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REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE Nº:____________

FICHA DE INVESTIGAÇÃO/NOTIFICAÇÃO DE CASO DE COVID-2019


MINISTÉRIO DA SAÚDE
DIRECÇÃO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
Data da Notificação: / /
Amostra Para Instituto Nacional de Saúde - INS

CASO SUSPEITO DE CORONAVIRUS: A. Um paciente com doença respiratória aguda (febre e pelo menos um sinal/sintoma de doença respiratória, por exemplo, tosse,
falta de ar), E um histórico de viagens ou residências em local com evidência de transmissão local na comunidade da doença do COVID-19 durante os 14 dias anteriores
ao início dos sintomas OU B. Um paciente com qualquer doença respiratória aguda E esteve em contacto com caso confirmado ou provável com COVID-19 (ver definição
de contacto) nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas OU C. Um paciente com infecção respiratória aguda grave (febre e pelo menos um sinal / sintoma de
doença respiratória (por exemplo, tosse, falta de ar) E necessitando de hospitalização E sem outra etiologia que explique completamente a apresentação clínica.

PARTE 1: INFORMAÇÃO SOBRE O CASO PROVÍNCIA DE NOTIFICAÇÃO ( MAPUTO )


Sexo: Masculino Feminino Idade: _____ anos, Idade se for <1 ano I I I meses ou se for <1 mês I I I dias
NOME DO CASO (preenchido pelo clínico) EPINUMBER - PROVÍNCIA/DISTRITO/NÚMERO DE CASO/ANO – (preenchido pelo RVE)
______________________________________________ /
Moçambicana
Profissão: _____________________________________ Nacionalidade: ____________________________________________
Caso tenha viajado:
Proveniência: --- Data de entrada no país: --- Ponto de entrada ---
Dados individuais

Meio de transporte: Nº Telefone: Telefone alternativo:


Pessoa de referência: Telefone da pessoa de referência:
Relação com pessoa referência: Email:
Detectado no ponto de entrada: Sim Não
Classificação: Caso Suspeito Caso Confirmado Caso Provável Contacto com Caso Positivo
Vindo de área de alta transmissibilidade Indicar a área Outro
INFORMAÇÃO DA RESIDÊNCIA DO CASO
Província de residência: Distrito de residência: Detalhes do local de residência:
Em isolamento: Sim Não Província de isolamento Distrito de isolamento:
Local de isolamento: Casa Hotel Hospital Outro Indique _____________________________________

PARTE 2: INFORMAÇÃO CLÍNICA DO CASO/CONTACTO [coloque ( X)]


Sintomas: Não Sim Data início de sintomas: ___________________ Duração dos sintomas: ______ (em dias)
Vacina BCG: (verificar cicatriz no braço) Sim Não Não mostrou a cicatriz
Estado clínico: (listar todos os presentes) Febre referida
Dados Clínicos

Febre Dor muscular Dor de garganta Dor de cabeça


Náuseas Vómitos Diarreia Coriza
Fraqueza geral Falta de ar Tosse Dores nas articulações
Perda de olfacto Perda de paladar Outros sintomas: _______________________________________________
Portador de doenças crónicas? Sim Não Não sabe . Se sim, quais?: _______________________________________
Contacto com um doente de COVID/caso suspeito nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas? Sim Não Não sabe
Se sim; nome do caso: ; local de contacto:
Viagem nos últimos 14 dias antes de início dos sintomas? Sim Não , Se sim qual o país ou província:
Desfecho do caso: Recuperado Óbito Desconhecido Data do desfecho: I I I/I I I/20I I I
PARTE 3: DETALHES LABORATORIAIS
Motivo de testagem: Viajante com sintomas Contacto IRA Vigilância das IRAs Testagem de TS com IVRS
Dados da Testagem

o o
1 Controle de Cura 2 Controle de Cura Controle de positividade pós cura Profissional de saúde
Outro:
Prioridade para a testagem: Baixa Média Alta Tipo de amostra (assinale todas as opções válidas):
Zaragatoa nasofaríngea Zaragatoa orofaríngea Escarro Lavado bronco-alveolar
Aspirado endo-traqueal Outro . Data da colheita / / Hora: :
Resultado laboratorial: SARS-COV_2 (1-positivo, 2-negativo, 3 indeterminado, 4 Não testado)
Influenza (H1N1 ou outro) (1-positivo, 2-negativo, 3 indeterminado, 4 Não testado)
RSV (1-positivo, 2-negativo, 3 indeterminado, 4 Não testado)
Nome da Unidade Sanitária: ICOR Sector: Cama Nr
Nome do clínico: Contacto do clinico: 84 327 4800
Data da requisição: Hora: Comunicado ao MISAU ao / /