O Circo

RESUMO SEMIOLOGIA
Assunto: Documentos Médicos.

Legalidade dos documentos médicos

• Precisam conter todos os dados necessários sobre
informações do paciente, o diagnóstico, condutas
realizadas
• Dois sentidos: se defender ou para punir.
• Se há o esquecimento de alguns detalhes nesses
documentos, eles acabam se tornando inválidos.
• Evitar sempre abreviaturas, elas podem confundir e
elucidar outra informação no documento.

Prescrição de medicações
• Colocar no papel o que o paciente vai tomar
• Vias de administração
• Posologia
• É necessário ter conhecimentos dos mecanismos
farmacológicos aos realizar uma prescrição

Prescrição de Antibióticos
• Colocar dados da unidade onde você trabalha
• Nome do paciente – loco abaixo
• No meio: informação relativa ao remédio administrado
• No final: assinatura, data, CRM, seu nome completo,
telefone, endereço.

EX 1:
• Nome genérico do medicamento: Amoxicilina; não podemos colocar nomes comerciais.
• Ao lado do nome genérico colocar a dose: 500 mg
• No caso de suspensão: quantidade de frascos, saches, tablete...
• Depois vem a quantidade de medicação (melhor calcular após prescrever a quantidade de comprimidos por
dia) nesse caso são 21 comprimidos.
• “Tomar 01 comprimido oral a cada 8 horas. Durante 07 dias
• Colocar quantidade de comprimidos, via de administração, quantidade de dias, pode colocar os horários
exatos se necessário
• Embaixo colocar a recomendação (ex: tomar com água, suco de laranja, etc.
• Passos para seguir:
o 1.
▪ Nome e endereço do profissional
▪ prescritor, ou da instituição onde
trabalha;
o 2.
▪ Nome e endereço residencial completo
do paciente;
▪ Idade, quando necessário
o 3.
▪ Via de administração;
▪ Nome genérico do medicamento;
▪ Dosagem;
▪ Quantidade total a ser fornecida;
▪ Forma Farmacêutica;
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▪ Apresentação do medicamento.
o 4.
▪ Posologia;
▪ Duração total do tratamento.
o 5.
▪ Data;
▪ Assinatura do profissional;
▪ Carimbo constando o número no
Conselho Regional de Classe.
o 6.
▪ Peso, altura do paciente.
o 7.
▪ Orientações de repouso, dietas,
possíveis
▪ reações adversas ou informações
▪ referente ao tratamento, se necessário.

• Ficando no final assim:

o Nome do paciente, data da prescrição.
o Uso interno, via oral
o Amoxicilina 500mg ------------------- 21
comprimidos
o Tomar 01 comprimido via oral a cada 8 horas por
07 dias.
o Recomendação: Tomar com água.
o Carimbo médico e assinatura.
• Obs :
o Cuidado com abreviações, o ministério da saúde
não recomenda abreviações.
o Na hora da prova pode escrever “mg”.
o Alguns hospitais não aceitam abreviações (ex: CEMETRON).
o Não colocar em quantidade de medicação coisas tipo “1 caixa”, pode ser que naquela “caixa” não
tenha a quantidade necessária para o tratamento.
o Quando for pomada, você não coloca “tomar”, coloca “aplicar”.
o “a critério médico”
▪ Ao invés de colocar essa frase, coloque logo o critério que você está se referindo, como por
exemplo: “se dor”, “se febre”....

EX 2: Dipirona em gotas
• Dipirona 500 mg/mL ---------------------- 01 frasco em gotas
• Tomar 20 gotas oral a cada 8h durante se febre (acima de 37,7 °C)
• OBS: Se sentir febre tomar, se não melhorar só pode tomar de novo depois de 8 horas.
• “Para calcular quantos frascos ou quantas ml, lembre que em cada 20 gotas temos 1 ml do medicamento”.

EX 3: Morfina
• Solicito:
• Morfina 3mg subcutâneo (SC) 8/8h se dor - 6h – 14h – 22h (essa parte dos horários quem faz é a equipe de
enfermagem.

EX 4: Criança necessita tomar 1,5 gramas ao dia numa solução de 500 mg por ml durante 4 dias, prescreva essa
medicação:
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• Você deverá colocar assim:
• Uso interno, via oral
• Dipiriona 500 mg/ml --------------------- 01 frasco em gotas
• Tomar 20 gotas oral a cada 8h durante 4 dias.
• Lembre que 20 gotas é igual a 1 ml, você quer que o paciente tome 1,5 gramas por dia, então dará 500 mg a
cada 8 horas, ou 20 gotas a cada 8 horas.

Tarefa para casa: PRESCREVER

• Azitromicina
• Metronidazol
• Metoclopramida (plazil)
• 3 doses diárias diferentes
• 3 vias diferentes
• Tempos diferentes

CARIMBO NA RECEITA
• Não é necessário carimbo, mas deve colocar todas as informações que deveriam estar no carimbo. Alguns
locais não aceitam se não tiver carimbo.
• Nome do médico
• CRM
• Função (médico)

ATESTADO
• Você dá um documento indicando para o paciente que ele precisa estar afastado das suas atividades por
aqueles dias.
• Dados da unidade
hospitalar
• Título: Atestado
• Nome do paciente.
• Corpo do texto: requer 3
(três) dias de afastamento,
por motivo de doença.
• Frase: O paciente requer
repouso durante X dias,
por motivo de doença.
• Colocar carimbo do
médico (Nome, função e
CRM), o carimbo não é obrigatório pode-se apenas colocar as informações dos médicos.
• O CID é o código internacional de doenças que fala qual o diagnóstico do paciente, logo, você não pode
colocar o CID a não ser que o paciente peça.
• É obrigatório colocar o CID?
• No CID você coloca o número referente à doença do paciente (Ex: CID 10 C35.0)
• Você coloca apenas se o paciente quiser o CID, se não, NÃO COLOCA.
• Para que seja colocado o CID, deve estar escrito e assinado pelo paciente no atestado a seguinte frase:
o “Autorizo a divulgação do CID – ASSUNATURA DO PACIENTE” com a mesma cor de caneta que foi
escrito o atestado.
• OBS: Caso o paciente não esteja doente, você pode dar um documento para ele de “Comparecimento” ao
consultório médico, sendo essa mais indicada ainda a colocação da hora que o paciente foi consultado.

DECLARAÇÃO DE ÓBITO
• Erros comuns:
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o Idade do paciente (colocar idade relacionada a data de nascimento)
o Local de origem do paciente
• Utilizar apenas dados da identidade do paciente.
• Escolaridade
• Estado civil
• Raça
• OBS: Sempre que houver sinais de violência, ou morte violenta, nunca você como médico deve preencher a
DO, você deve apenas fazer uma papeleta informativa que será enviada para o IML, informando as
condições da morte.
• A parte fácil da declaração de óbito é feita na identificação:
o Contudo, ainda ocorrem erros no preenchimento, como no nome o paciente, ou mesmo na idade do
paciente.
• A parte mais difícil é preencher a “causa morte”, colocando corretamente a sequencia de comorbidades que
levou o paciente ao óbito.
o Isso que possivelmente estará na prova.
• 1° causa: causa direta da morte do paciente.
o Parada cardíaca não é causa direta de morte do paciente, mas sim a causa da parada cardíaca, como
tamponamento cardíaco e outras causas...
• Na primeira coluna são colocadas as causas mortes, na segunda é colocado o tempo aproximado do inicio da
doença ou causa, e na terceira coluna é colocado o CID.
• Nas duas últimas
linhas (causa tipo 2)
são colocadas
condições que
contribuíram para a
morte daquele
paciente, mas não
estão diretamente
ligada a morte, como
a pessoa ser diabética e ter morrido por uma parada cardíaca por conta de um tamponamento cardíaco.
o Ou morrer com um edema agudo de pulmão e a paciente ser diabética, são coisas que não tem
relação direta, mas pode ser colocado nas duas últimas colunas.

Caso 1: Paciente diabético, deu entrada no PS às 10:00h com história de vômitos sanguinolentos desde as 06:00h da
manhã. Desde as 08:00h com tonturas e desmaios. Ao exame físico, descorado +++/4+ e PA de 0 mmHg. A família
conta que paciente é portador de esquistossomose mansônica há cinco anos e que dois anos atrás esteve internado
com vômitos de sangue e recebeu alta com diagnostico de varizes esofágicas após exame endoscópico. As 12:00h
apresentou parada cardiorrespiratória e teve o óbito verificado pelo plantonista, após o insucesso das manobras de
reanimação.

• OBS: Na DO não cabe escrever parada cardiorrespiratória e nem falência múltipla de órgãos. Isso não é mecanismo
de morte, isso é a morte (isso está escrito na cartilha do CFM).
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• Nesse caso do paciente diabético, uma pessoa que não é plantonista, no caso outro médico é pego para fazer a
DO e não tenha conhecimento da história coloca-se “morte natural de causas desconhecidas” e “ausência de sinais
externos de violência”.

Caso 2: Masculino, 25 anos, pedreiro, estava trabalhando quando sofreu queda de andaime (altura correspondente a
dois andares). Foi recolhido pelo serviço de resgate e encaminhado ao hospital, onde fez cirurgia em virtude de
traumatismo crânio encefálico. Morreu após três dias.

• Essa declaração de óbito acima é preenchida pelo médico legista.

o Você sendo perito, ao fazer a DO, coloca-se edema cerebral, traumatismo e queda de andaime.
• Morte de causa violenta: encaminhar para o IML.
• Se cair na PROVA: não vou fazer a declaração e vou encaminhar para o IML. Não sou obrigado.
• Nesse caso acima, o médico avisa a família para acionar a polícia. O PM, geralmente, recebe essa notícia e avisa o
delegado. O delegado manda o IML buscar. O médico faz, assim, a papeleta informativa para o perito entender o
que aconteceu com esse cara lá dentro do hospital, pois o prontuário não vai para o IML.
• OBS: A DO possui 3 vias.