ANAMNESE ADULTO

IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ______________________________________ Idade: ______

Local e Data de nascimento: _________________________________
Sexo:_________________ Telefone: __________________________
Cidade: _________________

DADOS FAMILIARES:

Nome do pai: _____________________________________________

Data de nascimento:____________SUS: _______________________

Nome da mãe: ____________________________________________

Data de nascimento:____________SUS: _______________________

MOTIVO DA CONSULTA:

Queixa principal?
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 DESENVOLVIMENTO

 Sono

Dorme bem? _____________________________________________

Como é o seu sono (agitado, tranquilo)? ________________________

Fala dormindo? ___________________________________________

É sonâmbulo? ____________________________________________

Range os dentes? __________________________________________

Tem pesadelos? ___________________________________________

 Alimentação

Como é sua alimentação?

Teve aumento exagerado ou perda de peso nos últimos meses?

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 Habilidades psicomotoras

É lento para realizar alguma tarefa? ___________________________

Tem problemas de equilíbrio? ________________________________

Rói unhas? ______________ Chupa dedo? ____________________

Precisa de ajuda para fazer alguma coisa? ______________________

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 Saúde
Sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?
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Possui reações alérgicas? _________________________________

Tem problemas respiratórios? _____________________________

Tem problemas de visão? Audição? _________________________

Dores de cabeça? _______________________________________

Tonturas? _____________________________________________

Já desmaiou alguma vez? _______ Quando? __________________

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Teve ou tem convulsões? _________________________________

Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios,

convulsões, ataques? _____________________________________
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Problemas intestinais? ___________________________________

Faz algum tratamento de saúde específico? Qual? _____________

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Escuta sons estranho? _____________________________________

 Linguagem

Descreva a comunicação atual: _______________________________

Gagueja? ________________________________________________

 Memória

Tem oscilação de memória? _________________________________

 Tem dificuldades de pensar rapidamente? ______________________

Tem problemas para encontrar caminhos em lugares familiares?

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Tem dificuldades de reconhecer objetos e pessoas?

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Tem dificuldades de reconhecer partes do próprio corpo?

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Tem dificuldades de orientação do tempo (dias, meses, ano)?

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 Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é sob o ponto de vista emocional?

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Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra?

( ) Agressividade
( ) Tristeza
( ) Estresse
( ) Dependência
( ) Irritabilidade
( ) Inquietude
( ) Medo
( ) Retração
( ) Distração
( ) Frustação
( ) Ansiedade

 Eventos marcantes

Histórico de perdas envolvendo algum ente querido ou desconhecido?

Se sim, como a criança reagiu?
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Eu, ___________________________________________________
declaro que as informações anexadas são verdadeiras.

Data do preenchimento: ___/___/______.