Incontinência urinária

Definição: perda involuntária de urina (normal é ser continente)

Incontinência urinária pode ser um sintoma (queixa de perda de urina), um sinal (identificado pelo
médico) e uma condição (evidenciado pelo estudo urodinâmico).

Formas mais comuns

 Incontinência urinária de esforço (IUE): aumento da pressão intrabdominal – tosse, espirro
ou esforço específico e perde urina naquele momento
 Incontinência urinária de urgência (IUU): bexiga hiperativa (clínico), hiperatividade
detrusor (urodinâmica) – vontade súbita de urinar e não consegue reter urina
 Incontinência urinária mista (IUM): esforço + urgência – perda de esforço deve ocorrer sem
que haja hiperatividade do detrusor para ser considerado o componente de esforço.
 Incontinência urinária funcional: dificuldades físicas, psicológicas ou mentais – ex. não
consegue levantar a tempo

Outras circunstâncias
 IU insensível: não percebe perda de urina
 IU postural: ao levantar por ex.
 Enurese noturna: perde quando está dormindo
 IU contínua: comum por fístulas – não fica seca
 IU durante o coito: na penetração ou durante o orgasmo – menos frequentes!

Epidemiologia
 Pode variar de 15 a 55% da população
 Uma grande parte não procura atendimento por essa queixa
 A queixa mais comum é de IU esforço (30 a 75%)
 Incontinência urinária de urgência > 33%

Importância
Impacto na qualidade de vida; distanciamento social; impacto laboral; distúrbios emocionais por
vergonha e frustração; internações hospitalares; alterações cutâneas (vulvite urêmica e outras
infecções), necessidade de cuidados domiciliares (idosos precisam de mais assistência nesse caso)

Fatores de risco
 Idade: aumenta a proporção de pacientes com incontinência grave ao longo do tempo
 Raça (controvérsia): raça branca?
 Obesidade: aumenta pressão intrabdominal continuamente, então aumenta a hiperatividade e
a incontinência de esforço
 Menopausa? Pode ser pela idade
 Gravidez e partos: maior em multíparas, mais comum com parto normal, cesariana promove
proteção limitada (a longo prazo parece equivaler a parto normal)
Causas reversível (DIAPPERS)

Delirium
Infecção
Atrofia (uretrite ou vaginite atrófica)
Pharmacologic agent (agente farmacológico)
Psíquicos - distúrbios
Excesso de débito urinário – insuficiência cardíaca congestiva, hiperglicemia
Restrição de movimento (mobilidade)
Stool impactation (impactação fecal)

Anatomia da bexiga
 Ureteres desembocam no trígono vesical (composto por musculatura diferente do resto da
bexiga)  entra em contato direto com a uretra e praticamente contínua a ela
 Músculo detrusor: responsável pela contração vesical para esvaziar a urina  camadas:
muscular, submucosa, mucosa (células guarda-chuva – responsáveis pela impermeabilidade
da bexiga)
 Esfincter urinário: interno; externo (circular) + compressor uretral + esfíncter uretrovaginal
 Sistema nervoso: simpático (T11-L2 – plexo hipogástrico) – pela noradrenalina estimula
receptores beta para inibir a musculatura lisa e alfa para contrair a musculatura,
parassimpático (S2-S4 – nervo pélvico) – pela acetilcolina estimula receptores muscarínicos
e somatomotor (S2-S4 – nervo pudendo – núcleo de Onof) – pela acetilcolina estimula os
receptores nicotínicos  responsável pela fase de esvaziamento e enchimento da bexiga
 Distribuição dos receptores: muscarínicos em toda a bexiga – contrai o músculo detrusor;
receptores beta maior na bexiga – faz relaxamento da musculatura lisa – e alfa maior na
uretra – faz contração; logo, simpático participa na fase de armazenamento

Ciclo normal de micção

 Fase de enchimento: relaxamento do detrusor + contração da uretra e assoalho pélvico 
começa a encher e os receptores sensitivos da bexiga informa que há distensão da bexiga e
gera o 1ª desejo miccional que é acompanhado de um bloqueio central da micção (mantem
detrusor relaxado e pressão aumentada da uretra e do assoalho pélvico
 Micção: quando está com vontade, no horário ou lugar centro para urinar  desejo
miccional e haverá liberação do sistema nervoso central para a micção  libera estímulo
parassimpático: detrusor contrai e uretra e assoalho pélvico relaxam  micção seguida da
nova fase de enchimento
Obs.: Pressões se equivalem na bexiga e uretra para manter a continência  perdendo a
sustentação, as pressões vão aumentar a abertura da uretra (no prolapso tem angulação
anormal da uretra e promove a continência por obstrução)
 É preciso ter os componentes íntegros: uretra, membrana perineal, arco tendíneo da fascia
pélvica.
 Deficiência esfincteriana: uretra como um tubo  tem uma luz e, portanto, um raio 
quanto maior o raio, maior o fluxo. Então perda de musculatura ou mucosa  aumento do
fluxo (quadrado do raio)
Diagnóstico
 Fatores de risco
 HPP: ICC, DM
 HGO
 Questionários validados
 Diário Miccional: anotar que condições perde urina; quantidade de líquido que bebe,
volume de urina (usa um potinho para medir), se perda de urina quanto foi, se teve urgência
ou associada ao esforço, frequência miccional

Exame físico
 Inspeção: presença ou não de prolapso genital, alteração da mobilidade uretral, se a uretra
está tópica ou não, ulcerações, infecções
 Avaliação neurológica, sensibilidade local
 Exame bimanual (vaginal e retal): avalia órgãos genitais, volume uterino, presença de
massas pélvicas que podem comprimir a bexiga

Teste diagnóstico
 Exame de urina (EAS e cultura de urina): afastar a principal causa – infecção urinária
 Resíduo pós-miccional: em caso de bexiga hipocontrátil, alteração neurológica
 Cistometria (estudo urodinâmico): mede a fase de enchimento vesical – capacidade,
sensibilidade, contração ou não de detrusor, perda na fase de enchimento
 Urofluxometria (estudo urodinâmico): avalia contração do detrusor e sinais de obstrução
infravesicais.

Tratamento
 Conservador
 Comportamental: alimentos, medicamentos, exercícios como fisioterapia pélvica
 Medicamentos

 Cirúrgicos
Incontinência urinária de urgência: tratamento inicial NÃO farmacológico
 Treinamento vesical; tratamento comportamental (perda de peso, ingestão hídrica),
exercícios do assoalho pélvico (com assistência inicialmente), abstenção de cafeína,
biofeedfack (identificar situações que perde urina para tentar controlar), eletroestimulação
 Pode precisar de medicamentos: anticolinérgicos ou agonista beta 3, botox,
neuroestimulação sacral

Incontinência urinária de esforço:

 Tratamento com fisioterapia, tratamento comportamental (perda de peso, ingestão hídrica),
exercícios do assoalho pélvico, pessários (que não tem condições cirúrgicas), biofeedback,
eletroestimulação e cirurgia (maioria).

Cirurgias
Sling de uretra média
 Procedimento mais realizado e mais estudado, rápido (30 minutos), minimamente invasivo e
alta eficácia (cai ao passar dos anos)
 Problema é a exposição da tela (hoje em dia é menor)
 Inserção: via retropúbica (pelo espaço de Retzius – dá suporte e evitar a mobilidade dela),
transobturatório (mais usado – perfura a membrana do forame obturador), mini-slig (incisão
única – na região da uretra
Operação de Burch
 Mais agressiva
 Faz a colposusspensão retropúbica – identifica o osso púbico e o ligamento de Cooper (íle-
pectíneo)

Outros tratamentos
 Injeções uretrais (bulking): não funciona bem
 Esfíncter artificial: mais no homem
 Radiofrequência/laser: em estudo!