudança no tempo de experiência prática
exigido pela ANAC. O período para se comprovar o conhecimento prático adquirido foi
reduzido pela metade, anteriormente eram necessários 03 anos para validar a experiência,
agora é necessário apenas dezoito meses conforme RBAC 65:

O requerente de uma licença de mecânico de manutenção aeronáutica, ou habilitação

associada, deve apresentar declaração de experiência profissional, conforme previsto
na seção 65.90, que comprove experiência prática com os procedimentos, métodos,
materiais, ferramentas, instrumentos e equipamentos utilizados na construção,
manutenção ou alteração em células (no caso de solicitação de habilitação em
célula), grupos motopropulsores (no caso de solicitação de habilitação em grupo
motopropulsor) ou aviônicos (no caso de solicitação de habilitação em aviônico), em
empresa aérea ou em empresa de manutenção certificada segundo o RBAC nº 121,
RBAC nº 135 ou RBAC nº 145, pelo prazo mínimo de: (1) 18 (dezoito) meses, no
caso da comprovação de experiência prática para uma única habilitação; ou (2) 30
(trinta) meses, no caso da comprovação da experiência prática concomitante para
mais de uma habilitação (RBAC, 2018).

Sabendo que as legislações e regulamentações são importantes barreiras na

prevenção de acidentes, uma vez que estabelecem padrões e procedimentos necessários à
manutenção de um ambiente seguro e com riscos controlados. Vemos a recente mudança do
 48

tempo necessário de experiência para se obtiver a CHT diante desse cenário de uma formação
acadêmica enfraquecida que vimos na seção anterior, tornando-se menos rigoroso o processo
para se obtiver uma habilitação e atuar como mecânico, assumindo toda a responsabilidade e
sendo exposto a todo tipo de risco que abordamos em todo o trabalho, podendo até mesmo
estar colocando em risco a segurança de voo, bens materiais e o mais inestimável, a vida de
outras pessoas. Surge a pergunta será que estamos no caminho certo? Será que precisamos
parar estudar, refletir e iniciar um novo processo visando à melhoria continua da segurança.
Assim como as legislações e regulamentos, as pessoas e as organizações também
exercem um papel fundamental na prevenção de acidentes, conforme se observa na figura a
seguir:

Figura 6 - Casualidade

Fonte: ICAO (2009, p. 2-6).

 49

3 CONCLUSÃO

O presente estudo buscou analisar quais fatores contribuintes presentes estão

envolvidos no erro durante a manutenção de aeronaves de asas rotativas no Brasil, por meio
de uma pesquisa bibliográfica. Com estes dados, procura-se evidenciar que os acidentes
aeronáuticos resultam de vários eventos e nunca de uma causa. O meio aeronáutico não
poderia funcionar sem a contribuição da manutenção, mas o erro de manutenção é uma
ameaça para a segurança de voo.
A probabilidade de erro pode ser minimizada identificando e neutralizando
condições de insegurança no processo de manutenção. Envolvendo atenção para o
gerenciamento de fadiga, treinamento e formação acadêmica, utilização de ferramentas
favoráveis e outras ações direcionadas aos fatores humanos associados ao erro de
manutenção. Sabemos que o erro de manutenção é uma ameaça que pode ser reduzida, mas
nunca totalmente eliminada.
A aviação brasileira ampliou-se muito no tocante à qualidade do serviço de
manutenção prestado, podemos considerar que nossa mão-de-obra de manutenção efetua
trabalhos muito eficientes quando contraposto a países mais desenvolvidos que possuem
condições de trabalho superior a nossa. Não obstante, precisamos examinar todos os casos de
forma mais ampla e profunda, com o objetivo de melhorar os índices de confiabilidade no
processo de manutenção no Brasil.
Os desafios encontrados durante a revisão dos mais comuns tipos de erros humanos
cometidos em manutenção de aeronaves foram muitos, buscou-se perceber os erros humanos,
suas dificuldades, bem como a identificação e análise dos fatores de risco que mais
condicionam o desempenho nesses ambientes. Fez-se também uma abordagem a formação e
ao treino dos mantenedores, analisando os programas e princípios utilizados, com o objetivo
de identificar uma falha latente do sistema da organização que está contribuindo para o erro
de manutenção. O número de incidentes e acidentes no Brasil tem aumentado nos últimos
anos, junto com os fatores contribuintes associados aos aspectos humanos direta ou
indiretamente relacionados à manutenção. Um fator que pode contribuir para a segurança de
voo é o aprimoramento da formação dos mecânicos.
Atualmente os aspectos humanos relacionados à segurança não têm sido abordados
de maneira suficiente na grade curricular e na prática do ensino do mecânico de manutenção
aeronáutica, que tem a segurança de voo como parte de suas atividades profissionais. O
 50

ensino para a formação dos mecânicos de manutenção aeronáutica no Brasil, apesar do

cumprimento dos regulamentos e do esforço para uma boa qualidade, possui deficiências que
podem ser minimizadas ou sanadas, existe a desatualização dos conteúdos exigidos na grade
curricular atual em relação à realidade da maioria das aeronaves em funcionamento.
Há falta de disciplinas que aumentem a agregação de valor como exemplo disciplinas
que abordem tecnologias aplicadas em helicópteros, os helicópteros são mais vulneráveis a
acidentes e severos incidentes que são na sua maioria de consequências fatais, devem existir
módulos direcionados para helicópteros no Brasil sendo o nosso país um dos países com a
maior frota de helicópteros do mundo. Deve ser feita uma análise mais aprofundada sobre a
pertinência do detalhamento de suas especificidades no currículo e na formação dos técnicos.
Há deficiências no currículo e na formação no idioma inglês, sendo este idioma fundamental
para o uso dos manuais de manutenção para cumprimento das atribuições diárias do
profissional. Somado a este cenário vemos a recente mudança do tempo necessário de
experiência para se obtiver a CHT diminuindo e se tornando menos rigoroso
Neste contexto, visa se antecipar das falhas latentes detectadas, utilizando esse
estudo como uma ferramenta para a gestão proativa dos órgãos reguladores e
consequentemente para a diminuição do impacto dos acidentes aeronáuticos no processo de
manutenção. Concluiu-se que a prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos se mostrou
fragilizada nesse ponto, pois o mecânico deixa as escolas de formação sem a capacidade
técnica. Verificamos a necessidade urgente atualização curricular nos estágios iniciais de
formação. Necessitamos de efetuar mais estudos no processo de ensino-aprendizagem no
curso de formação de mecânicos de manutenção aeronáutica com vista ao seu fortalecimento.
Recomendamos que as empresas do setor e a ANAC procedam com pesquisas mais
aprofundadas sobre este assunto, pois evidenciamos a necessidade de reformulação deste
processo em prol da segurança na aviação civil.
 51

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