ANAMNESE

Esse questionário me permitirá conhecer um pouco mais sobre você antes do nosso
primeiro encontro. Responda com atenção! Se não souber responder alguma pergunta,
conversaremos sobre ela pessoalmente!

Nome:________________________________________________ Sexo: ( )F ( )M Data nasc:___/___/___

E-mail:_____________________________________________ Telefone: ___________________ Idade:_____

 EXPECTATIVAS:

1. Qual o seu objetivo nesse programa?

_________________________________________________________________________________________
2. Já esteve com outra nutricionista antes? Conte-me como foi!

_________________________________________________________________________________________
3. O que você espera desse programa?
_________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________

 HISTÓRICO DE SAÚDE:

SIM NÃO SE SIM, QUAL?

Tem alguma intolerância ou alergia alimentar?
Tem algum problema de saúde?
Já fez alguma cirurgia?
3. Seus avós, pais, tios ou irmãos apresentam
alguma doença crônica (obesidade, diabetes,
câncer, doença auto-imune, doença cardíaca,
outras )
Qual seu tipo sanguíneo?
Característica das fezes: forma, consistência, frequência marque ou responda!
( ) banana ( ) bolinhas ( ) fragmentos ( ) pastosas ( ) evacuação diária ( ) evacuação semanal
Função Intestinal:
( )Diarréia ( )Normal ( )Constipação ( )Flatulências

Medicamentos ou suplementos: ( ) Sim ( ) Não

Medicamento Dosagem Posologia Interações/ Observ.

 HÁBITOS DE VIDA

SIM NÃO OBSERVAÇÕES

Pratica atividade física?
Fuma?
Ingere bebida alcoólica?
Dorme bem? Quantas horas?

 HÁBITOS ALIMENTARES

Em qual horário sente mais fome?

Mastiga bem os alimentos ou come rápido?
Ingere líquido junto às refeições?
Qual o seu consumo diário de água?
Preferência alimentares?

Aversões alimentares?

Qual a sua frequência em restaurantes, bares e

lanchonetes?

 COMO É A SUA ALIMENTAÇÃO NO DIA A DIA?

HORÁRIO ALIMENTOS QUANTIDADE

DESJEJUM

LANCHE

ALMOÇO

LANCHE
DA TARDE

JANTAR
 CEIA

QUESTIONÁRIO DE SINAIS E SINTOMAS

Assinale com um X quais os sinais e sintomas estão presentes no seu dia a dia. Responder pensando nos
últimos 6 meses. Esse levantamento me permitirá identificar quais as vitaminas e minerais deveremos priorizar
em seu Plano Alimentar.
GERAIS
 Suores noturnos  Tontura, vertigem  Diabetes
 Pressão alta  Pressão baixa  Anemia
 Infecções  Inflamações crônicas  Apatia, letargia
 Sudorese excessiva

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

 Dor de cabeça  Enxaqueca  Sonolência diurna
 Dificuldade para  Sono agitado, pesadelo  Labirintite
adormecer
 Insônia  Acorda cansado  Diminuição da memória
 Pouca concentração

PELE
 Oleosidade  Acne  Dificuldade de cicatrização
 Micoses  Rosáceas  Dermatite
 Celulite  Microvasos / Varizes  Transpiração excessiva
 Transpiração com odor

NEUROMUSCULAR
 Fadiga crônica  Cãibra noturna  Dor nas pernas
 Formigamentos  Contrações contínuas 

 Compulsividade
 nervosismo
 Humor deprimido
HUMOR
 Ansiedade / Apreensão
 Agitação / Hiperatividade
 Diminuição do interesse e
prazer
 Irritabilidade
 Grande variação de humor
 Depressão

 CABELOS  Secos e quebradiços  Caspas

OLHOS
 Queimação, irritação,  Secos  Visão turva
coceira
 Fotofobia  Sensação de areia nos  Lacrimejamento, vermelhidão
olhos
 Dificuldade de visão  Glaucoma  Catarata
noturna
 Conjuntivite

GENGIVAS
 Sangramento  Inflamadas e doloridas  Retração

 NARIZ  Diminuição do olfato  Sangramento

 DENTES  Frágeis

GINECOLÓGICO
 Sangramento fora da  Menstruação irregular  Fungos
menstruação
 Ovário policístico  Nódulo/tumor mama, útero e  Sintomas da menopausa
ovário
 TPM

 RINS  Urina com coloração escura ou com sangue

ARTICULAÇÕES E OSTEOPATOLOGIAS
 Dores articulares  Artrite  Artrose
 Osteopenia  Osteoporose  Inchaço tornozelos e pulsos
BOCA/GARGANTA
 Halitose  Aftas  Diminuição do paladar
 Bruxismo
LÍNGUA
 Vermelha, lisa e dolorida  Rachaduras  Língua branca
LÁBIOS
 Secos, quebradiços,  Grossos, vermelhos e  Herpes
rachados doloridos
UNHAS
 Grossas, espessas, pequenas com estrias  Frágeis, quebradiças, decamativa
 Manchas brancas  Amarelada  Micoses
 OUVIDOS  Zumbido ininterrupto  Dificuldade de audição

CARDIO-PULMONAR
 Taquicardia  Dificuldade de respirar  Respiração curta
 Dor no peito  Retenção de líquidos  Dispnéia
 Palpitação
TRATO GASTRO INTESTINAL
 Falta de apetite  Náuseas  Vômitos
 Dificuldade de deglutição  Refluxo gastroesofágico  Azia
 Esofagite  Gastrite  Indigestão
 Flatulência imediata após  Sensação de empachamento  Gases com dor abdominal
as refeições após comer
 Evacuar com dificuldade  Constipação  Diarréia
 Sensação de evacuação  Intestino preso
incompleta