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Am J Phys Med Rehabil. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2018, 01 de setembro.
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Publicado na forma final editada como:

Am J Phys Med Rehabil. Setembro de 2017; 96 (9): 639–645. doi: 10.1097 / PHM.0000000000000728.

Capacidade de resposta dos pontos de gatilho miofasciais a massagens de liberação de ponto de

gatilho único e múltiplo - um ensaio randomizado controlado por placebo

Albert F. Moraska, PhD 1, Sarah J. Schmiege, PhD 1, John D. Mann, MD 2, Nathan Burtyn, RMT 3, e Jason P.
Krutsch, MD 4

1 Faculdade de Enfermagem, Universidade do Colorado em Denver, Aurora, CO

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2 Departamento de Neurologia, Escola de Medicina, Universidade da Carolina do Norte, Chapel Hill, NC

3 Boulder College of Massage Therapy, Boulder, CO

4 Colorado Pain, Golden, CO

Resumo

Objetivo- Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos de tratamentos de massagem única e múltipla no limiar de dor por pressão

(PPT) em pontos de gatilho miofasciais (MTrPs) em pessoas com síndrome de dor miofascial expressa como cefaléia do tipo tensional.

Projeto- Indivíduos (n = 62) com cefaléia do tipo tensional episódica ou crônica foram randomizados para receber doze massagens de 45

minutos duas vezes por semana ou sessões de ultra-som simuladas ou controle de lista de espera. Massagem com foco na liberação do
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ponto de gatilho (compressão isquêmica) de MTrPs no trapézio superior bilateral e nos músculos suboccipitais. PPT foi medido em MTrPs

com um algômetro de pressão antes e depois da primeira e da última (12 º) tratamentos.

Resultados- PPT aumentou ao longo do período de estudo em todos os quatro locais musculares testados para massagem, mas não ultra-som

simulado ou grupos de lista de espera (p <0,0001 para suboccipital; p <0,004 para trapézio superior). A análise post hoc dentro do grupo de

massagem mostrou 1) um aumento inicial imediato no PPT (todos os valores de p <0,05), 2) um aumento cumulativo e sustentado no PPT sobre a

linha de base (todos os valores de p <0,05) e 3) um imediato adicional aumento no PPT na final (12 º) tratamento com massagem (todos os valores

de p <0,05, exceto trapézio superior esquerdo, p = 0,17).

Conclusões - As aplicações de massagem única e múltipla aumentam o PPT nos MTrPs. O limiar de dor dos MTrPs tem

grande capacidade de aumentar; mesmo após vários tratamentos de massagem, foi observado ganho adicional no PPT.
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Envie os pedidos de reimpressão para Albert F. Moraska, PhD, Faculdade de Enfermagem, Universidade do Colorado em Denver, 13120 E. 19th Ave., C288-19, Aurora, CO 80045.
Albert.Moraska@ucdenver.edu.

Divulgações do autor.
Este estudo foi apoiado pelo NIH / NCCAM Grant número R21 AT00469 e pelo NIH / CATS Colorado CTSI Grant número UL1 TR000154, Bethesda, MD. Os conteúdos são de
responsabilidade exclusiva dos autores e não representam necessariamente as opiniões oficiais do NIH.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse ou interesses financeiros concorrentes. O estudo está registrado em ClinicalTrials.gov, número NCT01244555.
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Palavras-chave

síndrome da dor miofascial; o limiar de dor; cefaleia do tipo tensional; Medicina complementar

A síndrome da dor miofascial (MPS) é um distúrbio muscular esquelético comum associado à dor e sensibilidade muscular regional,

caracterizada pela presença de pontos-gatilho miofasciais (PGM). Os MTrPs são nódulos hiperirritáveis ao longo de uma faixa

tensa dentro de um músculo esquelético e podem ser facilmente identificados por meio da palpação por terapeutas treinados.

Os MTrPs foram identificados como latentes ou ativos. Ambas as designações causam redução da capacidade
funcional do músculo saudável e podem causar ineficiência mecânica. 1,2

Os MTrPs latentes foram identificados na maioria dos músculos esqueléticos adultos. 3 Em contraste com os latentes, os PGM ativos são

espontaneamente doloridos e a dor de referência originada desses locais reproduz a queixa de dor do paciente. 4 Ambas as classificações

de pontos de gatilho podem estar presentes em um indivíduo com MPS. 5 Embora uma investigação clínica específica seja necessária para
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a confirmação, acredita-se que os MTrPs latentes se desenvolvam em MTrPs ativos. 6

Os ensaios clínicos de MPS com foco no tratamento de MTrP estão se tornando mais comuns na literatura científica. 7,8 Os

protocolos de tratamento para TTH identificaram os MTrPs na musculatura cervical como locais importantes a serem abordados

para alcançar o sucesso de curto prazo na redução da dor de cabeça. 9 Uma compreensão das mudanças que ocorrem no MTrP

com o tratamento é, portanto, de interesse. Poucos estudos investigaram o efeito imediato e de curto prazo da massagem sobre

os PGM; estes observam diminuições confiáveis na dor local e aumento concomitante no limiar de dor imediatamente e 24 horas

após uma única sessão de tratamento no MTrP. No entanto, faltam estudos controlados, e especialmente controlados por

placebo, sobre este tópico. 10-14 Em ambientes clínicos, o MTrP geralmente é executado em várias sessões para tratar de uma

queixa de dor. O insight sobre as mudanças que ocorrem no MTrP após várias sessões de tratamento não existe na literatura de

pesquisa, mas é necessário para identificar a magnitude da mudança por sessão e para identificar quando o tratamento atinge o
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platô.

Este estudo é um ensaio randomizado controlado por placebo para avaliar as mudanças no limiar de pressão-dor (PPT) de MTrP

após intervenções de massagem única e múltipla em dois músculos em pacientes com MPS, representada por cefaléia do tipo

tensional. A hipótese é que o PPT nos MTrPs aumentará após a massagem, mas nenhuma mudança ocorrerá no PPT nos

MTrPs em indivíduos de controle ao longo do período de estudo.

MATERIAIS E MÉTODOS

População de Estudo
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Os participantes com MPS representada pela cefaléia do tipo tensional (TTH) foram recrutados em uma grande área metropolitana

próxima a uma universidade. Todos os participantes foram selecionados antes da inscrição para o TT por um anestesiologista com

experiência em cefaléia e dor miofascial. Um diário de base de cefaléia foi mantido e comparado com os critérios da ICHD-II para

confirmar o diagnóstico de TTH (dor de cabeça leve a moderada, 30+ minutos de duração, sem náuseas / vômitos). 15

Os indivíduos foram posteriormente avaliados por um massoterapeuta quanto à presença de pelo menos um MTrP que

reproduzia a queixa de dor de cabeça (MTrP ativo) no trapézio superior,

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músculos suboccipitais ou esternocleidomastóideo (SCM). O recrutamento de participantes ocorreu entre setembro de 2010 e maio
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de 2012. Os procedimentos do estudo estavam de acordo com os padrões éticos do comitê responsável pela experimentação

humana e foram aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional Múltipla do Colorado da Universidade do Colorado em Denver. O

consentimento informado por escrito foi obtido pelo investigador principal de todos os participantes. O estudo está registrado em

ClinicalTrials.gov, NCT01244555. Este estudo está em conformidade com todas as diretrizes CONSORT e relata as informações

necessárias de acordo (consulte a Lista de Verificação Suplementar). Os sujeitos recrutados foram obtidos a partir da parte de

ensaio clínico de cefaleia do estudo. 16 Nesse ensaio, a frequência da dor de cabeça foi reduzida para os grupos de massagem e

tratados com placebo em relação ao controle da lista de espera. O poder estatístico de 80% com 17 indivíduos por grupo foi

encontrado no estudo inicial para o parâmetro clínico da frequência da cefaleia.

Design de Pesquisa
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Antes da randomização, todos os indivíduos mantiveram um diário de cefaléia diário por 4 semanas para confirmar o diagnóstico de TTH.

Os critérios de inclusão também incluíram um mínimo de duas dores de cabeça do tipo tensional que atendem às diretrizes da ICHD-II e

idade de 18 a 59 anos. 15 Os critérios de exclusão incluíram enxaqueca (> 1 / mês), dor de cabeça originada de uma causa secundária (por

exemplo, câncer ou lesão), fibromialgia, diabetes, depressão maior, doença neurológica ou cardiovascular, gravidez, uso de massagem

profissional ou ultrassom (EUA) especificamente para dor de cabeça nos 6 meses anteriores. Participantes em uso de medicação

profilática para cefaléia também foram excluídos; a medicação abortiva era permitida desde que o uso autorrelatado não fosse> 75% dos

episódios de dor de cabeça. Os indivíduos foram randomizados em blocos (grupos de 6) para receber massagem duas vezes por semana

ou ultra-som simulado por seis semanas (12 sessões de tratamento) ou para controle de lista de espera. Os dados são incluídos para

todos os sujeitos do estudo que completaram o diário de dor de cabeça e foram randomizados para tratamento (n = 62); 7 indivíduos

foram removidos do estudo antes da randomização (n = 5 falha na tela de dor de cabeça, n = 2 conflito de agendamento). O limiar de dor

por pressão (LDP) dos músculos trapézio superior bilateral e suboccipital foi avaliado antes e depois da primeira (pré 1 e pós 1,

respectivamente) e última (pré 12 e pós 12, respectivamente) sessão de intervenção ou em um período de tempo de espera combinado
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-list group. A avaliação inicial do PPT ocorreu imediatamente antes da randomização dos indivíduos para os grupos. Embora faça parte da

triagem inicial do sujeito, o PPT no local SCM não foi determinado em todos os sujeitos devido à sensibilidade relatada pelo sujeito para

avaliação neste local; portanto, esses resultados não foram incluídos. respectivamente) sessão de intervenção ou em um período de

correspondência de tempo para o grupo da lista de espera. A avaliação inicial do PPT ocorreu imediatamente antes da randomização dos

indivíduos para os grupos. Embora faça parte da triagem inicial do sujeito, o PPT no local SCM não foi determinado em todos os sujeitos

devido à sensibilidade relatada pelo sujeito para avaliação neste local; portanto, esses resultados não foram incluídos. respectivamente)

sessão de intervenção ou em um período de correspondência de tempo para o grupo da lista de espera. A avaliação inicial do PPT ocorreu imediatamente antes da randomiz

Identificação de MTrPs latentes e ativos

Os massoterapeutas identificaram os MTrPs usando critérios publicados. 3,17-19 Especificamente, os músculos foram palpados em busca

de um nódulo ao longo de uma faixa esticada dentro de cada músculo. Uma compressão suave foi aplicada ao nódulo e os sujeitos

confirmaram verbalmente como anormalmente doloroso. Este processo identificou um nódulo sensível. Compressão progressiva foi
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aplicada para gerar dor referida. Se a dor referida fosse gerada, os indivíduos eram questionados se eles reconheciam a dor como

“familiar” à sua dor de cabeça típica. Se a dor de referência fosse familiar, o PGM foi identificado como ativo; se não ou nenhuma dor de

referência fosse gerada, o MTrP era identificado como latente.

Intervenção

Cada massagem ou sessão de placebo teve 45 minutos de duração, conduzida duas vezes por semana durante seis semanas, com

tratamentos separados por pelo menos 48 horas. Todas as intervenções e avaliações

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foram administrados em um ambiente clínico no Centro de Pesquisa Clínica e Translacional (CTRC) dentro do
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Hospital da Universidade de Colorado.

Tratamento de massagem— Um protocolo de massagem padronizado de 45 minutos foi seguido em cada sessão.

Resumidamente, 15 minutos de liberação miofascial aplicada aos tecidos moles quentes da parte superior das costas, ombros,

tórax e pescoço foram conduzidos; 20 minutos de liberação do ponto de gatilho (TPR) aplicada bilateralmente aos MTrPs no

trapézio superior, músculos suboccipitais e SCM; os 10 minutos finais consistiram em relaxamento pós-isomérico direcionado à

flexão cervical lateral direita e esquerda, fricção circular ou de fibra cruzada nos músculos masseter, temporal e occipitofrontal, e

terminou com efleuragem e petrissagem suaves no pescoço e ombros.

A TPR foi administrada a MTrPs no músculo suboccipital com a ponta dos dedos; a pressão para MTrPs do trapézio superior

foi aplicada com o MTrP entre o polegar e o indicador (Figura 1A e B). Em ambos os casos, força suficiente foi usada apenas

para provocar dor referida ou um relatório subjetivo de 6 em uma escala de 10 pontos. A força no MTrP foi mantida até que o
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paciente relatasse verbalmente a dissipação da dor referida ou decorridos 60 segundos no máximo. A determinação do ponto

final foi a incapacidade de palpar o ponto-gatilho e gerar referência de dor, ou 5 repetições em cada local. Um descanso de 10

segundos entre as aplicações foi dado para permitir a reperfusão sanguínea no local.

Seis massoterapeutas participaram do estudo. A experiência em massagem, o treinamento e a garantia de qualidade no estudo para

o tratamento com massagem foram descritos anteriormente. 16 Nenhum desvio técnico foi detectado.

Tratamento com placebo - O ultrassom desafinado (US) atende a parâmetros importantes para um tratamento com placebo

orientado para o corpo: é uma intervenção confiável para MTrPs, controla a interação terapeuta-paciente, envolve contato tátil,
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não oferece tratamento potencialmente eficaz e é indistinguível da US real. 20 O US desafinado foi administrado com um

Dynatron 150plusa usando uma cabeça de som não funcional em 4 regiões (10 minutos cada) da parte superior das costas e

pescoço para aproximar a localização do trapézio superior esquerdo e direito e grupos de músculos suboccipitais. O

procedimento de ultrassom simulado seguiu um protocolo padronizado e foi descrito. 16

O agente de acoplamento solúvel em águab foi usado e a cabeça de som se moveu em pequenos círculos sobrepostos a uma taxa

de 2 cm / s, com configurações de exibição em intensidade de 1 W / cm2, frequência de 1,0 Mhz e ciclo de trabalho de 20%. Cada

sessão dos EUA durou 45 minutos; de acordo com a duração da massagem.

A aplicação do ultrassom por uma enfermeira treinada em seu uso foi considerada mais plausível no seu escopo de prática do que a

aplicação dos massoterapeutas nos EUA. Oito enfermeiras ou auxiliares de enfermagem conduziram a inscrição nos Estados Unidos;

cada um recebeu um treinamento de 1 hora em sua aplicação e foi observado por um técnico certificado dos EUA em uma visita não
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anunciada para avaliar a aplicação dos EUA e confirmar a conformidade do protocolo de tratamento. Os sujeitos estavam cientes das

credenciais e da formação dos enfermeiros. Não foram observados desvios técnicos.

ultrassom aDynatron 150plus da Ultrasound Dynatronics Corporation, Salt Lack City, UT. bAgente de acoplamento

solúvel em água da ScripHessco Ultrasound Gel; Bolingbrook, IL.

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Lista de espera- Os indivíduos randomizados para o grupo de controle da lista de espera descansaram quietamente em uma mesa de
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massagem por 45 minutos na primeira avaliação e novamente seis semanas depois, combinando o tempo da visita final do grupo de

tratamento, mas não compareceram às sessões intermediárias.

Medidas de Resultado Primário

A avaliação algométrica em um MTrP fornece um método simples e confiável para avaliar a mudança na sensibilidade à dor no

MTrP. 21 O êmbolo do algometerc consiste em um disco de borracha plano e circular com 1,0 cm 2 superfície com registro de pressão

em incrementos de 0,5 de 5,0 a 50N / cm 2 A ponta do algômetro foi colocada sobre o PGM com força aplicada lentamente até que o

paciente indicasse verbalmente a mudança de sensação de pressão para dor (Figura 1C e D). Os massoterapeutas identificaram os

MTrPs usando os procedimentos descritos acima; eles também receberam um treinamento de 1 hora no uso do algômetro e

conduziram as avaliações do PPT. Três medições foram realizadas em cada local e calculada a média. Aproximadamente 30

segundos separaram cada medição.

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PPT foi avaliado em 4 pontos de tempo: linha de base ("pré1", imediatamente antes da randomização do sujeito),

imediatamente após o primeiro tratamento ("pós1"), imediatamente pré e pós-final (12 º)

tratamento “pré12” e “pós 12”, respectivamente). Determinação do PPT no pré-12 º ponto de tempo ocorreu pelo menos 48

horas após o tratamento anterior.

A medição do PPT em uma porção plana da tíbia foi realizada em todos os sujeitos em cada ponto de tempo para fornecer níveis de

referência do PPT em um local não tratado para contabilizar a mudança na sensibilidade à dor ao longo do período de estudo.

Cegante

Sujeitos, massoterapeutas e enfermeiras conheciam todos os grupos de tratamento, mas desconheciam a natureza falsa do

aparelho de ultrassom. Os indivíduos estavam cientes de que estavam recebendo tratamento de uma enfermeira ou
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massagista. A análise estatística foi realizada com o estatístico cego para a identificação do grupo. Os avaliadores não

sabiam da alocação do grupo de sujeitos na avaliação inicial do PPT (Pré 1), mas podem ter tido conhecimento da atribuição

do grupo posteriormente.

Análise estatística

O PPT entre os MTrPs identificados como ativos ou latentes foi examinado nas pontuações da linha de base (visita pré-1) para os

músculos trapézio superior e suboccipital (lados esquerdo e direito examinados separadamente). Não foram observadas diferenças

significativas entre MTrP PPT ativo e latente (p-valores 0,29-0,50); pontos de gatilho ativos e latentes foram, portanto, combinados

para todas as análises subsequentes. Além disso, nenhuma mudança foi observada nas três réplicas do PPT quando estratificados

por local ou ponto no tempo (p = 0,65-0,99).

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A mudança ao longo do tempo de PPT nos cinco locais foi examinada em uma estrutura multinível usando SAS Proc Mixed para abordar

os pontos de tempo aninhados dentro de cada indivíduo e fazer uso de todos os dados disponíveis. O efeito principal de grupo, efeito

principal de tempo e interação grupo por tempo foram examinados como preditores de cada um dos cinco resultados, usando covariáveis

relevantes discutidas

cAlgômetro da Wagner Instruments, Inc., Greenwich, CT.

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abaixo. Uma interação significativa de grupo por tempo indica diferenças de grupo nas mudanças nas pontuações ao longo do
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tempo e foram interpretadas usando contrastes post hoc.

As covariáveis potenciais examinadas no início do estudo foram: idade, sexo, estado civil, etnia, status de emprego, renda, anos com

TTH, massagem profissional nos últimos seis meses, expectativa de massagem, expectativa dos EUA, atividade física, estresse diário

(inventário diário de estresse), crônica estresse (Escala de Estresse Percebido), diagnóstico de cefaléia, depressão (Inventário de

Depressão de Beck) e ansiedade (Inventário de Ansiedade Traço-Estado). Do grande número de testes que examinam a relação das

covariáveis com o grupo de massagem e as pontuações do PPT, apenas uma pequena porcentagem foi significativa. As covariáveis

não estavam relacionadas à atribuição de grupo, mas estavam relacionadas a algumas pontuações PPT na visita 1 apenas. Portanto,

anos com CTT foi usado como uma covariável para os modelos de trapézio superior esquerdo, suboccipital esquerdo e suboccipital

direito. A idade foi usada como uma covariável para os modelos suboccipitais esquerdo e direito. O gênero foi usado para todos os

modelos de medição do trapézio superior direito e esquerdo e perna. A inclusão de covariáveis não influenciou as conclusões

observadas. Salvo indicação em contrário, os dados são apresentados como média ± desvio padrão.
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RESULTADOS

assuntos

Sessenta e dois indivíduos completaram a coleta de dados; sete indivíduos foram removidos antes da randomização devido à falha na

triagem da dor de cabeça (n = 5) ou tempo / programação (n = 2). A Tabela 1 apresenta as variáveis demográficas do grupo e cefaleia.

Nenhuma diferença de grupo foi detectada para idade, porcentagem feminina, porcentagem branca, nível de atividade, classificação da dor

de cabeça, anos com dor de cabeça ou número de sessões de tratamento atendidas (p-valores> 0,05).
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Um ponto de gatilho miofascial (ativo ou latente) foi identificado em pelo menos 88,7% de todos os indivíduos para cada sítio muscular

avaliado (Tabela 2). Nos músculos suboccipitais, 61,3% (esquerda) a 64,5% (direita) dos indivíduos tinham PMTR ativos. Uma

porcentagem ligeiramente menor de indivíduos tinha MTrPs ativos nos músculos trapézios superiores (50,8% à direita, 54,8% à

esquerda).

Dois eventos adversos foram relatados durante o estudo; apenas um dos quais foi considerado razoavelmente provável

estar relacionado ao estudo. Nesse caso, trinta minutos após a avaliação inicial do PPT e o tratamento simulado com US, o

sujeito do estudo relatou o início de dor de cabeça e dor no pescoço com dificuldade de virar a cabeça. A dor no pescoço foi

aliviada com analgésicos Aleve; dor de cabeça resolvida em 48 horas.

PPT em todo o período de estudo

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Os dados do PPT para todos os músculos e a tíbia são apresentados na Tabela 3. A Figura 2 apresenta uma representação gráfica do

PPT para MTrPs no músculo suboccipital do lado direito; os dados para os outros músculos seguiram essa tendência e são detalhados

na Tabela 3 e abaixo.

Músculo suboccipital - A média do PPT basal para MTrPs no músculo suboccipital direito foi de 15,2 ± 5,3 N / cm 2 e 15,1 ± 5,0 N /

cm 2 para o suboccipital esquerdo. Houve uma interação significativa grupo por tempo para PPT em ambos os suboccipital-direito e

-esquerdo (ambos os valores p <0,0001). Testes de efeitos simples que examinam os efeitos do tempo dentro do grupo mostraram

mudanças

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ao longo do tempo para aqueles no grupo de massagem (ambos os valores de p <0,0001), mas não para aqueles no placebo (p =
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0,28, direita; p = 0,30, esquerda) ou lista de espera (p = 0,42, direita; p = 0,59, esquerda ) grupos. A análise post hoc de PPT no

músculo suboccipital direito dentro do grupo de massagem mostrou um aumento imediato após a primeira massagem com ganhos de

diferença média de pré-pós-1 de

3,7N / cm 2 ( IC de 95% 1,9, 5,4). Ganhos PPT de vários tratamentos de massagem geraram ganhos de curto prazo de 6,3 N

/ cm 2 de pré1 a pré-12 (IC 95% 3,9, 8,8). Finalmente, e um ganho adicional imediato de 3,4N / cm 2 na massagem final foi

detectado. (pré-12-pós-12, IC 95% 1,8,

5.0). Os valores de P para todas as comparações post hoc foram <0,05.

Para o lado esquerdo, um perfil semelhante emergiu com diferenças estatisticamente significativas entre pré-pós-1 (diferença

média de 4,1 N / cm 2, IC 95% 2,9, 5,3), pré1-pré12 (5,2N / cm 2, 95% CI 3,0,

7,5), e pré-12-pós 12 (4,2N / cm 2, IC 95% 1,7, 6,7) (todas as comparações p <0,05).

Músculo trapézio superior - A média do PPT basal em MTrPs no músculo trapézio superior direito foi de 18,7 ± 6,3 N / cm 2 e era de 18,6
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± 6,7 N / cm 2 no trapézio superior esquerdo. Houve uma interação significativa grupo por tempo para ambos os lados (ambos os valores

de p <0,004). Testes de efeitos simples novamente mostraram mudança ao longo do tempo para aqueles no grupo de massagem (p =

0,0002, direita; p = 0,0004, esquerda), mas não para aqueles no grupo de placebo (p = 0,30, direita; p = 0,93, esquerda) ou lista de

espera ( p = 0,68, direito; p = 0,42, esquerdo) grupos. A análise post hoc de MTrP no trapézio superior direito mostrou aumentos médios

significativos no PPT entre pré-pós-1 (1,9 N / cm 2, 95% CI

0,1, 3,9), pré1-pre12 (5,7N / cm 2, IC de 95% 2,3, 9,1) e pré-12-pós-12 (2,2N / cm 2, IC 95% 0,2,

4,1) (todos os valores de p <0,05).

Para o ponto de gatilho do trapézio superior esquerdo, houve diferenças significativas na média de aumentos no PPT (p-valores

<0,05) entre a pré-primeira visita e a pós-1 st visita (2,6N / cm 2 95% CI

0,7, 4,5), bem como pre1-pre12 (4,7N / cm 2 IC de 95% 0,5, 8,9), mas não na massagem final (pré-12-pós-12, 1,9N / cm 2
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IC de 95% −0,8, 4,5, p = 0,17).

Canela- Nenhuma interação significativa grupo por tempo para PPT na porção plana do osso tibial foi detectada (p = 0,41), nem

houve um efeito principal significativo para o grupo (p = 0,19) ou tempo (p = 0,92). Os efeitos para este resultado, portanto, não

foram interpretados posteriormente.

DISCUSSÃO

Em um estudo controlado com placebo e lista de espera, relatamos um aumento no PPT nos MTrPs dos músculos suboccipital e

trapézio superior após massagem TPR em indivíduos com TTH. Nosso estudo encontrou três resultados dignos de nota: 1) Um

aumento imediato (pré-pós-1) no PPT foi registrado na massagem inicial. 2) Em relação à linha de base, o PPT foi elevado quando

medido imediatamente antes da sessão de massagem final (pré 1-pré 12); um ponto de tempo de medição avaliado pelo menos 48

horas após o anterior (11 º) massagem. Essa descoberta destaca a sustentabilidade do ganho anterior em PPT de tratamentos de
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massagem. 3) Um ganho adicional imediato no MTrP PPT foi observado na sessão final (pré-12-pós-12; bilateralmente para músculo

suboccipital e lado direito apenas para trapézio superior). Este terceiro achado identifica que uma mudança adicional na

sensibilidade do MTrP é alcançável mesmo após vários tratamentos de massagem. Nenhuma mudança no PPT no MTrP nos grupos

de controle com placebo ou lista de espera ou na porção plana da tíbia em todos os três grupos foi encontrada.

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Acredita-se que os MTrPs sejam elementos importantes no MPS. 22 PPT reduzido no MTrP é um indicador de aumento da
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sensibilidade e os tratamentos direcionados aos MTrPs têm se mostrado promissores na melhoria dos resultados clínicos,

incluindo melhora da força muscular e amplitude de movimento e redução da dor no ombro. 11,22,23 Apenas alguns estudos

investigaram a mudança no PPT no MTrP após a intervenção de massagem, com uma única intervenção e avaliação

imediatamente anterior, servindo como um projeto comum. 12,13,24 Nossa observação de um efeito imediato confirma, em um

ensaio controlado por placebo, essa pesquisa anterior e encaminha a noção de uma mudança subjacente na fisiologia no MTrP.

Os efeitos mais duradouros representam uma mudança sustentada no MTrP e podem conferir ganho prolongado aos parâmetros

clínicos. Observamos uma elevação no PPT pelo menos 48 horas após a 11 º massagem. Em alguns casos, essa medição foi

realizada até 7 dias após o tratamento anterior. Esses ganhos de curto prazo estão de acordo com Oliveira-Campelo et al (2013),

que encontraram um único tratamento de CI de um PPT elevado de MTrP latente em 24 horas com efeitos estatisticamente

significativos uma semana depois. 22 Embora a avaliação em pontos de tempo intermediários não tenha sido realizada no
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presente estudo, um aumento significativo no LDP foi detectado entre pós1 e pré12 para os músculos do lado direito. Assim, não

apenas foi detectado um ganho imediato no PPT no tratamento inicial, mas as sessões intermediárias aumentaram ainda mais o

PPT acima do valor inicial ganho. Os massoterapeutas também relataram subjetivamente maior dificuldade em localizar o nódulo

MTrP ao longo do período de tratamento do estudo para indivíduos que receberam massagem.

O terceiro achado neste estudo detectou um novo aumento imediato no PPT aos 12 º
sessão. Curiosamente, a magnitude dessa mudança foi comparável à observada durante o 1 st sessão, embora o PPT pré-12

tenha sido elevado acima dos valores relatados no primeiro tratamento. A “extremidade superior” final do PPT não foi identificada

com nenhuma certeza, embora a falha em encontrar uma mudança estatisticamente significativa no trapézio superior esquerdo na
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visita 12 possa indicar que o MTrP está se aproximando da resolução. Uma compreensão desse valor pode ser importante na

determinação das características de um MTrP totalmente resolvido. A incorporação de um local não-MTrP no músculo para

comparação de tecido saudável pode fornecer informações sobre a sensibilidade à dor típica ou máxima.

O mecanismo para geração do MTrP e redução da dor subsequente após o tratamento permanece especulativo. Simons propôs

uma hipótese integrada segundo a qual o uso repetitivo de músculos levando à sobrecarga aumenta o vazamento espontâneo

de acetilcolina, resultando na contração dos sarcômeros musculares locais e na formação do nódulo de contração ou

ponto-gatilho. 19 Posteriormente, os vasos sanguíneos são comprimidos e ocorre hipóxia local. A má troca de nutrientes e

resíduos leva a uma resposta de angústia, à produção de substâncias químicas nocivas que invocam a dor e,

subsequentemente, à modulação autonômica que perpetua o ciclo por meio de feedback positivo. Fatores intervenientes que
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interrompem este ciclo podem provocar a recuperação. A massagem de liberação do ponto de gatilho (ou compressão

isquêmica) fornece uma força externa que pode separar os sarcômeros e reduzir a compressão nos vasos sanguíneos. Várias

hipóteses de recuperação da dor foram propostas 25 e é possível que vários efeitos ocorram simultaneamente no MTrP após a

liberação do ponto de gatilho: primeiro, é um efeito contra-irritante que resulta em uma redução rápida da dor local. O segundo

efeito poderia ser uma hiperemia reativa mais gradual, em que o fluxo sanguíneo nutritivo necessário para o reparo celular e

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a remoção de substâncias químicas que provocam a dor requer vários tratamentos ao longo do tempo para promover a melhora clínica.
Manuscrito do Autor

Tratamentos repetidos podem interromper continuamente o ciclo, prevenindo a regressão e permitindo o reparo e a recuperação a longo

prazo.

Não encontramos nenhuma diferença de grupo no PPT basal entre os MTrPs ativos e latentes nos músculos trapézio superior
ou suboccipital. Apenas alguns estudos compararam as duas designações de MTrP no PPT; ambas as diferenças estatísticas 26
e nenhuma diferença é relatada, 12,27,28

embora existam diferenças bioquímicas. 29 Embora se pense que os MTrPs latentes são precursores dos MTrPs ativos, 6 os

fatores que facilitam a transformação ainda são difíceis de identificar. Atividades posturais prolongadas, como 30 minutos

de digitação prolongada no computador, podem contribuir para a formação ou propagação de um MTrP. 30 Além disso, no

presente estudo, a comparação da mudança no LDP entre os PGM ativos e latentes após a massagem não encontrou

diferença estatística em nenhum dos grupos.

Manuscrito do Autor

Uma limitação potencial do estudo é que o PPT foi avaliado em um local de referência não tratado (tíbia) para controlar as

alterações na sensibilidade à dor que um indivíduo pode sentir em um estudo de várias semanas. A avaliação do PPT em um

local anatomicamente correspondente (muscular) de um sujeito saudável pode fornecer informações sobre a sensibilidade típica

ou máxima à dor nos músculos suboccipital e trapézio superior. A medição do PPT, embora determinada por meio de

instrumentação, permanece em grande parte uma medição subjetiva. Portanto, o preconceito do avaliador ou sujeito pode

influenciar o resultado final. Acreditamos que este seja o primeiro estudo em que massoterapeutas realizaram avaliação PPT. Os

massoterapeutas geralmente estavam cientes da atribuição do grupo de assuntos, o que poderia influenciar as descobertas. O

viés foi minimizado pelo fato de uma terceira parte desinteressada registrar as leituras do algômetro com o massagista cego para

a medição. Embora os PGMs tenham sido tratados diretamente por meio da liberação do ponto de gatilho (compressão

isquêmica), o tratamento com massagem também incorporou técnicas adicionais que poderiam contribuir para a melhora do PPT. 31

Separar os componentes de uma massagem para identificar aqueles mais eficazes para melhorar o PPT em MTrPs latentes foi

feito recentemente com intervenções independentes, incluindo técnicas de energia muscular (METs), alongamento passivo e
Manuscrito do Autor

compressão isquêmica (CI). 22 Nesse estudo, os autores observaram ganhos no PPT após MET, alongamento ou IC

imediatamente após a intervenção, mas apenas o grupo IC manteve uma elevação significativa em 24 horas e 1 semana.

Em um ensaio randomizado controlado com placebo, observamos melhora imediata e contínua no PPT nos MTrPs em indivíduos com

dor miofascial expressa como cefaléia do tipo tensional. Ganhos no PPT de magnitude semelhante à primeira sessão também foram

observados após os 12 º tratamento com massagem, embora uma linha de base significativamente mais elevada tenha sido

estabelecida. O presente estudo ressalta a capacidade de resposta do MTrP ao tratamento, mas também mostra que atingir a

resolução total da dor no ponto-gatilho pode exigir várias sessões de tratamento.

Manuscrito do Autor

Material suplementar

Consulte a versão da Web no PubMed Central para material complementar.

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Agradecimentos
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Os autores agradecem aos massagistas Heather Gunnerson, Darci Gau, Lynne Jordan, Michelle Stevens-Hogue, Jennifer Leete, Ann Mathews,
Jonathan Hebert, Crystal Escartega, bem como Sharon Jordan, Lea Stenerson e a equipe de enfermagem e apoio da Clínica e Centro de Pesquisa
Translacional do Hospital da Universidade de Colorado por sua assistência neste estudo.

Abreviações

MPS síndrome da dor miofascial

MTrP ponto de gatilho miofascial

PPT limiar de pressão-dor

TTH dor de cabeça do tipo tensional

Manuscrito do Autor

SCM esternocleidomastóideo

TPR liberação do ponto de gatilho

NOS ultrassom

CONHECEU técnicas de energia muscular

IC compressão isquêmica

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Figura 1.
Técnica de liberação do ponto de gatilho e avaliação do limiar de dor à pressão (LDP) no músculo
suboccipital (A e C) e no músculo trapézio superior (B e D).
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Figura 2.
Descrição representativa do limiar de pressão-dor (PPT) ao longo do período de estudo. Os dados são apresentados para os

músculos suboccipitais do lado direito. Pré e Pós-designação indica a avaliação realizada em relação à primeira ou décima segunda

sessão de intervenção, ou pareado para o grupo da lista de espera. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão.
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tabela 1

Informações demográficas e de dor de cabeça do sujeito por grupo de tratamento

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Massagem Placebo Lista de espera

Variável Demográfica Média ± SD ou% Média ± SD ou% Média ± SD ou% valor p

n 20 21 21

Era 31,2 ± 11,3 34,3 ± 10,7 33,0 ± 9,0 0,50

% Fêmea 95% 90,5% 80,9% 0,67

%Branco 90% 81,0% 85,7% 0,91

Nível de atividade*
2,0 ± 0,7 1,8 ± 0,6 2,0 ± 0,7 0,43

Dor de cabeça

TTH crônico 65,0% 52,4% 47,6%

0,36
TTH episódico 35,0% 47,6% 52,4%

Anos com TTH 8,2 ± 6,4 10,4 ± 8,2 8,8 ± 7,4 0,84

Sessões de tratamento atendidas 11,6 ± 1,0 11,5 ± 0,84 - 0,72

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*
Nível de atividade determinado por autorrelato, onde sedentário / inativo = 0, leve = 1, moderado = 2, pesado = 3 (HOWLEY, ET Tipo de atividade:
resistência, aeróbia e lazer versus atividade física ocupacional. Med. Sci. Sports Exerc, 33 (6, Suppl), 2001, S364 – S369).
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mesa 2

Porcentagem de indivíduos com MTrPs ativos ou latentes na linha de base

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Porcentagem com um ativo ou latente

Músculo Locais avaliados na linha de base Identificado como ativo Identificado como Latente
MTrP

Suboccipital-Direito ( Tudo) 62 64,5% 25,8% 90,3%

Massagem 20 70,0% 25,0% 95,0%

Placebo 21 57,1% 33,3% 90,5%

Lista de espera 21 66,7% 19,0% 85,7%

Suboccipital-Esquerda ( Tudo) 62 61,3% 27,4% 88,7%

Massagem 20 70,0% 25,0% 90,0%

Placebo 21 47,6% 42,9% 95,5%

Lista de espera 21 66,7% 14,3% 80,9%

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UT-Right ( Tudo) 61 50,8% 41,0% 91,8%

Massagem 19 42,1% 47,4% 89,5%

Placebo 21 61,9% 28,6% 90,5%

Lista de espera 21 47,6% 47,6% 95,2%

UT-Left ( Tudo) 62 54,8% 33,9% 88,7%

Massagem 20 65,0% 25,0% 90,0%

Placebo 21 47,6% 42,9% 90,9%

Lista de espera 21 52,4% 33,3% 85,7%

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Tabela 3

Limiar de pressão-dor para o trapézio superior, sub occipital e perna (tíbia) ao longo do período de estudo

Local Pré 1 st Visita Postagem 1 st Visita 12 anos º Visita Postagem 12 º Visita Grupo X Tempo de interação
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Sub-Occipital-Direito

Massagem 15,0 ± 4,3 18,7 ± 6,0 21,4 ± 6,8 24,7 ± 7,7

Placebo 15,7 ± 6,2 16,0 ± 6,1 16,8 ± 7,1 15,7 ± 6,2 p <0,0001

Lista de espera 14,9 ± 5,6 15,9 ± 6,2 14,9 ± 5,5 14,8 ± 6,3

Sub-Occipital-Esquerda

Massagem 15,1 ± 5,2 19,2 ± 6,6 20,4 ± 5,4 24,7 ± 8,4

Placebo 15,4 ± 5,1 15,8 ± 6,3 17,0 ± 6,2 16,2 ± 5,6 p <0,0001

Lista de espera 14,8 ± 5,3 15,5 ± 6,1 14,1 ± 4,8 14,0 ± 5,1

UT-Right

Massagem 17,8 ± 5,2 19,8 ± 7,5 23,7 ± 9,2 25,9 ± 10,2

Placebo 19,0 ± 6,6 18,0 ± 6,2 18,5 ± 7,1 19,2 ± 6,9 p = 0,004

Lista de espera 19,4 ± 7,4 18,5 ± 7,8 18,8 ± 7,7 18,2 ± 8,0

UT-Left

Massagem 18,3 ± 8,0 20,9 ± 8,3 23,5 ± 9,2 25,4 ± 10,5

Placebo 17,9 ± 5,2 17,7 ± 6,0 17,8 ± 5,6 18,0 ± 7,2 p = 0,004

Lista de espera 19,6 ± 6,9 18,8 ± 7,8 18,6 ± 6,8 17,3 ± 6,4

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Canela

Massagem 33,2 ± 10,5 32,9 ± 11,3 35,5 ± 8,9 36,1 ± 10,3

Placebo 31,3 ± 10,0 30,6 ± 11,0 30,3 ± 9,5 30,0 ± 9,8 p = 0,41

Lista de espera 31,1 ± 11,3 31,7 ± 12,3 31,1 ± 8,6 32,8 ± 9,1

Os dados são apresentados como média ± DP em newtons / cm2.

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